Registro IMER. Guida alla compilazione della scheda

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1 Registro IMER Guida alla compilazione della scheda

2 Guida alla compilazione della scheda di rilevamento INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL PROBANDO 7 Anno di nascita e numero di registrazione Es: Le prime due caselle sono l anno 1-7 di nascita del bambino. Le altre cinque numero di registrazione del registro IMER Non compilare 8 1 Numero scheda Codice progressivo per pagine della scheda 2 Centro di nascita Es : Ferrara Specificare in chiaro la denominazione del centro 3 N.progressivo del Es : 01 Ferrara Numero di registrazione nel centro registro del centro 1 Caso 1 caso in esame Si indica come ricovero il 2 controllo malformato nato in un altro 3 ricovero ospedale, casa di cura ecc. 1 Nato 1 nato vivo 2 nato morto 3 aborto spontaneo 4 aborto indotto 1 Parto 1 singolo 2 gemello 3 trigemino 1 Dimissione 1 trasferito 2 dimesso 3 deceduto 1 Sesso 1 maschio 2 femmina 4 Giorno e mese di nascita o IVG 6 Data di rilevazione 3 indifferenziato GGMM 999 ggmmaa Nel caso di gemelli malfomati viene compilata una scheda per bambino Indicare il luogo di trasferimento Giorno e mese della nascita o IVG Va indicata la data nella quale è stata posta la diagnosi o il sospetto di malformazione anche prenatale 6 Sindrome Sindrome ICD9 e ICD10 Va indicata la sindrome chiaramente riconosciuta a livello clinico e confermata da eventuali esami di laboratorio 6 Malformazioni presenti 1 Sospetto diagnostico (prima indagine) Malformazioni ICD9 e ICD10 1 eco (età gest.<=13 sett) 2 eco (età gest sett) 3 eco (età gest. >=22 sett) 4 eco (età gest.sconosciuta) 5 tritest 6 amniocentesi/villocentesi 7 altri test positivi 8 non rilevato 9 non so 0 nessun test condotto Vanno segnalate tutte le malformazioni rilevate (es: S. di Down con cardiopatia (DIV). Nelle sindromi non vanno specificate le anomalie minori peculiari della condizione (es: plica palmare unica)

3 INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL PADRE 6 Data nascita GGMMAA Lavoro 2 no Ramo di Attività economica Posizione nella professione Effettiva mansione svolta 1 agricoltura/caccia/pesca 2 industria 3 commercio 4 trasporto 5 banche, assicurazione 6 servizi 7 pubblica amministrazione 1 imprenditore/libero professionista 2 dirigente/impiegato 3 lavoratore in proprio 4 lavoratore dipendente 8 non lavora Codice ILO ISCO-88 1 Tossici n rilevata 1 presenza accertata 2 presenza probabile o possibile 3 assenza verosimile 4 assenza accertata 1 Cambiamento Attività 8 da lavoratore a disoccupato 1 Scolarità n rilevata 1 nessun titolo 2 elementari 3 medie inferiori 4 medie superiori 5 laurea/diploma univ. 1 Consanguineità 0 nessuna 1 cugini 1 grado 2 cugini 2 grado 8 altra parentela 1 Gruppo sanguigno n rilevato 1 A 2 B 3 AB 4 O Indicare l occupazione principale al momento del concepimento, con il maggior dettaglio possibile Indicare se viene a contatto con sostanze tossiche per motivi di lavoro Indicare i cambiamenti di attività negli ultimi 10 anni Per gli stranieri indicare fino a quale età hanno frequentato la scuola

4 1 Rh 0 Non rilevato 1 Rh - 2 Rh Alcool n rilevato 29 1 astemio 2 bevitore a pasto 3 bevitore fuori pasto 4 bevitore a pasto e fuori 5 con consumo>1lt. / die 2 Fumo numero sigarette Indicare il numero sigarette al giorno 1 Farmaci Indicare farmaci assunti 32 1 Droghe Indicare droghe assunte 33 1 Radiazioni 1 diagnostico 2 terapeutico 4 professionale 1 Virosi 1 Altra patologia Indicare l esposizione a radiazioni compresi i radioisotopi per motivi professionali o altro nei 12 mesi prima del concepimento. Specificare la sede di irradiazione Nei 12 mesi prima del concepimento Confrontare con malattie familiari

5 INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA MADRE 6 Data nascita GGMMAA Indispensabile conoscere data completa Luogo di nascita Cittadinanza Codice ISTAT 4 Luogo di residenza al concepimento 999 Codice ISTAT Anni di residenza 1 dalla nascita 2 oltre 10 anni 3 da 5 a 10 anni 4 meno di 5 anni 5 meno di 1 anno 1 Stato civile 1 coniugata 2 nubile 3 separ/divorziata 4 vedova 5 convivente Lavoro Ramo di Attività economica Posizione nella professione 2 no vedi : Ramo di Attività economica padre vedi : Posizione nella professione padre Per periodo di residenza inferiore ad 1 anno, indicare il luogo di origine Effettiva codifica ILO 88 mansione svolta 1 Tossici ved. Tossici padre 58 1 Cambiamento ved. Cambiamento attività 59 attività padre 1 Scolarità ved. Scolarità padre 60 1 Lavoro in Specificare il trimestre 61 1 Congedo di 8 non si applica 62

6 ANAMNESI MATERNA REMOTA 1 Gruppo sanguigno n rilevato 1 A 2 B 3 AB 4 O 1 Rh n rilevato 1 Rh - 2 Rh + 1 Alcool prima della 2 Fumo prima della n rilevato 1 astemio 2 bevitrice a pasto 3 bevitrice fuori pasto 4 bevitrice a pasto e fuori 5 con consumo > 1lt./die numero sigarette al giorno Alcool in 2 Fumo in n rilevato 69 1 astemio 2 bevitrice a pasto 3 bevitrice fuori pasto 4 bevitrice a pasto e fuori 5 con consumo > 1lt./die numero sigarette al giorno Farmaci abituali 1 Droghe in 1 Radiazioni in 1 Accertamenti Sierologici 0 No 1 Diagnostico 2 Terapeutico 4 Professionale 1 Vaccinazioni 1 Patologie infettive e virosi 1 Altra patologia Indicare se assume abitualmente farmaci, specificando il motivo. Segnalare farmaci in Indicare l esposizione a 74 radiazioni compresi i radioisotopi per motivi professionali o altro, specificando la sede di irradiazione Indicare eventuali accertamenti 75 sierologici eseguiti prima della, specificando la data e titolo Indicare se sono state eseguite 76 vaccinazioni prima della ed il tipo Indicare se ha sofferto negli 77 ultimi 12 mesi di una patologia infettiva, specificando soprattutto le virosi Specificare la patologia 78

7 ANAMNESI RIPRODUTTIVA MATERNA 2 Menarca es : 12 anni Indicare l età in anni Cicli Mestruali 1 regolari 2 irregolari 1 Ovulazione indotta 1 nel ciclo del concep. 2 nel ciclo prima del concep 3 più cicli prima del concep. 1 Isterosalpingo-grafia 1 Gravidanza Assistita 1 GIFT 2 FIVET 3 ICSI 4 ALTRO Riportare il farmaco nella pagina dei farmaci in Specificare nella scheda in quale ciclo prima della 1 Mese 1 controllo Es: 2 mese Indicare il mese nel quale è avvenuto il 1 controllo della 4 Precedenti gravidanze n nato 1 nato vivo 2 nato morto 1 a termine sano 2 a termine malformato 4 pretermine sano 5 pretermine malformato Indicare l ordine temporale delle gravidanze (nati ed aborti) aborto spontaneo 2 IVG 1 singolo 2 gemello 1 Genitura n gravidanze Il numero totale di tutte le gravidanze e non il numero di nati. La del probando deve essere inclusa. Gravidanze multiple vanno considerate 1 1 Totale precedenti 32 gravidanze a termine 1 Totale precedenti 33 gravidanze pretermine 1 Totale precedenti nati 34 morti 1 Totale precedenti 35 gravidanze extra uterine 1 Totale precedenti 36 aborti spontanei 1 Totale precedenti IVG Totale precedenti malformati 1 N totale di parti gemellari 38 39

8 FARMACI IN GRAVIDANZA 7 Farmaci in Acido Folico 1 preconcezionale 2 durante il periodo di 8 mai assunto Indicare i farmaci assunti nel corso della (prescritti sia dal medico che assunti spontaneamente). L esposizione ad anestetici o la assunzione di pillola anticoncezionale in devono essere indicati Specificare il periodo di assunzione (in trimestri)

9 GRAVIDANZA DEL PROBANDO 3 Altezza madre 99 Indicare l altezza in cm Peso madre 99 indicare il peso in kg prima della Ultima GGMMAA mestruazione Attendibilità 1 certa 20 2 incerta 1 Iperemesi 21 1 lieve 2 modica 3 grave 1 Emorragie 1 primo trimestre 2 secondo trimestre 3 terzo trimestre Somma algebrica per più di un trimestre 22 1 Terapia antiabortiva 1 Emoglobina 1 sino a 9 2 da 10 a 12 3 >12 1 Complicanze in 2 Malattie in 1 Esantemi nei familiari conviventi 1 Diagnosi prenatale della/e malformazione/i 1 edemi 2 proteinuria 4 ipertensione 7 eclampsia 1 epatite A epatite B rosolia varicella parotite toxoplasmosi citomegalovirus 4 lue TBC 2 inf. vie respiratorie inf. vie urinarie inf. vulvo vaginali esantemi altre 1 esantemi 2 vaccinazioni 4 gammaglobuline 2 no I farmaci assunti vanno segnalati in : farmaci in Indicare il valore di maggior rilievo clinico Specificare il trimestre di insorgenza della/e malattia/e

10 1 Amniocentesi 1 eseguita : risultato patologico 2 eseguita : risultato non noto 3 non eseguita 4 eseguita : risultato normale 5 eseguito test incompleto 8 fallita 1 Villocentesi 1 eseguita : risultato patologico 2 eseguita : risultato non noto 3 non eseguita 4 eseguita : risultato normale 5 eseguito test incompleto 8 fallita Altra metodica di diagnosi prenatale 1 eseguita : risultato patologico 2 eseguita : risultato non noto 3 non eseguita 4 eseguita : risultato normale 5 eseguito test incompleto 8 fallita Specificare metodica eseguita 32 2 Aumento peso 1 Esposizione a radiazioni 1 Esposizione a radiazioni (zona) 1 Diagnosi prenatale ecografica 1 Numero di ecografie durante la 1 primo trimestre 2 secondo trimestre 3 terzo trimestre 1 torace 2 pelvi 4 arti 5 altro 1 eseguita : risultato patologico 2 eseguita : risultato non noto 3 non eseguita 4 eseguita : risultato normale 5 eseguito test incompleto 8 fallita Indicare l aumento in kg durante il corso della

11 ANAMNESI FAMILIARE 6 Patologie in famiglia 1 genitore 2 zii 4 nonni 8 cugini La parentela si riferisce al probando. Nelle prime due caselle va indicata la patologia, nelle 3 e 4 il ramo paterno, nelle 5 e 6 quello materno Gemellarità in famiglia 1 Malattie ereditarie 1 Malformazioni in famiglia: madre stessa patologia 2 sì diversa 3 sì uguale+ diversa Malformazioni in famiglia: padre stessa patologia 2 sì diversa 3 sì uguale+ diversa

12 PARTO 1 Luogo del parto 1 ospedale 2 casa di cura 3 domicilio 4 altro 2 Settimane di Numero settimane compiute gestazione 9 1 Tipo di parto n rilevato 1 spontaneo 2 indotto 3 vaginale 4 cesareo 1 Presentazione parto 1 Liquido amniotico 1 cefalica 2 podalica 3 altro 1 normale 2 polidramnios 3 oligoidramnios 4 non valutato 5 altro 1 Placenta 1 normale 2 con infarti 4 con morfologia alterata 5 altro NEONATO 1 Gruppo sanguigno neonato n rilevato 1 A 2 B 3 AB 4 O 1 RH neonato n rilevato 1 Rh - 2 Rh + 4 Peso neonato in grammi Alla nascita Segnalare se l epoca è diversa 3 Lunghezza in cm neonato 3 Circonferenza In cm cranica neonato 3 Circonferenza In cm toracica neonato 2 Età morte 0 nato morto 1 morto poco dopo Specificare numero di giorni dopo la nascita Autopsia Descrivere l esito della diagnosi autoptica 29

13 Colonne Nome Codifica IMER Istruzioni Case 1 Cromosomi probando 0 Non eseguito 1 eseguito: risultato normale 2 eseguito: risultato patologico lle Indicare la tecnica eseguita 30 1 Cromosomi 31 padre Vedi probando 1 Cromosomi 32 madre Vedi probando 1 Cromosomi 33 fratelli Vedi probando 1 Test genetici Specificare test effettuato 33