I dati dell Emilia-Romagna sul fine vita in pazienti oncologici

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1 I dati dell Emilia-Romagna sul fine vita in pazienti oncologici Rossana De Palma, Daniela Fortuna Regione Emilia-Romagna Firenze 18 luglio 2017

2 L assistenza nel fine vita uno studio regionale basato su dati amministrativi con l obiettivo di descrivere la qualità dell assistenza prestata ai pazienti con tumore a prognosi infausta negli ultimi mesi di vita. In particolare: valutare profili di accesso e consumo di risorse evidenziare la variabilità interaziendale dei percorsi assistenziali di fine vita identificare criticità e aree di intervento per migliorare qualità ed efficienza delle cure valutare i cambiamenti della pratica clinica dal 2012 al 2015

3 Metodi: fonte dati e variabili misurate Trattamento di fine vita nel paziente con tumore a prognosi infausta Stato dell arte in Regione Emilia-Romagna I Archivi sanitari amministrativi Variabili misurate SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera Chemioterapia REM Registro Regionale Mortalità Ospedalizzazione SDHS/HSP Scheda di Dimissione Hospice ADI Assistenza Domiciliare Integrata AFT Assistenza Farmaceutica Territoriale Terapia Intensiva Procedure chirurgiche e diagnostiche Pronto Soccorso Terapia del dolore ASA Assistenza Specialistica Ambulatoriale Cure palliative FED Farmaci ad Erogazione Diretta Mortalità

4 Popolazione in studio deceduti ricovero nei 180 gg < il decesso con diagnosi di: neoplasia a prognosi infausta o neoplasia metastatica N = 46,096 neoplasia a prognosi infausta : leucemie acute, k polmone, pleura, esofago, stomaco, pancreas, fegato, annessi uterini e ovaio, cervello (Iezzoni, 1994) Morti nel 2015 N % Tutti 11, Sesso Femmine 4, Maschi 6, Età <65 2, , , , , , >80% Sede del tumore

5 Ospedale: Ospedalizzazione e Pronto Soccorso Chemioterapia Procedure maggiori chirurgiche Terapia Intensiva Mortalità intra-ricovero

6 Anni L ospedalizzazione nel fine vita Trend non significativo Nel ricoveri a 30 gg Negli ultimi 30 gg di vita i pazienti ricoverati trascorrono in ospedale mediamente 12 gg

7 Anno 2015 Ospedalizzazione negli ultimi 30 gg di vita per azienda di residenza RER 74% Azienda di residenza tassi standardizzati per sesso ed età

8 L accesso in Pronto Soccorso 54% Nel accessi a 30 gg La quasi totalità (90%) dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso negli ultimi 30 gg di vita vengono ricoverati

9 Anno di morte Tipo ricovero negli ultimi 30 gg di vita N % N % N % PROGRAMMATO D'URGENZA PROGRAMMATO CON PREOSP RICOVERO D'URGENZA IN OBI TOTALE Anno di morte Proposta di ricovero negli ultimi 30 gg di vita N % N % N % RICORSO DIRETTO MEDICO DI BASE PROGRAMMATO DA STESSO ISTITUTO TRASF. DA ALTRO IST. PUBBLICO TRASF. DA ALTRO IST. PRIV. ACCR TRASF. DA ALTRO IST. PRIV. NON ACCR TRASF. STESSO IST. DA ALTRO REGIME A.D.I MEDICO SPECIALISTA TOTALE

10 Territorio Ospedale Accessi in Pronto Soccorso Anno 2015 negli ultimi 30 gg di vita = 54% ( %) Azienda di residenza 14 giorni 30 giorni 60 giorni 90 giorni Totale pazienti N % N % N % N % N 101 Piacenza % % % % Parma % % % % 1, Reggio % % % % 1, Modena % % 1, % 1, % 1, Bologna % 1, % 1, % 1, % 2, Imola % % % % Ferrara % % % % 1, Romagna 1, % 1, % 2, % 2, % 2,880 Regione 3, % 6, % 7, % 8, % 11,246

11 Trend della chemioterapia Trend NON significativo Negli ultimi 30 gg di vita il 18% dei pazienti ricoverati effettuano chemioterapia e il 3% l inizia ex-novo 11

12 L utilizzo di chemioterapia Anno 2015 Aziende di residenza

13 Procedure chirurgiche maggiori negli ultimi 30 gg di vita (diagnostiche e terapeutiche) Trend NON significativo Anno 2015

14 Ricovero in Terapia Intensiva negli ultimi 30 gg di vita (TI > 10 pazienti ricoverati negli ultimi 30 gg di vita) 55% Post-chir p<0.001

15 Trend della mortalità intra-ricovero in RER nelle Aziende di residenza Anno di morte Morti in ospedale Morti in ospedale Morti in ospedale N % N % N % 101 Piacenza % % % 102 Parma % % % 103 Reggio % % % 104 Modena % % % 105 Bologna % % % 106 Imola % % % 109 Ferrara % % % 114 Romagna % % % Regione % % %

16 Mortalità intra-ricovero RER 48% Anno 2015 Azienda di residenza Valori aggiustati per età e sesso Bologna ha la % di decessi intra-ricovero ricovero significativamente più bassa Modena e Ferrara la più elevata

17 Territorio: Cure palliative Terapia del dolore

18 Cure palliative Trend %

19 Anno 2015 Le Cure Palliative nelle singole aziende di residenza 60%

20 Trend Il trattamento del dolore a 30 gg 53%

21 Il Care Setting alla morte

22

23 Alcune considerazioni

24 Tanti e forti i motivi per migliorare la gestione del fine vita Preferenze dei pazienti Dimensioni del problema Overtreatment e inappropriatezza degli interventi Costi Risorse disponibili

25 Le preferenze dei pazienti L alta percentuale di pazienti oncologici in fase avanzata che muore in ospedale contrasta con la dichiarata preferenza di morire a casa in presenza di un buon controllo del dolore e di altri sintomi, o in alternativa in Hospice Gomes et al. Ann Onc 2012; 23:

26 Le dimensioni del problema oncologico in Emilia-Romagna Nel 2016 in Emilia-Romagna sono state previste oltre nuove diagnosi di tumore maligno (esclusi i carcinomi cutanei) Nel 2015 sono stati registrati decessi per tumore maligno, il 54,7% a carico degli uomini La sopravvivenza dei pazienti con tumore si conferma ai più alti livelli in ambito nazionale e internazionale Nel 2016, pur con un trend in riduzione, la mortalità in ospedale dei pazienti deceduti per tumore (maligno e comportamento incerto) è del 45%. Prime cinque cause di morte per neoplasia maligna e proporzione sul totale dei casi Anno 2016 Maschi Femmine Totale 1 polmone (25%) mammella (15%) polmone (20%) 2 colon retto (9%) polmone (14%) colon retto (10%) 3 prostata (7%) colon retto (11%) pancreas (7%) 4 pancreas (6%) pancreas (8%) mammella (7%) 5 stomaco (6%) stomaco (5%) stomaco (6%)

27 F I N E V I T A A P P R O P R I A T E Z Z A

28 I costi un terzo della spesa per la cura del cancro è sostenuta per pazienti nel fine vita le cure ospedaliere acute sono la componente più significativa dei costi sanitari per pazienti oncologici in stadio avanzato: in Italia rappresentano il 60% dei costi riconducibili a trattamenti oncologici Bekelman JE et al. JAMA 2016;315: Costo medio RER (ultimi 30 gg di vita) anno 2015 Totale Ricovero ordinario Giornata di degenza N.B. non inclusi i farmaci ad alto costo

29 La disponibilità di risorse territoriali L inappropriatezza delle cure correla inversamente con la presenza di hospice e cure palliative Ospedalizzazione a 30 gg Mortalità in ospedale

30 L offerta regionale di Hospice Hospice anno 2016 Strutture 22 PL AVEN 6 AVEC 7 Romagna ricoveri 5401 assistiti 4784 Età 81% > 65 anni PL x abitanti: 6,3 PL AUSL Romagna =7,3 AVEC = 6,7 AVEN =5,6 Durata degenza 2016 < 8 gg 30% 8-29 gg 51% >29 19%

31 L offerta regionale di assistenza domiciliare Anno 2016 Assistiti in ADI malati Assistiti in ADI malati Assistiti in ADI oncologici terminali oncologici terminali non oncologici non terminali TOTALE Azienda residenza Tasso di utilizzo ADI standardizzato PIACENZA 18,3 PARMA 31,9 REGGIO EMILIA 30,8 MODENA 25,8 BOLOGNA 20,9 IMOLA 22,8 FERRARA 29,5 ROMAGNA 19,0 TOTALE 24,2

32 Riorganizzazione Regionale della Rete Locale Cure Palliative Rete Locale come aggregazione funzionale e integrata delle attività di cure palliative DGR n. 560/2015 ridefinizione dei nodi della rete: Ospedale: consulenza, ricovero diurno, day service, ambulatorio Ambulatorio: idem Hospice: equipe multiprofessionale che, attraverso valutazione multidimensionale, redige il Piano Assistenziale Individuale e condivide riunioni periodiche e cartella integrata Domicilio: Unità di Cure Palliative Domiciliari composta da Medico di Medicina Generale, infermiere, medico palliativista, altre figure professionali coinvolgimento del volontariato e nonprofit nei percorsi di presa in carico e continuità assistenziale attivazione/implementazione sistemi informativi, programmi di formazione specifici e di informazione per i cittadini valutazione e monitoraggio della qualità delle cure (indicatori)

33 Un lungo percorso ancora I nostri dati mostrano, nonostante l impegno, ancora un atteggiamento aggressivo del fine vita basato sull ampio utilizzo dell ospedale Oggi è necessario orientare l impegno per traghettare l organizzazione da una strategia di cura ospedalo-centrica ad una paziente-centrica e da un modello tradizionale di CP (tempi) ad uno basato sui bisogni (WHO) Il nodo ospedale è critico e vanno sviluppate tutte le iniziative per ridurre/eliminare le barriere culturali, organizzative, psicologiche, tra pazienti, caregiver, professionisti e istituzioni Cultura e valori Comunicazione Cure Palliative precoci Formazione

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