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1 UNIVERSITA DEL SALENTO FACOLTA DI ECONOMIA CORSO DI LAUREA IN ECONOMIA FINANZA E ASSICURAZIONI TESI DI LAUREA IN ECONOMIA E REGOLAMENTAZIONE DEI MERCATI FINANZIARI E ASSICURATIVI PROFILI EVOLUTIVI DEL RISK MANAGEMENT IN SANITA : I SISTEMI DI VALUTAZIONE PER IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI EVOLUTIONARY PROFILES OF RISK MANAGEMENT IN HEALTHCARE: EVALUATION SYSTEMS FOR THE INSURANCE MARKET Relatore Chiar.ma Prof.ssa DONATELLA PORRINI Laureando COSIMO CORRADO Anno Accademico:2012/2013

2 Indice Indice... I Introduzione... I Capitolo Il sistema sanitario La teoria del mercato sanitario Il lato della domanda Il lato dell offerta... 3 Il prodotto delle strutture sanitarie Evoluzione normativa del Sistema Nazionale Italiano... 6 Capitolo Il Risk management in sanità La situazione internazionale La situazione negli USA La situazione nel Regno Unito La situazione in Australia La situazione in Canada La situazione nei Paesi Bassi La situazione in Svizzera La situazione in Italia L evoluzione in Italia Il caso della Regione Puglia La teoria del Risk management in sanità La gestione dei rischi clinici: tecniche e valutazioni I sistemi di controllo del rischio L analisi del rischio Capitolo Il mercato assicurativo in sanità Gli attori del mercato assicurativo Le compagnie di assicurazione L agente di assicurazione Il broker L IVASS La CONSAP Il contratto di assicurazione La responsabilità civile sanitaria... 53

3 Indice 3.4 Il medical malpractice e i danni da responsabilità civile sanitaria Esempi di meccanismi di gestione della responsabilità civile delle strutture sanitarie Regione Toscana (autoassicurazione) Regione Liguria (assicurazione danni punta a livello regionale) L affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione assicurativa Il medical malpractice nel contesto europeo La Germania La Spagna La Finlandia La Francia Il ruolo del Fondo di Garanzia Capitolo Il finanziamento dei rischi in sanità: tecniche e valutazioni La ritenzione dei rischi L autoassicurazione Gli strumenti mutualistici Il trasferimento dei rischi e l assicurazione Le figure che partecipano alla gestione e al trasferimento del rischio: il risk manager, il broker e l insurance manager Osservazioni sull affidamento dei contratti assicurativi e sul rapporto sinistri/premi I dati sul rapporto sinistri/premi Le modalità innovative di trasferimento dei rischi: la riassicurazione e l Alternative Risk Transfer Alcune considerazioni concernenti le operazioni di securitization e di riassicurazione finanziaria in ambito sanitario Suggerimenti per il miglioramento del mercato assicurativo in sanità Capitolo Il pricing Il Fair Value del contratto di assicurazione: il contesto teorico di riferimento L approccio multifase per la costruzione della tariffa La funzione pricing Il modello di regressione per il pricing Il modello di analisi multivariata: la cluster analysis per l identificazione di classi di rischio omogenee L analisi di un evidenza empirica Appendice Solvency II Pilastro I Pilastro II Pilastro III Conclusioni

4 Indice Bibliografia e approndimenti Sitografia

5 Introduzione Insieme agli aspetti economici, il tema della sicurezza e, quindi, del rischio clinico derivante dal medical malpractice nelle aziende sanitarie è una delle principali problematiche dell offerta di servizi sanitari. Il mondo delle assicurazioni, chiamato attraverso la domanda di servizi assicurativi a sostenere aziende e professionisti nella gestione e nel trasferimento del rischio, da un lato richiede una tipologia di informazioni che spesso non trova (a causa, magari, dell assenza di una figura di risk management nelle aziende sanitarie), dall altro lato è guidato da obiettivi di redditività e di definizione, misurazione e valutazione della performance delle proprie aree di business, che non colgono la specificità del mondo dei servizi sanitari. In questo contesto il problema dell asimmetria informativa assume una posizione centrale nella definizione dei rapporti tra aziende sanitarie e cittadini e tra aziende sanitarie e mondo assicurativo: rapporti, questi, che stanno creando un nuovo mercato intersettoriale. Questo nuovo mercato si sta evolvendo in tre ambiti di attività: il modo in cui le aziende assicurative approcciano il mondo della sanità; l evoluzione dei criteri di interpretazione della responsabilità civile sanitaria; lo sviluppo di metodologie e strumenti della gestione del rischio clinico all interno delle aziende sanitarie. Tuttavia, pare che queste tre principali linee di azione si stiano evolvendo autonomamente tra loro che ciascuna di esse persegua propri obiettivi specifici non sempre coerenti con gli obiettivi delle altre linee di azione: entrando nel merito, la redditività delle compagnie di assicurazione si contrappone al contenimento della spesa delle aziende sanitarie, la

6 Introduzione gestione dei sinistri si modella su criteri e necessità amministrativi e burocratici, la gestione del rischio clinico sembra che si concentri su interventi tecnico- professionali che hanno un limitato impatto organizzativo. In tal senso l ANIA, nel suo report L assicurazione italiana , rileva un aumento esponenziale dei costi ed un crescente numero di strutture che disdicono le polizze. Prendendo spunto dallo stesso report il CorriereEconomia del 4 febbraio 2013 rincara: Ospedali e singoli medici che hanno difficoltà ad assicurarsi. Premi elevatissimi. E un andamento tecnico pesante: per ogni cento euro di premi incassati, le compagnie ne esborsano anche centosessanta per risarcire i sinistri. Il quotidiano continua: L r.c. sanitaria rappresenta per le compagnie un settore complicato, tanto che molte ne sono uscite. E ancora: Molti ospedali non sono assicurati, oppure lo sono in maniera insufficiente. Obiettivo di questo lavoro è quello di individuare eventuali punti di convergenza tra gli interessi e le attività del mercato assicurativo e del mercato sanitario pubblico, valutando gli aspetti tecnico- organizzativi della gestione dei rischi e i sistemi di finanziamento dei rischi delle strutture sanitarie ed elaborando un modello di calcolo del premio assicurativo ottimale per gli assicuratori che stipulano polizze con le stesse strutture sanitarie. Nel Capitolo 1 verranno delineate le caratteristiche del mercato sanitario e verrà presentata l evoluzione normativa e organizzativa del Sistema Sanitario Nazionale. Nel Capitolo 2 si tratterà la situazione dei differenti sistemi di gestione dei rischi sanitari adottati in vari paesi del mondo denotandone le differenze che intercorrono tra essi. In seguito si passerà alla presentazione della situazione italiana illustrando dettagliatamente le tecniche di gestione, di controllo e di analisi dei rischi sanitari. Nel Capitolo 3 il lavoro verrà incentrato sul il mercato assicurativo in sanità con particolare riferimento agli attori del mercato, al contratto e alla II

7 Introduzione responsabilità civile, alla quale si riconduce la problematica del medical malpractice sia nel contesto italiano sia in quello europeo. Nel Capitolo 4 si individueranno alcune tecniche di finanziamento e di valutazione dei rischi che possono essere adottate dalle strutture sanitarie. Nel Capitolo 5, infine, si cercherà di analizzare un modello attuariale di tariffazione contro i danni derivanti dal medical malpractice, che consenta di calcolare un premio adeguato al valore e alla dimensione dei rischi sanitari. Questo al fine di individuare un break even sociosanitario, oltre che assicurativo. III

8 Capitolo 1 Il sistema sanitario 1.1 La teoria del mercato sanitario Tutti gli individui ritengono che la propria salute sia un bene prezioso ed irrinunciabile. Ma la salute è un bene economico? Essendo soggetta ad inevitabili deterioramenti, chiunque è disposto a pagare per preservarla. Ciò che la differenzia dagli altri beni economici è il fatto che la salute sia un bene unico, prioritario ed insostituibile. Per questo, tendenzialmente, la salute non ha prezzo e si è disposti, molto spesso, a pagare somme altissime anche per prestazioni che hanno una scarsa probabilità di efficacia. Se si considera la salute in termini statici, è possibile valutare lo stato di salute, di cui un individuo gode in un determinato istante di tempo, dopo averlo definito come l outcome derivante da un processo di produzione in cui entra una molteplicità eterogenea di fattori produttivi riconducibili agli aspetti sociali e istituzionali, all attività dei professionisti e al rapporto di questi ultimi con i pazienti. In considerazione dell unicità del bene salute, ciascun individuo ha un naturale interesse a mantenere costante o a migliorare nel tempo il proprio stato di salute: questo interesse rappresenta un obiettivo il cui perseguimento si concretizza nella domanda di prestazioni sanitarie, che possono essere oggetto di transazioni commerciali e che accrescono il livello di utilità nel momento in cui generano benefici sullo stato di salute dell individuo.

9 Capitolo Il lato della domanda Il bene scambiato nel mercato sanitario presenta caratteristiche che lo rendono differente rispetto a quello concepito dalla teoria economica neoclassica, la quale si basa sull ipotesi di informazione perfetta e completa degli agenti che non può essere formulata anche per il mercato sanitario. Quindi è possibile dire che il mercato sanitario si caratterizza per la presenza di un informazione imperfetta a livello strutturale, dalla quale si genera un rapporto di agenzia tra il medico e il paziente: il medico si inserisce nel processo decisionale del paziente in qualità di agente, mettendogli a disposizione la propria competenza per aiutarlo (non sostituirlo) nella formulazione di una diagnosi del suo stato di salute nel momento del bisogno. Senza il rapporto di agenzia il paziente non sarebbe in grado di formulare una domanda di prestazioni sanitarie, non essendo in grado di avere autonomamente informazioni precise e complete sul proprio stato di salute, sulle possibili cure, sulla loro efficacia e sul loro costo. In quest ottica il medico è l interprete dei bisogni del paziente e si sostituisce ad esso nella scelta dei servizi sanitari. Ma egli è, a sua volta, il produttore di prestazioni sanitarie e potrebbe, in tal modo, operare con l obiettivo di massimizzare il proprio reddito inducendo la domanda dei servizi (la domanda indotta ) 1. Nel contesto sanitario, l agente fronteggia due problematiche. Da un lato, massimizza l utilità del paziente e, dall altro lato, massimizza la funzione obiettivo della comunità a cui egli appartiene se si considera il medico anche come agente dell intera collettività. Si instaura, quindi, una relazione tra benessere individuale e benessere collettivo, che può essere 1 La letteratura di economia sanitaria parla a questo riguardo di domanda indotta dall offerta, per evidenziare come i servizi sanitari erogati o raccomandati dall offerta possano differire da quelli che il paziente potrebbe scegliere avendo a disposizione le stesse informazioni dell offerta. L effetto di induzione appare utile per descrivere la relazione tra domanda e offerta in sanità, esso però sembra avere scarsa valenza operativa e, come evidenziato da Mooney, è difficilmente misurabile dal momento che la domanda non indotta non è mai stata definita empiricamente con precisione. Cfr.: G. MOONEY, Problemi chiave dell economia sanitaria, Il Pensiero Scientifico Editore, 1996, pag

10 Capitolo 1 positiva o negativa a seconda delle preferenze e dei casi in cui verrebbe valutata Il lato dell offerta In un economia di mercato le imprese producono quei beni che consentono di realizzare il massimo profitto, impiegando i processi produttivi meno costosi. I consumatori scelgono quei beni dai quali si aspettano di trovare la massima soddisfazione e li acquistano limitatamente ai loro redditi. La domanda e l offerta sono mantenute in equilibrio dal sistema dei prezzi. Il Servizio Sanitario Nazionale 2, invece, mantenendo la gratuità e/o la compartecipazione alla spesa dei servizi e delle prestazioni sanitari genera un eccesso di domanda. Ciò comporta un costante squilibrio tra domanda e offerta. Il processo produttivo in sanità parte con la scelta degli input (lavoro, capitale, strumenti sanitari, materiali di consumo) e della loro combinazione e termina con l ottenimento dell output, che consiste nell erogazione delle prestazioni sanitarie (visite, esami e analisi clinici, ricoveri). Ma, come precedentemente detto, l obiettivo del sistema sanitario è quello di mantenere o migliorare lo stato di salute e, quindi, il benessere (l outcome) dei singoli pazienti e/o della collettività, perseguendo al contempo obiettivi di: efficacia, quando vi è un miglioramento dello stato di salute 3 ; efficienza, quando il livello qualitativo e quantitativo delle prestazioni risulta elevato rispetto all impiego delle risorse. In particolare, è possibile osservare un efficienza allocativa quando 2 Nell'ordinamento italiano, per Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si intende il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali svolte dai servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale e dallo Stato, volte a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Si consiglia di leggere l art. 1 della legge n. 502 del 30 dicembre Cfr.: A. L. COCHRANE, Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore,

11 Capitolo 1 qualunque spostamento delle risorse da un impiego ad un altro non sia in grado di produrre un aumento del livello di benessere della collettività. Un azienda sanitaria può avere un efficienza tecnica: produttività, quando riesce a minimizzare gli input di produzione necessari per ottenere un determinato output; gestione, quando tiene conto dei vincoli istituzionali e normativi che potrebbero limitare la libertà di scelta del management ed imporre comportamenti non ottimali sotto il profilo tecnico 4. Il prodotto delle strutture sanitarie In Italia il prodotto dell ospedale viene definito mediante il metodo dei DRG (Diagnostic Related Group) o ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) 5, che si basa su un sistema in grado di trasformare le cure prestate al singolo paziente in una prestazione omogenea in termini di risorse impiegate per eseguirla. In altre parole, il sistema DRG mette in relazione l Indice Case- Mix 6 (ICM) dell ospedale e la domanda sanitaria espressa dalla popolazione con le risorse e i costi generati. Questo sistema viene costruito utilizzando le informazioni disponibili nella scheda di dimissione ospedaliera del paziente e definisce, nel caso specifico italiano, 492 categorie omogenee di ricoveri. Il sistema DRG è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell Università di Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter ed introdotto nel 1983 come base per la valutazione dell'assorbimento di risorse nell'attività clinica 4 Cfr.: A. L. COCHRANE, Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore, Cfr: R. LEVAGGI, S. CAPRI, Economia sanitaria, Franco Angeli, 2009, pagg Con tale indice l attività di un unità produttiva (tipicamente una disciplina o reparto) viene standardizzata per un indice costituito dalla degenza media standard per DRG specifico. Quindi valori di ICM>1 rappresentano una complessità della casistica superiore alla media nazionale, mentre valori di ICM<1 indicano una casistica meno complessa rispetto allo standard italiano. Cfr.: C. PINTO, Efficienza e produttività negli ospedali del SSn italiano: un analisi non parametrica di dati panel, Atti del 15 Convegno AIES, La sanità che verrà: disegno delle istituzioni, efficienza, equità, ottobre 2010, Torino. 4

12 Capitolo 1 ospedaliera; in un secondo momento, è stato utilizzato anche per il finanziamento prospettico degli ospedali. Attualmente utilizzato anche in Italia, il sistema DRG identifica un numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da risultare significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e, quindi, dei costi di produzione dell'assistenza ospedaliera. In tal senso, il sistema DRG si può definire come un sistema isorisorse, in quanto orientato a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportino approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema è stato, quindi, creato per poter predire la quantità ed il tipo di risorse utilizzate per assistere i pazienti e permette di quantificare l'attività erogata dagli ospedali nei confronti dei propri pazienti. I DRG consentono di mettere in relazione tra loro, nell'ambito dell'ospedale visto come struttura produttiva, gli input, gli output, l'outcome e la qualità (cioè la validità tecnico- scientifica dei procedimenti utilizzati). Il sistema è costruito sulla base di alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua 538 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e in parte il profilo clinico. Sotto il profilo operativo, ai fini dell'attribuzione di ciascun paziente ad un determinato DRG, un software denominato DRG- grouper individua la diagnosi principale dalla scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed in base a questa sceglie la MDC (Major Diagnostic Category) appropriata tra le 25 individuate dal legislatore; successivamente valuta la presenza o meno di interventi chirurgici e, dopo aver preso in considerazione le altre informazioni presenti nella SDO relative all età, alle patologie secondarie (complicanza), allo stato del paziente alla dimissione (vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei sanitari, trasferito ad altro reparto), sesso e peso alla nascita, attribuisce il DRG. 5

13 Capitolo Evoluzione normativa del Sistema Nazionale Italiano L articolo 32 della Costituzione rappresenta le fondamenta del nostro sistema sanitario e recita che la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Devono passare trent anni affinché con la legge n. 883 del 1978, meglio conosciuta come legge di riforma sanitaria, venga istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e, così, venga data piena attuazione alla norma della Costituzione. Prima del 1978 il sistema sanitario si basava sulle casse mutue o enti mutualistici, il più importante dei quali era l'istituto Nazionale per l'assicurazione contro le Malattie (INAM). Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro. Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura. Nel 1968 con la legge n. 132, cosiddetta legge Mariotti, gli ospedali, che fino ad allora facevano capo nella maggioranza dei casi ad enti di assistenza e beneficenza, subirono un processo di profonda trasformazione e vennero riconosciuti come enti ospedalieri. Questo portò all affermazione del diritto alla tutela della salute ai sensi dell articolo 32 della Costituzione e al superamento del criterio e del concetto storico di enti di assistenza e beneficenza. Nel 1977 viene compiuto il primo passo in senso unitario con la messa in liquidazione degli enti mutualistici quali gestori di attività sanitarie, ma la riforma complessiva della sanità può considerarsi avviata a compimento solo con l istituzione del SSN avutasi con la riforma sanitaria del

14 Capitolo 1 La Sanità, in tal modo, si dota di un nuovo apparato costruito su una serie di principi quali: il principio di universalità, in base al quale vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito; il principio di uguaglianza, secondo il quale tutti hanno diritto alle medesime prestazioni a parità di bisogno; il principio di globalità, con il quale non viene presa in considerazione la malattia ma la persona in generale; questo implica inevitabilmente un collegamento di tutti i servizi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione. Sotto il profilo tecnico le più importanti innovazioni dell istituzione del SSN sono rappresentate: dall unificazione dei numerosi enti che in epoca pre- riforma assicuravano o la prevenzione o l assistenza oppure la riabilitazione; dalla priorità accordata alla prevenzione, perché con la normativa precedente gli enti mutualistici assicuravano solo l assistenza ai soggetti già affetti da malattia e non provvedevano ad interventi di tutela della salute; dal potenziamento dei servizi sanitari assistenziali di primo livello con la creazione del Distretto sanitario di base. Sotto il profilo politico le più importanti innovazioni hanno riguardato: il rispetto del principio di uguaglianza; il decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale ai livelli regionale e locale; l istituzione delle USL (Unità Sanitarie Locali), a cui veniva concretamente affidata la gestione dell assistenza sanitaria. La gestione delle USL era affidata a organi elettivi (cioè a funzionari politici), in quanto si era ritenuto che fossero i più idonei a 7

15 Capitolo 1 tutelare i diritti dei cittadini perché eletti direttamente dai cittadini stessi. Sotto il profilo economico si è tentato di: razionalizzare la spesa sanitaria, mediante l introduzione della programmazione come strumento di controllo dell impiego delle risorse; recuperare l efficienza nei servizi con misure rivolte all aumento della produttività complessiva; estendere una rete di controlli economico- finanziari a vari livelli del SSN. La legge di riforma sanitaria del 1978 avrebbe dovuto raggiungere la completa attuazione dopo una serie di ulteriori adempimenti demandati allo Stato, alle Regioni e alle stesse USL. Tuttavia all inizio degli anni 90 si è resa necessaria una seconda riforma sanitaria per ridurre l eccessivo indebitamente dell intero SSN generato da problematiche irrisolte nel corso degli anni 7, quali: la mancanza di una vera cultura della programmazione (tant è che il primo piano sanitario nazionale che avrebbe dovuto già essere approvato nel 1979 venne emanato nel 1993); le scadenze fissate con scarso realismo; le difficoltà economico- organizzative; la gestione clientelare delle USL; l intreccio di competenze tra Stato, Regioni e USL; l impossibilità a determinare una spesa in assenza di programmazione. Inoltre, in mancanza di indici e standard minimi di assistenza, alcune regioni avevano largheggiato nella creazione dei presidi e servizi sanitari determinando un ulteriore aumento del disavanzo 8 ; 7 Cfr.: A. VITALE, Dall organizzazione mutualistica al riordino del S.S.N.: l excursus storico, Ragiusan, Il sistema di finanziamento era fondato su un unica fonte centrale (il Fondo Sanitario Nazionale) cui non corrispondeva una significativa attività rilevativa di costo e di budget che consentisse una responsabilizzazione a livello territoriale basata sui risultati. Cfr.: F. S. 8

16 Capitolo 1 la mancanza di valutazione dovuta all assenza di indicatori di qualità. Quindi la conseguenza è un ulteriore intervento nel 1992 con il decreto legislativo De Lorenzo n. 502, che, seguito dal d.lgs. 517/1993, specifica le norme per il riordino della disciplina in materia sanitaria. Brevemente si elencano di seguito alcuni punti focali su cui si concentrano gli interventi legislativi di riordino: il principio dell aziendalizzazione: vengono istituite le Aziende sanitarie (Aziende USL e Aziende ospedaliere) dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (ex art. 3 del d.lgs. 502/1992); la riduzione del numero delle Usl, che da 600 passa a 200; la separazione delle responsabilità tra erogatori e assicuratori, si introduce così una sorta di competizione nell ambito della gestione delle prestazioni, dal momento che queste possono essere prestate tanto dal presidio pubblico (AUSL o Azienda Ospedaliera) quanto dai presidi privati 9 ; il finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate (classificate secondo i DRG), sulla base di tariffe definite dalle singole regioni tenuto conto del costo delle prestazioni medesime (in precedenza il pagamento avveniva con il metodo cosiddetto a piè di lista, cioè tutto ciò che era stato speso veniva rifuso); la libera scelta del cittadino: il cittadino può scegliere dove andare a curarsi nella consapevolezza che la prestazione venga pagata secondo un tariffario nazionale individuato dal ministero e integrato dalle regioni; COPPOLA, S. CAPASSO, L. RUSSO, Profili evolutivi del SSN italiano: analisi e sintesi della produzione normativa dal 1978 ad oggi, Società Italiana di Economia Pubblica, XX Conferenza, Dipartimento di Economia Pubblica e Territoriale, Università di Pavia, settembre 2008, pag Cfr.: V. RAFFI, Il processo di aziendalizzazione della sanità attraverso le riforme, Sanità Pubblica 2, pagg

17 Capitolo 1 l istituzione delle figure del Direttore Sanitario Aziendale e del Direttore Amministrativo, nominati direttamente dal Direttore Generale; l introduzione del sistema dell accreditamento con una, seppur parziale, apertura del mercato sanitario alla libera concorrenza tra strutture pubbliche e private; l adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni. In cinque anni venne data attuazione solo ad una parte della seconda riforma sanitaria. Infatti solo parzialmente i concetti di gestione aziendale, di managerialità e di accreditamento entrarono a far parte della cultura della classe medica e degli amministratori delle aziende sanitarie. Successivamente, nel 1996 il Ministero della Sanità venne affidato a Rosy Bindi che, fin dai primi mesi del suo mandato, non ha mai nascosto l intenzione di voler nuovamente riformare il SSN. Per questo tre anni dopo è stato emanato il d.lgs. 229/1999 che ha segnato una netta controtendenza rispetto alla normativa precedente. I principi generali della terza riforma sanitaria sono: la conferma dell importanza del SSN come strumento attraverso cui l ordinamento svolge il compito costituzionale di tutela della salute, ribadendo e perseguendo così i principi e gli obiettivi della prima riforma sanitaria; il completamento del sistema di aziendalizzazione e regionalizzazione del servizio e delle strutture sanitarie 10 ; il potenziamento del ruolo dei Comuni; 10 Il d.lgs. 229/1999 definisce l USL come azienda organizzata secondo criteri privatistici, quindi con personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale. L organizzazione e il funzionamento delle USL sono regolamentati con Atto Aziendale : individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale che saranno soggette a rendicontazione analitica. Le aziende sanitarie sono tenute al pareggio di bilancio, possono operare attraverso atti di diritto privato e stipulare contratti per la fornitura di beni e servizi fino a euro. Cfr.: F. MAMBELLI, A. ROSITO, Scalando la riforma, Organizzazione Sanitaria 2. 10

18 Capitolo 1 l obbiettivo di raggiungere in tempi brevi l esclusività di rapporto per i medici. Ma anche questa riforma è stata applicata parzialmente. In virtù del federalismo vengono a cadere tutti quegli aspetti (la maggior parte) rimasti inattuati dell ultima riforma sanitaria del 1999, perché ritenuti dalla Corte Costituzionale in conflitto con i principi del federalismo. L ordinamento si sta dirigendo verso la costituzione di venti sistemi regionali, quante sono le regioni, ognuno riordinato in base a differenti e spesso contrastanti linee politiche. Ancora non si sa, comunque, quale sarà l indirizzo che verrà preso e, per questo motivo, sono esposti di seguito i punti fermi e quelli in discussione. Con l esito positivo del referendum costituzionale del 7 ottobre 2001 è entrata definitivamente in vigore la Legge Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 che, modificando e abrogando parzialmente o totalmente alcuni articoli del Titolo V della Costituzione, contiene una serie di principi di notevole importanza istituzionale, soprattutto per ciò che concerne la diversa ripartizione delle competenze legislative tra lo Stato e le Regioni. Coerentemente ad un processo già da tempo avviato per effetto delle riforme cosiddette Bassanini, che avevano introdotto nel nostro ordinamento il principio di sussidiarietà e meccanismi di federalismo fiscale (per cui alle regioni spetta la responsabilità politica e finanziaria come stabilito dal d.lgs. 56/2000), la riforma del titolo V della Costituzione ribalta il vecchio criterio per cui allo Stato spetta una competenza legislativa generale, mentre alle Regioni spetta unicamente di legiferare in un ristretto elenco di materie e pur sempre nel rispetto dei limiti contenuti nella Costituzione. Con la riforma del 2001, infatti, lo Stato diventa titolare della potestà legislativa in alcune materie, tra le quali non figura la sanità, e vengono così individuate competenze esclusive delle Regioni. Dunque, la riforma del titolo V inciderà certamente in maniera rilevante sulla disciplina della sanità pubblica e privata. 11

19 Capitolo 1 Il percorso di attuazione della legge costituzionale n. 3 del 2001 e la transizione dell assetto normativo di un SSN già fortemente regionalizzato al nuovo sistema si è comunque già riempito di contraddizioni e ambiguità. Vi è innanzitutto il progetto di devolution voluto da Bossi che ha modificato l articolo 117 della Costituzione in modo da conferire alle Regioni la competenza legislativa esclusiva in materia di assistenza e organizzazione sanitaria. La differenza fondamentale è che non sembra più sussistere l obbligo per il legislatore regionale di rispettare i principi fondamentali delle leggi dello Stato, e questo potrebbe portare a veri e propri sistemi sanitari regionali con i quali le Regioni provvederebbero ad assicurare i livelli essenziali di assistenza anche con modelli estranei al sistema pubblico, portando alla rottura del Servizio Sanitario Nazionale. 12

20 Capitolo 2 Il Risk management in sanità Uno strumento efficace per la gestione dei rischi ospedalieri è rappresentato dal Risk management e dall istituzione all interno delle strutture sanitarie di un apposita unità preposta alla sua analisi e alla sua valutazione. Per essere il più possibile efficace in ambito sanitario, il Risk management richiede alle strutture sanitarie un approccio multidisciplinare e capace di intervenire in anticipo per prevenire probabili eventi dannosi, presentandosi come uno sforzo coordinato che coinvolga tutti gli uffici amministrativi e tutti i reparti clinici dell ospedale. Il Risk management, in una visione aziendale, può essere definito come una funzione aziendale con il compito di identificare, valutare, gestire e sottoporre a controllo economico i rischi di un azienda 11. Prima di discutere gli aspetti teorici e pratici del Risk management sanitario, di seguito verrà osservato come questa problematica venga affrontata nel contesto internazionale e, successivamente, in Italia, in cui si osserva con particolare attenzione anche l evoluzione normativa. 2.1 La situazione internazionale La situazione negli USA L utilizzo del Risk management per la gestione dei rischi sanitari è stato introdotto negli USA verso la metà degli anni 70 per cercare di ridurre 11 Cfr. C. CACCIAMANI, Rischi puri e valori di impresa, Edizioni Goliardiche, 2004.

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