La chemioterapia neoadiuvante

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1 La chemioterapia neoadiuvante PDTA della Regione Veneto per le pazienti affette da carcinoma ovarico Padova 24 Ottobre 2016 Rocco De Vivo Oncologia Medica ULSS 6 Ospedale San Bortolo - Vicenza

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3 Complete resection (no macroscopic disease) Minimal residual (macroscopic disease up to 1cm) Gross residual (macroscopic disease larger than 1 cm)

4 6885 stage III or IV pts with ovarian carcinoma

5 Data from an individual patient meta analysis of three randomised phase III trials with 3,126 patients from AGO OVAR and GINECO 5 year survival rate

6 Data from an individual patient meta analysis of three randomised phase III trials with 3,126 patients from AGO OVAR and GINECO No macroscopic residual tumour Any residual tumour HR (95% CI) Initial FIGO stage Patients (n) Median survival (months) FIGO IIB IIIB (0.30, 0.47) months FIGO IIIC , (0.31, 0.42) months FIGO IV (0.34, 0.70) months Quale trattamento medico può ottenere tanto?

7 VS

8 Neoadjuvant chemotherapy (NACT) vs primary cytoreductive surgery (PCS) PCS Many (retrospective) data Easier cytoreduction with less morbidity RD as established prognostic factor RD: residual disease RD as subjective surgeon s assessment Is inherent tumor biology to determine the resectability, not surgical aggressiveness Debulking of platinumrefractory clones NACT

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10 Ovarian, tuba or peritonal cancer FIGO stage IIIC IV (n = 718) Randomisation Primary Debulking Surgery 3 x Platinum based CT (Interval debulking ) (Primary debulking not optimal and no PD) >3 x Platinum based CT Neoadjuvant chemotherapy 3 x Platinum based CT Interval debulking if no PD >3 x Platinum based CT Primary Endpoint: Overall survival

11 Randomised EORTC GCG/NCIC CTG trial on NACT+ IDS versus PDS Protocol Compliance (PP1) PDS (n = 329) NACT > IDS (n = 339) Primary debulking 100 % 0% Interval debulking 19% 90% Second look surgery 5% 4% At least 6 courses CT 83% 86%

12 Overall survival PDS: 29 months IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14)

13 ? 41.6 % 80.6 % range

14 Selection criteria for NACT and IDS remain controversial in clinical practice:

15 24.1 vs 22.6 mts 552 UK and New Zealand stage III or IV ovarian cancer pts randomised.

16 ? 41.1 % 73 %

17 Carcinoma ovarico: conclusioni chemioterapia neo adiuvante vs chirurgia primaria La chemioterapia neo adiuvante è solo una opzione in pazienti giudicate non operabili (PS, comorbidità..) o tecnicamente non resecabili La chirurgia citoriduttiva primaria resta lo standard Necessaria una chirurgia citoriduttiva di alta qualità la chemioterapia neoadiuvante non è un rimedio per l assenza di una chirurgia di qualita Ma se proprio siete costretti ad un trattamento neoadiuvante

18 Quanti cicli?

19 Bevacizumab si o no? Dal punto di vista regolatorio Le autorità regolatorie europee hanno approvato l'uso di Avastin in combinazione con carboplatino e paclitaxel per il trattamento in prima linea del carcinoma ovarico epiteliale, carcinoma peritoneale primario o carcinoma alle tube di Falloppio (stadio FIGO IIIb, IIIC e IV) Nella scheda tecnica non viene specificata alcuna limitazione riguardo a NACT o IDS

20 Cosa ci dice lo studio registrativo?

21 Median PFS (months) Stratified analysis HR (95% CI) p value one-sided (log rank) I CP + Pla Pla (n=625) II CP + Bev Pla (n=625) III CP + Bev Bev (n=623) ( ) ( ) 0.16 <0.001 Graphical elaboration from text data L attività del bevacizumab è legata alla fase di mantenimento.

22 Ongoing ANTHALYA multicentre phase II trial (France) Previously untreated initially non-optimally resectable FIGO stage IIIC/IV primary ovarian, fallopian tube or primary peritoneal cancer n=99 R Carboplatin AUC5 Paclitaxel 175mg/m 2 Carboplatin AUC5 Paclitaxel 175mg/m 2 S U R G E R Y Up to cycle 26 max Bevacizumab 15mg/kg Primary endpoint: rate of complete resection* after interval debulking Secondary endpoints: safety, ORR (before surgery and at treatment completion), PFS AUC = area under the curve; FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics; PFS = progression-free survival; ORR = overall response rate *Defined as the removal of all macroscopic residual tumour at interval debulking (completeness of cytoreduction score = 0)

23 Ongoing NOVA multicentre phase II trial (GEICO, Spain) Patients with advanced ovarian cancer ECOG PS 0 2 Planned interval debulking surgery n=66 R Carboplatin AUC6 Paclitaxel 175mg/m 2 Carboplatin AUC6 Paclitaxel 175mg/m 2 S U R G E R Y Up to 15 months (in total) Bevacizumab 15mg/kg Primary endpoint: complete response rate Secondary endpoints: safety, surgical feasibility, optimal surgery rate, RECIST responses, PFS (RECIST), OS, biomarkers GEICO = Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario; OS = overall survival; RECIST = response evaluation criteria in solid tumours

24 Conclusioni (se proprio siete costretti a somministrare un trattamento neoadiuvante ): 1. Tre, massimo 4 cicli e poi avviare la Paziente all intervento di citoriduzione di seconda istanza. 2. Il trattamento con carboplatino e taxolo rimane quello standard (si può aggiungere il bevacizumab ma sospendendolo almeno 28 giorni prima della chirurgia). 3. Studi in corso stanno valutando l attività e la safety dell uso specifico di bevacizumab nel setting neoadiuvante. 4. Considerare l aggiunta del bevacizumab dopo 28 giorni dalla chirurgia e comunque dopo la completa cicatrizzazione delle eventuali ferite chirurgiche o sedi di rimozione dei drenaggi.