ESTRATTO DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE POLIZZA RIMBORSO SPESE DI CURA DA MALATTIA O INFORTUNIO N

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1 ESTRATTO DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE POLIZZA RIMBORSO SPESE DI CURA DA MALATTIA O INFORTUNIO N CASSA DI ASSISTENZA INTERAZIENDALE GESTIONE UBI ASSICURAZIONI INFORMAZIONI RELATIVE ALLA COMPAGNIA UBI Assicurazioni S.p.A. - Impresa assicurativa soggetta alla attività di direzione e coordinamento di F&B Insurance Holdings S.A./N.V. - ha sede in Milano, Via Tolmezzo , Tel , Fax , sito internet: indirizzo di posta elettronica certificata: ed è stata autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministro dell'industria, del Commercio e dell Artigianato del (G.U. del 16 marzo 1987 n. 62); il numero di Iscrizione all Albo delle Imprese di assicurazione è INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Legislazione La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. E data facoltà alle parti di scegliere la legislazione applicabile, salve in ogni caso le norme imperative del diritto italiano. UBI Assicurazioni S.p.A. propone comunque, per i propri prodotti, la legislazione italiana. Reclami in merito al contratto Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società UBI Assicurazioni S.p.A. Servizio Antifrode e Reclami, Via Tolmezzo Milano Fax Qualora l esponente ritenga la risposta della Compagnia non soddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà inviare all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma, un nuovo reclamo che contenga: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Compagnia e dell eventuale riscontro della stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le circostanze. In mancanza di alcuna delle indicazioni previste ai punti a), b) e c) l ISVAP, ai fini dell avvio dell istruttoria, entro il termine di novanta giorni dalla ricezione del reclamo chiede al reclamante, ove individuabile in base agli elementi di cui alla lettera a), l integrazione dello stesso con gli elementi mancanti. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui le Parti si siano accordate per una legislazione diversa da quella italiana, l organo incaricato di esaminare gli eventuali reclami sarà quello eventualmente previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP faciliterà le comunicazioni tra l autorità competente e il Contraente. Termini di prescrizione I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. ESTRATTO Le presenti condizioni hanno lo scopo di portare a conoscenza dell Assicurato alcuni aspetti fondamentali della garanzia. Le presenti condizioni non hanno valenza di pattuizione contrattuale; per ogni controversia nascente dal Contratto le uniche condizioni aventi valenza contrattuale sono quelle conten ute nella polizza n sottoscritta tra la Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione UBI Assicurazioni (Contraente) e la Compagnia UBI Assicurazioni S.p.A.. Le condizioni complete di polizza sono reperibili presso: UBI Assicurazioni S.p.A. Direzione Generale Via Tolmezzo Milano Servizio clienti c/o la Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione UBI Assicurazioni Piazzale Fratelli Zavattari Milano; La presente nota è redatta in conformità alle disposizioni dell'art. 30, comma 8 del Regolamento ISVAP n. Pag. 1 di 12

2 35/2010 e deve essere consegnata a tutti gli assicurati dalla Contraente. Le informazioni contenute sono aggiornate al 01/08/2011. DEFINIZIONI Aderente: Assicurato: Assistenza Sanitaria Diretta Assistenza Sanitaria Rimborsuale Compagnia Infortunio: Intervento chirurgico ambulatoriale: Istituto di cura: Malattia: Malattia Pregressa: Network: Nucleo Familiare: Pagamento diretto: Ricovero: Struttura Organizzativa Trattamenti specialistici l Associato aderente alla Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione UBI Assicurazioni. il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. Il pagamento che la Compagnia, in nome e per conto dell Assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovuto a termini di Polizza, a favore della rete sanitaria convenzionata (Network) per le prestazioni previste nella Polizza stessa. Il rimborso che la Compagnia, effettua direttamente all Assicurato, nei limiti di quanto dovuto a termini di Polizza. UBI Assicurazioni S.p.A. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza diretta ed esclusiva entro due anni dall evento la morte, un invalidità permanente o altro evento garantito in Polizza. Se al momento dell Infortunio l Assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l Infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. intervento di chirurgia effettuato senza ricovero, anche comportante suture. Sono considerati alla stregua di interventi chirurgici: diatermocoagulazione, crioterapia,biopsia, endoscopia con biopsia e gessatura. ospedale, clinica, casa di cura (pubblici o privati) regolarmente autorizzati all'erogazione dell'assistenza ospedaliera (non sono comunque tali gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno e le Residenze Sanitario Assistenziali). ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. condizione clinica che è l espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della Polizza, già nota all Assicurato in quanto manifestatasi clinicamente o già diagnosticata alla data di sottoscrizione della Polizza stessa e/o già evidenziata mediante accertamenti clinici e/o strumentali e/o già trattata con terapie. rete sanitaria Convenzionata, che eroga le prestazioni previste in Polizza, costituita da strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura e Centri Polispecialistici) alla quale l Assicurato potrà rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito o www. previmedical.it, oppure tramite contatto telefonico con la Struttura Organizzativa al numero verde (da rete fissa Italia) o al numero nero (da estero o cellulare), oppure all indirizzo di posta elettronica le persone risultanti dallo Stato di Famiglia dell Assicurato che possono beneficiare delle prestazioni assicurative. il pagamento che la Compagnia, in nome e per conto dell Assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza, a favore dei centri convenzionati per le restazioni previste in polizza. degenza, con pernottamento, degenza in Istituto di cura, di durata limitata per prestazioni chirurgiche e terapie mediche, documentata da cartella clinica completa di scheda di dimissione. la struttura di NewMed/Previmedical, di cui la Compagnia si avvale per la gestione delle richieste di Indennizzo previste in Polizza o di presa in carico per il pagamento diretto delle prestazioni ai centri convenzionati. La Struttura Organizzativa osserva il seguente orario: 24 ore su 24 sette giorni su sette,al numero verde (da rete fissa Italia) o al numero nero (da estero o cellulare), oppure all indirizzo di posta elettronica terapie specifiche normalmente effettuate in centri specializzati o in ambulatori di Istituti di Cura, ma anche a domicilio del paziente. Pag. 2 di 12

3 NORME COMUNI A TUTTE LE SEZIONI 1) Persone assicurate a) gli ex dipendenti in quiescenza della Banca Popolare di Bergamo Credito Varesino; b) gli ex dipendenti in quiescenza di UBI Banca già Associati al Fondo pensione Unione di Banche Italiane S.c.p.A. Banca Popolare di Bergamo S.p.A. come dipendenti della BPU Banca e della Banca Popolare di Bergamo S.p.A. e già dipendenti della Banca Popolare di Bergamo Credito Varesino Scrl, in servizio alla data del 30 Giugno 2003; c) gli ex dipendenti in quiescenza di UBI Banca già Associati al predetto Fondo Pensione come dipendenti della BPU Banca e della Banca Popolare di Bergamo S.p.A., assunti ex novo successivamente al 30 Giugno 2003; d) gli ex dipendenti in quiescenza di UBI Banca e della Banca Popolare di Bergamo S.p.A. Assunti a partire dal 1^ Aprile 2007; e) gli ex dipendenti delle categorie descritte ai punti a), b), c), e d) che fruiscono delle prestazioni previste dal Fondo di Solidarietà; f) gli ex dipendenti in quiescenza di altre società del Gruppo provenienti da UBI Banca o dalla Banca Popolare di Bergamo S.p.A. già beneficiari alla data del delle prestazioni assistenziali, secondo quanto previsto dagli accordi sindacali di volta in volta sottoscritti nonché gli ex dipendenti in quiescenza di UBI Banca e della Banca Popolare di Bergamo S.p.A. provenienti da altre società del Gruppo, secondo quanto previsto dagli accordi sindacali di volta in volta sottoscritti; g) il coniuge ed i figli minori che risultino fiscalmente a carico delle persone di cui a tutti i punti precedenti; si considerano convenzionalmente a carico anche i genitori del dipendente che soddisfino i seguenti criteri: età reddito individuale reddito cumulato con il coniuge da 57 a 69 anni compiuti 7.803, ,00 da 70 anni in poi , ,00 h) il coniuge e i figli minori delle persone di cui ai punti a), b), c), d) e) ed f) anche se non risultino fiscalmente a carico delle stesse; i) i coniugi superstiti di dipendenti deceduti in quiescenza o che fruiscono delle prestazioni previste dal Fondo di Solidarietà, finché dura lo stato vedovile; j) i figli riconosciuti permanentemente inabili al lavoro e appartenenti al nucleo familiare dei dipendenti in quiescenza, che fruiscono delle prestazioni previste dal Fondo di Solidarietà o di dipendenti deceduti; k) i figli maggiorenni, anche di dipendenti deceduti in quiescenza o che fruiscono delle prestazioni previste dal Fondo di Solidarietà sino al compimento del 24^ anno di età, a condizione che non svolgano prestazioni lavorative remunerate; l) le persone non appartenenti al nucleo familiare, ma già con lo stesso conviventi in quanto sono in attesa di regolarizzazione formale di affido preadottivo ed in affido. 2) Persone assicurabili con limitazioni particolari Le persone affette da tossicomanie, alcoolismo, psicosi diverse da quelle indicate nel Glossario di cui alla Nota Informativa, non potranno fruire della garanzia per la cura di affezioni (Malattie o Infortuni) dipendenti dalle predette situazioni patologiche o ad esse anche indirettamente collegabili. L'assicurazione nei loro confronti vale quindi esclusivamente per le alterazioni dello stato di salute indipendenti da dette situazioni. 3) Limitazione della garanzia per le persone di età pari o superiore ai 75 anni L'Assicurazione nei confronti delle persone che abbiano già compiuto o compiano in corso di contratto i 75 anni di età viene prestata con l'applicazione di uno scoperto del 15% a carico delle stesse. Tale scoperto si intende aumentato al 25% qualora le persone assicurate abbiano già compiuto o compiano gli 80 anni di età. Per maggior precisazione si conviene che tali scoperti si applicano in aggiunta a quelli eventualmente previsti da ciascuna copertura. 4) Estensione territoriale L'Assicurazione vale per il mondo intero. 5) Decorrenza dell Assicurazione Termini di aspettativa La copertura Assicurativa ha effetto nei confronti delle persone indicate nel punto 1) del presente estratto: a) dal giorno stesso per gli Infortuni; Pag. 3 di 12

4 b) dal giorno stesso per la Malattia. Per i nati successivamente alla stipulazione del presente Contratto di Assicurazione l Assicurazione decorre rispettivamente dal momento della nascita e dalle ore 00 del giorno di assunzione. Per tutti i soggetti Assicurati le coperture si intendono operanti fino alla guarigione clinica dell evento denunciato, anche dopo la cessazione del Contratto di Assicurazione purché attinenti ad un evento denunciato nel corso dello stesso. 6) Servizio Militare e Rischio guerra L Assicurazione vale anche per gli Infortuni che l Assicurato subisca durante lo stato di guerra (dichiarata e non dichiarata) per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità, se ed in quanto l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero in un paese sino ad allora in pace. 7) Esclusioni E escluso dall Assicurazione il rimborso delle spese: a) per la cura delle malattie mentali (ad eccezione di quelle che comportino intervento chirurgico, nel qual caso verranno rimborsate le sole spese di cui al punto 9) Sezione 1 Spese Ospedaliere - lett. b) e dei disturbi psichici, ivi compresi i comportamenti nevrotici (salvo quanto previsto al punto 9) Sezione 1 - lett. k), l) e al punto 11) Sezione 2 Spese Extraospedaliere - lett. a) e b) ; b) per l'aborto diverso da quelli elencati alla Sezione 1 - lett. h) e i) ; c) per la cura di intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici od uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; d) relative ad infortuni conseguenti alla pratica di sport aerei o dalla partecipazione a corse e gare motoristiche ed alle relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura); e) relative ad infortuni conseguenti da stato di ubriachezza o sofferti sotto l'effetto di allucinogeni o stupefacenti o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico oppure in conseguenza di azioni delittuose compiute dolosamente dall'assicurato, intendendosi invece compresi quelli sofferti in conseguenza di imprudenze o negligenze, anche gravi, dell'assicurato stesso. Sono inoltre esclusi dall'assicurazione: f) le prestazioni aventi finalità estetiche e protese alla cura della persona, (massaggi, liposuzione,lifting ed altri consimili trattamenti) ovunque effettuate ivi comprese le "cliniche del benessere e/o della salute" (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da Infortunio e gli interventi di chirurgia plastica in caso di deformazione al volto conseguente a Malattia. E altresì compreso lo sfregio derivante da intervento chirurgico, limitatamente alle prestazioni garantite al punto 9) Sezione 1 - lett.b) ; g) le cure dentarie non rese necessarie da Infortunio e le cure dentarie conseguenti a Malattia non rientranti nel punto 12) Sezione 3 Spese dentarie. Sono altresì escluse tutte le prestazioni ed i trattamenti iniziati o resisi necessari prima della stipula della Polizza. In caso di cure dentarie rese necessarie da Infortunio, anche se effettuate senza alcun ricovero in Istituto di cura, la Compagnia effettua il rimborso delle spese, fino alla concorrenza di quanto previsto nel punto 9) Sezione 1 e per una sola volta, per il ciclo di cure provvisorie e di quelle definitive. L'Assicurato si impegna a presentare un preventivo dettagliato di tutte le cure da effettuarsi e un'ortopantomografia. La Compagnia corrisponde l'indennizzo per le sole conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio, senza limiti temporali e senza necessità di interruzione della prescrizione. E' data facoltà all'assicurato di richiedere, per una sola volta, l'anticipo delle spese sostenute per le cure provvisorie, su presentazione delle copie di fatture; h) le malattie professionali così come definite dal D.P.R. 30/6/1965 N. 1124; i) le spese per l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici (salvo quelli espressamente previsti dal punto 9) Sezione 1- lett b) e dal punto 11) Sezione 2 - lett. e) e j) ; j) le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; k) le conseguenze di guerra, salvo quanto previsto al punto 6) Servizio Militare e Rischio Guerra, di insurrezioni, di tumulti popolari, atti violenti od aggressioni, cui l'assicurato abbia preso parte attiva; l) gli interventi di laser agli occhi, ad eccezione di quelli sui difetti di seguito elencati: i) differenza del visus tra i due occhi di almeno tre diottrie per singolo vizio; ii) miopia superiore a sei diottrie per singolo occhio; iii) astigmatismo superiore a tre diottrie per singolo occhio; iv) ipermetropia superiore a tre diottrie per singolo occhio; Pag. 4 di 12

5 v) difetto misto superiore a sei diottrie sfero equivalenti (astigmatismo calcolato per metà) per singolo occhio. Il verificarsi di uno dei difetti di cui ai precedenti punti ii), iii), iv) e v), per uno solo dei due occhi rende comunque risarcibile l intervento anche per l altro occhio con difetto inferiore nella misura del 50%; m) le conseguenze di movimenti tellurici, maremoti, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche. 8) Assistenza Sanitaria Diretta - Accesso alla Rete di Centri Clinici e/o Equipe Mediche Convenzionati Limitatamente alle prestazioni di cui al punto 9) Sezione 1 e punto 11) Sezione 2, del presente estratto e qualora l Assicurato decida di avvalersi di una struttura convenzionata, la Compagnia, a Ricovero avvenuto e a prestazione sanitaria erogata, paga direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche purché indennizzabili a termini di Polizza, ferma l applicazione delle eventuali franchigie, che dovranno essere comunque versate dall Assicurato alla struttura convenzionata al termine della prestazione. L Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenza di spesa a Suo carico per prestazioni non indennizzabili a termini di Polizza. Per maggiori informazioni si rimanda al contenuto di cui alle Norme che regolano i sinistri punto 13) - lett.a). L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito o www. previmedical.it, oppure tramite contatto telefonico con la Struttura Organizzativa al numero verde (da rete fissa Italia) o al numero nero (da estero o cellulare), oppure all indirizzo di posta elettronica Norme che regolano la Sezione 1 Spese Ospedaliere 9) Sezione 1 Spese Ospedaliere La Compagnia, indipendentemente e/o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale, in caso di: A) ricovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico; B) Intervento chirurgico ambulatoriale; C) prestazioni praticate in regime di degenza diurna ("day hospital"); D) Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico resi necessari da Infortunio, Malattia, parto cesareo o parto naturale, rimborsa fino alla concorrenza di: ,00 per anno assicurativo, per persona o Nucleo Familiare, limitatamente alle lettere A), B) e C); ,00 per anno assicurativo, per persona o Nucleo Familiare, limitatamente alla lettera D; le spese sostenute: a) per onorari per visite mediche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici effettuati nei 90 giorni precedenti l'intervento od il Ricovero; b) per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria e materiale d'intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l'intervento stesso; sono comprese anche le protesi - non escluse dalla garanzia - applicate per necessità medica, in un momento successivo all'intervento (ma non oltre 360 giorni dallo stesso), purché esse siano in stretta connessione con l'intervento medesimo; è altresì compresa la ricostruzione plastica del seno femminile resa necessaria da un evento assicurato verificatosi in corso di contratto; c) durante il Ricovero per: accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica (anche privata), onorari medici per visite specialistiche e/o consulti, trattamenti specialistici, medicinali; d) per le rette di degenza con applicazione delle seguenti franchigie/limitazioni: d.1) in Network: rimborso del 50% (compreso iva) per i primi tre giorni di ricovero e 100% dal quarto giorno; d.2) fuori Network: nessun rimborso per i primi tre giorni e scoperto 20% dal quarto giorno; e) per le rette di vitto e pernottamento nell Istituto di cura dell accompagnatore (per aver diritto al rimborso la spesa dovrà essere comprovata da regolare fattura rilasciata dall Istituto di cura). In caso di Ricovero in struttura sanitaria pubblica, la Compagnia rimborsa le spese alberghiere di pernottamento sostenute dall accompagnatore, purché l Assicurato risieda ad oltre 25 Km di Pag. 5 di 12

6 distanza dal luogo del Ricovero (per aver diritto al rimborso la spesa dovrà essere comprovata da regolare fattura rilasciata da una struttura alberghiera). La Compagnia nei casi di cui sopra, corrisponderà il rimborso fino a 65,00 per ciascun giorno di permanenza e sino ad un massimo di giorni pari a quello della durata del Ricovero. Tale estensione di copertura è prestata in aggiunta a quanto previsto al punto che segue Limitazioni e franchigie ; f) per il trasporto dell'assicurato, fino a 2.500,00 per persona/nucleo Familiare e per ciascun anno assicurativo, in ambulanza all'istituto di cura o all'ambulatorio nonché da un Istituto di cura all'altro e dal luogo di cura al suo domicilio; qualora il trasporto sia reso necessario da carenza o inadeguatezza di strutture sanitarie nel luogo in cui la Malattia o l'infortunio si manifesta o, comunque, in caso di comprovata urgenza verranno rimborsate le spese sostenute per l'utilizzazione di qualsiasi mezzo di trasporto; g) nei 90 giorni successivi alla dimissione dall'istituto di cura o all'intervento chirurgico ambulatoriale per: esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti specialistici (comprese le cure termali, con esclusione delle spese alberghiere) purché tali prestazioni siano rese necessarie dalla Malattia o dall'infortunio che ha determinato il Ricovero o l'intervento chirurgico ambulatoriale. L Assicurazione è inoltre estesa al rimborso delle spese per le terapie antirigetto, anche se sostenute oltre il 90 giorno successivo alla dimissione dall Istituto di cura o all Intervento chirurgico ambulatoriale. L'onere a carico della Compagnia per l'insieme delle prestazioni di cui al presente punto non potrà superare i: in Network fuori Network. Si conviene inoltre che l'eventuale Ricovero per esami ed accertamenti diagnostici reso necessario per la verifica di una sospetta patologia sarà considerato evento assicurato a condizione che il Ricovero sia prescritto dal medico curante con certificazione relativa alla Malattia da accertare. La Compagnia rimborsa altresì in caso di: h) parto con taglio cesareo o di aborto post - traumatico avvenuto in Istituto di cura: le spese di cui alla presente Sezione 1 - lett. a) usque g), comprese le spese ostetriche, con applicazione di quanto previsto al punto 10) Limitazioni e Franchigie ; i) parto diverso da quello effettuato con taglio cesareo, aborto terapeutico o spontaneo o "ex legge 194" comportante Ricovero: le spese di cui alla presente Sezione 1 - lett. a) usque g) comprese le spese ostetriche, fino all'importo massimo di 1.000,00; j) decesso dell'assicurato all'estero purché conseguenza di uno degli eventi assicurati: le spese sostenute per il rimpatrio della salma fino alla concorrenza di 3.500,00; k) Ricovero per la cura di reazione astenica depressiva : le spese di cui alla presente Sezione 1 lett. b) usque f) fino all importo massimo di 71,00 per ogni giorno di degenza e per un periodo non superiore a 90 giorni per anno assicurativo; l) Ricovero per la cura delle psicosi : le spese di cui alla presente Sezione 1 lett. a) usque g). Resta a carico dell Assicurato un importo pari al 60% della spesa sostenuta; m) Ricovero per la cura dell alopecia femminile: le spese di cui alla presente Sezione 1 lett. a) usque g). Resta a carico dell Assicurato un importo pari al 70% della spesa con applicazione degli eventuali limiti previsti dai singoli articoli; n) Ricovero od intervento chirurgico resi necessari per l eliminazione o la cura di difetti fisici e/o malformazioni preesistenti alla stipulazione del Contratto di Assicurazione già note in quel momento all Assicurato: le spese di cui alla presente Sezione 1 lett. a) usque g) ; o) trapianto di organi o di parte di essi conseguente a Malattia o Infortunio; le spese sostenute per prestazioni sanitarie rese necessarie ivi comprese quelle per il prelievo sul donatore. Nel caso di donazione da vivente la Compagnia copre il rimborso delle spese sostenute da quest ultimo per le spese di cui alla presente Sezione 1 lett. a) usque g) ; p) agenesia genetica multipla obiettivamente constatabile dalla presenza di denti da latte e con assenza di almeno sei elementi dentari (esclusi gli ottavi), le spese di cui alla presente Sezione 1- lett. a) usque g), sostenute per protesi dentarie con applicazione di quanto previsto al punto che segue Limitazioni e Franchigie". L Assicurato s impegna a fornire attestazione del medico specialista e radiografia panoramica. Pag. 6 di 12

7 10) Limitazioni e Franchigie Il rimborso delle spese di cui al punto 9) - Sezione 1 - lett. a) usque g) - con esclusione delle lett. d), e) e j), verranno effettuate previa applicazione di una franchigia o scoperto a carico dell Assicurato di: a) per i casi di cui alla lettera A) e D) : in Network 400,00 per singolo Ricovero; fuori Network scoperto 15% col minimo di 300 e il massimo di per singolo ricovero; b) per i casi di cui alla lett. B): franchigia fissa di 250 per singolo Intervento; c) per i casi di cui alla lett. C): franchigia fissa di 250 per singolo ricovero in regime di Day Hospital. Tali scoperti e minimi non verranno applicati nel caso in cui il Ricovero rimanesse a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Qualora l'assicurato decida di avvalersi del Servizio Sanitario Nazionale si applicano le norme seguenti: d) se il Ricovero fosse a totale carico di detta Assistenza, le prestazioni previste al punto 9) Sezione 1) lett. b), c), d) ed e), saranno sostituite dalla corresponsione di un indennità di 52,00 per ciascun giorno di Ricovero col massimo di 120 giorni per anno / Nucleo Familiare. Per la liquidazione si terrà conto del numero dei pernottamenti; e) se il Ricovero fosse in parte a carico dell'assicurato, la copertura varrà per l'eccedenza di spese sostenute in proprio dall'assicurato stesso; in luogo del rimborso anzidetto, l Assicurato potrà optare per la riscossione dell'indennità di cui alla lett. d) che precede; f) in caso di degenza diurna ("day hospital" Sezione 1 - lett. C) in Istituto di cura per un periodo non inferiore a tre giorni si applicano gli stessi criteri indicati alle lett. d) ed e) che precedono, purché dalla documentazione dell'istituto di cura risulti che il "day hospital" è avvenuto, ad eccezione delle festività, senza soluzione di continuità. Qualora l Assicurato, nell arco temporale di sei mesi, effettui almeno cinque giorni di day hospital anche non consecutivi relativi alla medesima patologia, la Compagnia corrisponde un indennità di 52,00 per ciascun giorno di degenza diurna. Qualora il Sinistro si protragga oltre la scadenza annuale della Polizza, l Assicurazione manterrà la sua operatività fino ad esaurimento del Sinistro stesso, nell ambito del numero dei giorni garantiti nell annualità in cui ha avuto inizio il Ricovero. Ciò anche nel caso di mancato rinnovo del Contratto di Assicurazione. Norme che regolano la Sezione 2 Spese Extraospedaliere 11) Sezione 2 Spese Extraospedaliere La Compagnia rimborsa all Assicurato fino alla concorrenza di: ,00 per anno assicurativo e per persona/nucleo Familiare aumentato a ,00 per persone disabili in situazioni di gravità così come riconosciute dalla legge; le spese rese necessarie (compresi i tickets sanitari) da Infortunio o Malattia per le seguenti prestazioni extraospedaliere: a) onorari dei medici per visite o per consulti (con esclusione delle visite odontoiatriche e ortodontiche nonché delle visite ginecologiche di controllo della gravidanza), effettuate sia per per la verifica di una sospetta patologia che per patologie accertate, purché questo risulti indicato nella certificazione sanitaria; resta a carico dell'assicurato un importo pari a: - in Network : scoperto 20% col minimo di 18,00 per visita o consulto; - fuori Network : scoperto 30% col minimo di 18,00 per visita o consulto. Qualora le visite e i consulti siano effettuati esclusivamente a carico del SSN, i tickets sanitari a carico dell'assicurato sono rimborsabili al 100%. Le prestazioni indicate nel presente articolo sono rimborsabili anche se effettuate per la cura delle psicosi, così come specificate nel Glossario di cui alla Nota Informativa; in tal caso le percentuali di scoperto suindicate vengono elevate al 60% fermi i minimi previsti; b) accertamenti diagnostici - effettuati anche per la verifica di sospetta patologia - purché conseguenti a specifica prescrizione medica con certificazione relativa alla malattia da accertare - trattamenti specialistici (marconiterapia, ultrasuoni, radarterapia, agopuntura, cobaltoterapia, Pag. 7 di 12

8 cure termali con esclusione delle spese alberghiere, chemioterapia e simili), cure omeopatiche (esclusi i medicinali), dialisi e cure logopediche. Per trattamenti specialistici di massoterapia e di fisio-chinesiterapia la richiesta deve essere effettuata da un medico specialista e la prestazione può essere effettuata in strutture in cui il prestatore sia abilitato al trattamento prescritto. Per ogni serie di accertamenti diagnostici, e/o trattamenti specialistici, e/o cure omeopatiche, e/o cure logopediche e/o dialisi riconducibili alla stessa patologia, resta a carico dell'assicurato un importo pari a: - in Network : scoperto 20% col minimo di 18,00 per ciclo di terapia; - fuori Network : scoperto 30% col minimo di 18,00 per ciclo di terapia. Qualora le cure siano effettuate esclusivamente a carico del SSN i tickets sanitari a carico dell'assicurato sono rimborsabili al 100%. Le prestazioni indicate nel presente articolo sono rimborsabili anche se effettuate per la cura delle Psicosi ; in tal caso le percentuali di scoperto suindicate vengono elevate al 60%, fermi i minimi previsti; c) acquisto di lenti correttive della vista (escluso le montature), lenti a contatto (escluse le usa e getta ), fino alla concorrenza per anno assicurativo di 180,00 per difetti fino a dieci diottrie. Qualora l'acquisto delle lenti si rendesse necessario per difetti oltre le dieci diottrie e per lenti bifocali o progressive, il suddetto limite di 180,00 verrà elevato a 450,00. L'assicurazione comprende altresì il rimborso delle spese sostenute a seguito del cambio dellelenti, senza modifica del visus, esclusivamente nel caso in cui sia prescritta dal medico oculista (e non dall'optometrista) una gradualità nell'adozione delle lenti definitive. Per beneficiare del rimborso l'assicurato deve produrre la prescrizione del medico oculista (e non dell'optometrista) che accerta il vizio visivo o la modificazione del visus con evidenza della diversità di diottrie richieste per le nuove lenti rispetto a quelle verificatesi insufficienti. La Compagnia si riserva di richiedere all'assicurato la consegna delle lenti resesi insufficienti. Non è indennizzabile il cambio di lenti determinato da rottura, rigatura e/o usura delle lenti, doppio paio di occhiali, insufficienza della montatura, furto e/o smarrimento, ecc. Si conviene che, per gli Assicurati sino al quindicesimo anno di età e indipendentemente dalla variazione del visus, la Compagnia rimborsa le spese sostenute per l acquisto di lenti, semprechè nei tre anni precedenti gli stessi non abbiano usufruito di Indennizzi ai sensi del presente articolo. Per le prestazioni di cui alla presente lett. c) resta a carico dell'assicurato un importo pari al 20% della spesa con il minimo di 18,00 per ogni prescrizione; d) acquisto di apparecchi acustici a seguito di modificazione clinicamente accertata del grado uditivo previa presentazione della prescrizione medica specialistica: fino alla concorrenza di 1.500,00 per anno assicurativo. Resta a carico dell'assicurato un importo pari al 25% della spesa con il minimo di 18,00; e) acquisto o noleggio di apparecchi protesici o terapeutici (con esclusione dei seguenti presidi ortopedici: calzature, rialzi, plantari, nonché dei presidi contenitivi quali: ventriere, cinti erniali e calze elastiche) nonché di ausili deambulatori per gli Assicurati con difficoltà di deambulazione conseguente ad evento coperto dalla presente polizza, purché prescritti da medico specialista o comunque resi necessari dalla patologia sofferta. L Assicurazione, relativamente alle carrozzelle, vale per il rimborso delle spese di solo noleggio del mezzo, sostenute dall Assicurato temporaneamente inabilitato alla deambulazione in conseguenza di evento assicurato con la presente Polizza. L Assicurazione è prestata fino a concorrenza della somma di 1.500,00 per anno assicurativo e persona/nucleo Familiare. Per le persone disabili, così come riconosciute dalla legge, è previsto il rimborso delle spese sostenute per l acquisto di apparecchi protesici, acustici e carrozzelle fino alla somma di per anno assicurativo e persona/nucleo Familiare. Qualora tali apparecchi rientrino tra quelli forniti dal SSN, ma l Assicurato non volesse avvalersi di tale possibilità, la spesa eventualmente sostenuta, sarà rimborsata con l applicazione di uno scoperto del 50%; f) le prestazioni di cui alle lett a) e b) del presente articolo, sono valide anche per la cura dell alopecia femminile. Resta a carico dell Assicurato un importo pari al 70% della spesa con applicazione degli eventuali minimi previsti dai singoli articoli. Se in conseguenza di alopecia femminile fosse necessario l acquisto di protesi, le stesse verranno rimborsate previa applicazione di uno scoperto del 70% e comunque la Compagnia non rimborserà importo superiore a 500,00 per anno assicurativo e persona/ Nucleo Familiare; Pag. 8 di 12

9 g) le prestazioni di cui alle lett. a), b), d), e) ed f) del presente articolo, si intendono comprese nell Assicurazione anche se erogate con riferimento a malformazioni o difetti fisici preesistenti già noti; h) limitatamente agli Assicurati con figli disabili in situazioni di gravità così come riconosciuti dalla legge nr. 104 del 5 febbraio 1992 la Compagnia, fino alla concorrenza di ,00 per anno assicurativo e per persona/nucleo Familiare, rimborsa le spese sostenute per visite specialistiche e/o sedute presso: 1) Psicologi; 2) Psicoterapeuti; 3) Psichiatri. Resta a carico dell Assicurato un importo pari al 50% delle spese sostenute; i) limitatamente agli Assicurati affetti da dislessia e dalle sindromi ad essa collegate (disgrafia, disortografia, discalculia) e fino al compimento del diciassettesimo anno d'età la Compagnia, fino alla concorrenza di euro 1.000,00 per anno assicurativo e per persona/nucleo Familiare, rimborsa le spese sostenute per sedute effettuate da uno psicopedagogista. La diagnosi della malattia e la prescrizione delle sedute, devono essere rilasciate da un neurologo o da un neuropsichiatra infantile; j) limitatamente ai casi di tetraplegia,paraplegia, forme tumorali maligne, sindrome da HIV,la Compagnia, fino alla concorrenza di 5.000,00 per anno assicurativo e persona/nucleo Familiare, rimborsa le spese sostenute per: - medicinali attinenti le suddette patologie; - protesi, ortesi; - ausili tecnici (cuscinetti antidecubito, materassi e traverse antidecubito, attrezzature speciali antidecubito); - ausili per stomie; - ausili per la prevenzione e il trattamento di lesioni cutanee, cateteri vescicali esterni; - ausili assorbenti per l urina. NORME CHE REGOLANO LA SEZONE 3 SPESE DENTARIE 12) Sezione 3 Spese Dentarie La Compagnia rimborsa per persona/nucleo Familiare fino alla concorrenza di: a) per anno assicurativo e per ciclo di cura, le spese sostenute per la cura delle parodontopatie (con esclusione dell ablazione del tartaro) effettuate in Istituti di cura od ambulatorio e delle spese sostenute per l applicazione di protesi dentarie,direttamente conseguenti a tali affezioni, con esclusioni delle protesi relative ad elementi dentari già assenti da 5 anni e delle spese per la riabilitazione protesica. Resta a carico dell Assicurato un importo pari al 70% della spesa con il minimo di Nel corso di ogni anno assicurativo, la liquidazione verrà effettuata con il limite cumulato di euro annuo al netto dello scoperto di cui sopra, per una o più prestazioni riferite alla medesima cura e fino ad esaurimento del suddetto limite di b) 5.000,00 per anno assicurativo, le spese sostenute per le cure dentarie di cui all allegato A effettuate in Istituto di cura od in ambulatorio. NORME CHE REGOLANO I SINISTRI 13) Denuncia di Sinistro Obbligo dell Assicurato a) Sezione 1 - Spese Ospedaliere e Sezione 2 - Spese Extraospedaliere (Assistenza Sanitaria Diretta) Qualora l Assicurato decida di usufruire dell Assistenza Sanitaria Diretta e quindi di avvalersi di una struttura sanitaria convenzionata, deve rivolgersi alla Struttura Organizzativa telefonando al numero verde ( da rete fissa Italia) o al numero nero (da estero o cellulare) oppure collegandosi al sito entro due giorni lavorativi prima della data della prestazione medica, salvov urgenze. L inadempimento degli obblighi sopra riportati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito o oppure tramite contatto telefonico con la Struttura Organizzativa al numero Pag. 9 di 12

10 verde (da rete fissa Italia) o al numero nero (da estero o cellulare). b) Sezione 1 Spese Ospedaliere Sezione 2 Spese extraospedaliere (Assistenza Sanitaria Rimborsuale) Qualora l'assicurato, in caso di intervento effettuato in Istituto di cura, in regime di day Hospital o nel caso di cure domiciliari o ambulatoriali, decida di non avvalersi dell Assistenza Sanitaria Diretta, deve darne avviso scritto alla Struttura Organizzativa entro 30 giorni da quando ne ha avuto la possibilità ai sensi dell art del Codice Civile, collegandosi al sito o utilizzando il modulo di denuncia Domanda di Rimborso per Spese Sanitarie allegato alla polizza. Il modulo di denuncia è altresì scaricabile al sito L Assicurato deve inoltre consegnare alla Struttura Organizzativa le copie di parcella, notule, distinte, ricevute e fatture, sulle quali siano indicati nome, cognome e domicilio dell Assicurato che si è sottoposto alle cure e che risultino pagate e quietanzate. Per le spese sostenute all'estero, i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta corrente al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni della Banca d Italia. L inadempimento degli obblighi sopra riportati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. In ogni caso l'assicurato deve sempre consentire alla Struttura Organizzativa le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari per la gestione del Sinistro, nonché produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. c) Sezione 3 Cure dentarie L Assicurato deve darne avviso alla Struttura Organizzativa entro 30 giorni da quando ne ha avuto la possibilità ai sensi dell art del Codice Civile, collegandosi al sito o utilizzando il modulo di denuncia allegato alla polizza Domanda di Rimborso per Spese Odontoiatriche e Scheda Cure Dentistiche, scaricabile anche dal sito Inoltre per il rimborso di cui : 1. Al punto 12) - Sezione 3 - lett. a): l Assicurato deve allegare o fare pervenire alla Struttura Organizzativa certificazione medica attestante la natura della parodontopatia, descrizione dettagliata delle cure da effettuarsi (comprese quelle protesiche), in dipendenza della patologia certificata, nonché radiografia panoramica dell arcata dentaria interessata alla cura. La Struttura Organizzativa non prende in carico le richieste di rimborso delle spese a cura già iniziata e la mancata presentazione della documentazione prescritta comporta la decadenza dal beneficio dell assicurazione. La Struttura Organizzativa entro 20 giorni lavorativi dal ricevimento della documentazione di cui sopra, potrà sollevare eventuali eccezioni comunicandole all Assicurato. In mancanza di tali comunicazioni e trascorso il predetto termine di 20 giorni lavorativi, l Assicurato può iniziare le cure e la Struttura Organizzativa si impegna a riconoscere il Sinistro nei limiti presentati in denuncia per quanto oggetto della copertura assicurativa prestata. 2. Al punto 12) - Sezione 3 lett.b), l Assicurato deve presentare la seguente documentazione: - Domanda di Rimborso per Spese Odontoiatriche allegata alla Polizza o scaricabile dal sito compilata a cura del medico odontoiatra e dell Assicurato stesso. Tale modulo, che integra il dettaglio delle prestazioni indicate dal medico odontoiatra in fattura, consente una migliore e più rapida identificazione delle prestazioni. - Copie delle fatture con dettaglio delle prestazioni eseguite, quietanzate e con il previsto bollo di tassa pagato (non sono ammesse al rimborso fatture di odontotecnici o di odontoprotesisti). Ai fini del riconoscimento del rimborso di cui ai punti 1) e 2), la Struttura Organizzativa, oltre all esame della documentazione richiesta e presentata dall Assicurato, si riserva il diritto di richiedere: - eventuale ulteriore documentazione medica pertinente al Sinistro denunciato; - esami radiografici eseguiti, per motivi clinici, prima o durante le cure; - l esecuzione di visita medica di controllo presso uno studio convenzionato con il Network, diverso da quello del medico odontoiatra che ha eseguito le cure. Le relative spese sono a carico della Struttura Organizzativa. 14) Anticipazione del rimborso Pag. 10 di 12

11 La Compagnia su richiesta dell Assicurato e nei casi in cui lo stesso decida di non avvalersi dei Centri Convenzionati, si riserva la facoltà di anticipare in misura non superiore al 60% le spese documentate e sostenute previste alla Sezione I Spese Ospedaliere, sempreché l ammontare non sia inferiore a 1.500,00. Il rimborso delle spese avviene previa contestuale presentazione alla Struttura Organizzativa di certificazione che attesti la natura della Malattia o dell'infortunio ed il presunto ammontare totale delle spese sanitarie. Al termine delle prestazioni, previa presentazione della documentazione prevista al punto 13) Denuncia del Sinistro - lett. a) e b), si procederà al conguaglio (attivo o passivo). Pag. 11 di 12

12 ALLEGATO (A) TIPO DI PRESTAZIONE ACCESSO ALLE PRESTAZIONI PER PERSONA TARIFFA ( ) Rx endorale (per 2 elementi) Una volta l anno 16,00 Ortopantomografia 2 volte l anno 35,00 Levigatura e courettage gengivale (per 4 elementi) due prestazioni ogni 12 mesi 40,00 Estrazione di dente o radice Una volta l anno 80,00 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale e relative endorali Una volta l anno 350,00 Rizectomia per elemento tre prestazioni all anno comprovate da rx 130,00 Apicectomia (esclusa terapia canalare) e una prestazione all anno relative endorali comprovate da rx 300,00 Rizotomia e relative endorali due prestazioni all anno comprovate da rx 120,00 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulectomia incisione di ascesso - asportazione di epulide o cisti mucose opercolotomia - intervento chirurgico preprotesico) e relative endorali Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente (compreso eventuale incappucciamento della polpa Terapia endodontica ad un canale compresa otturazione del canale e ricostruzione coronale e relative endorali Terapia endodontica a due canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali Terapia endodontica a tre o quattro canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica Placca occlusale o bite Molaggio selettivo per arcata Esame elettromiografico e/o kinesiografico tre prestazioni all anno comprovate da rx o foto digitale endorale 120,00 Una volta l anno 90,00 Una volta l anno comprovate da rx Una volta l anno comprovate da rx Una volta l anno comprovate da rx 130,00 170,00 220,00 una volta ogni 3 anni 150,00 una volta ogni 24 mesi richiesta certificazione del laboratorio una volta ogni tre anni indipendentemente dal numero di sedute una volta ogni tre anni da allegare alla fattura 400,00 60,00 300,00 Pag. 12 di 12

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