DOMANDA DI AMMISSIONE A PARTECIPARE ALLA GARA

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1 TIMBRO DITTA DOMANDA DI AMMISSIONE A PARTECIPARE ALLA GARA Spett.le COMUNE DI MAGLIOLO P.zza Plebiscito, MAGLIOLO SV OGGETTO: Invito a partecipare a procedura negoziata semplificata senza previa pubblicazione di bando ex artt. 57, comma 6, ai sensi dell art. 122, comma 7 bis, del D. lgs. n. 163/2006 e s. m. e i. finalizzata ad e alla procedura negoziata ex art. 57, comma 6, del medesimo D. Lgs. per oggetto l affidamento dei Lavori di realizzazione tettoia in legno a doppia falda inclinata, a protezione dell accesso alla biblioteca comunale Importo a base d appalto Euro ,00. Il sottoscritto... nato a. il..... residente nel Comune di.. Provincia.... Stato.. Via/Piazza.... n.... nella sua qualità di legale rappresentante della Ditta.. con sede nel Comune di. Provincia... Stato.. Via/Piazza.... n.... con codice fiscale. e con partita I.V.A. n... telefono.. fax.. con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, C H I E D E di partecipare alla procedura semplificata indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; 1

2 altro (specificare)... A tal fine ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, né sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni (lett. a, b) l inesistenza di procedimenti penali per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. n. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/1965 (lett. b, c) l inesistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C. P.P. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale o per reati di partecipazione ad organizzazioni criminali, corruzione, riciclaggio e degli atti definiti dall art. 45 della direttiva comunitaria 18/2004 (lett. c, comma 1, art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. n. 55/1990 (lett. d, e) l inesistenza di infrazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. e, f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dal Comune di Magliolo e di non aver commesso grave errore nell esercizio dell attività professionale (lett. f, comma 1, art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.); g) l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana (o paese di provenienza) (lett. g, comma 1, art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.); h) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso oggetto della presente gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. h, comma 1, art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.); i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana (lett. i, comma 1, art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.); j) di non aver subito sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c, del D, Lgs. n. 231/2001 latra sanzione che comporta l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione (lett. m, k) che l impresa occupa numero dipendenti ed è pertanto compresa nella prima/seconda opzione tra quelle di seguito riportate: (per le imprese che non occupano più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano fatto nuove assunzioni dopo il ) di non essere assoggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999; (per le imprese che occupano più di 15 dipendenti) di essere in regola con le disposizioni vigenti in materia di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999; (lett. l, l) di essere cittadino italiano (o di altro Stato appartenente alla UE) di essere residente in Italia (per i casi di stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); m) (nel caso di concorrente non in possesso di certificazione SOA) di possedere i requisiti di cui all art. 28 del D.P.R. n. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 28; il requisito di cui all art. 28, comma 1, lettera a), deve riferirsi a lavori della natura indicata al punto 3.3 del presente bando; 2 ALLEGATO A

3 n) (nel caso di concorrente in possesso di certificazione SOA) di possedere la certificazione SOA riferita a lavori della natura indicata al punto 3.3 della comunicazione di invito di partecipazione alla gara rilasciata da società di attestazione di cui al D.P.R. n. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità; o) nei confronti dei piani individuali di emersione (barrare lo stato che rispecchia la propria posizione): di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; p) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per le seguenti attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione.. data di iscrizione... durata della ditta/data termine forma giuridica.. q) che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, sono i seguenti (per i soci, indicare solamente i soci muniti di potere di rappresentanza o con potere di firma): Per ulteriori dati inserire una seconda fotocopia della presente pagina. 3

4 r) In relazione a situazioni di controllo (barrare lo stato che rispecchia la propria posizione): di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): denominazione 1: denominazione 2: denominazione 3: di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato di alcuna impresa; s) (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i.) indica per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati: denominazione 1: denominazione 2: denominazione 3: t) che l indirizzo ed il numero di fax al quale va inviata l'eventuale richiesta di cui all art. 48 (controllo sul possesso dei requisiti) e art. 79 (informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni) del D.Lgs. 163/2006 è quello indicato nella presente istanza; (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito): u) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo:... v) assume l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE w) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sensi dell art. 3, comma 7, del suddetto D.P.R. n. 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi nonché di possedere una cifra d affari in lavori di cui all art. 18, comma 2, lettera b), del suddetto D.P.R. n. 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell importo complessivo dei lavori a base di gara di sua spettanza; x) di essere in regola con il versamento dei contributi INPS, INAIL, CASSA EDILE o altro istituto di appartenenza per la categoria specialistica per quanto riguarda la ditta e i suoi dipendenti; y) che la posizione INPS è il n. sede di. z) che la posizione INAIL è il n. 4

5 sede di aa) che la posizione CASSA EDILE è il n. sede di ALLEGATO A bb) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo , n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; cc) di allegare copia del modello GAP, precompilato con i dati della ditta, e inserisce nello spazio sotto riservato il numero di codice di attività di cinque cifre:. AVVERTENZA: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità dei tutti i sottoscrittori. FIRME DEI TITOLARI, DIRETTORI TECNICI, SOCI E AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA Per ulteriori dati inserire una secondo fotocopia della presente pagina. 5

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