AUTORIZZO DICHIARO. Croce Rossa Italiana Comitato Locale di Agro MODULO D ISCRIZIONE AL CAMPO SCUOLA 2017 ANCH IO SONO LA PROTEZIONE CIVILE

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1 MODULO D ISCRIZIONE AL CAMPO SCUOLA 2017 ANCH IO SONO LA PROTEZIONE CIVILE Croce Rossa Italiana Il/la sottoscritto/a 1 nato/a a PROV. il / / C.F. residente a PROV. CAP via/p.zza/c.so n tel. cell. cell2. in qualità di genitore/tutore del minore - di rinunciare a qualunque corrispettivo possa derivare dalla pubblicazione di dette immagini fotografiche e/o riprese video e dalla pubblicazione delle dichiarazioni e dei miei dati personali e del minore; - di non avere nulla a che pretendere dalla Croce Rossa Italiana ad alcun titoloo presente e futuro per le pubblicazioni di cui sopra; AUTORIZZO - Il minore a partecipare al campo scuola Anch io sono la Protezione Civile organizzato dalla Croce Rossa Italiana, che si terrà dal 23 al 28 luglio 2017 a Nocera Superiore (SA) c/o Oratorio Padre Francesco Laudato - Chiesa di San Michele Arcangelo- Viale Croce n 107; - il minore a partecipare alle attività didattiche/ludico formative previste dal programma del campo comprese le uscite esterne e le escursioni. - la Croce Rossa Italiana (di seguito denominata CRI) a pubblicare le fotografie e/o riprese video raffiguranti il minore da me legalmente rappresentato,realizzate nei giorni dal 23 al 28 luglio 2017 nella località di Nocera Superiore (SA) in occasione del campo estivo Anch io sono la Protezione Civile, su materiale promozionale e informativo, grafiche, esibizioni e pubblicazioni prodotte dalla CRI ogni volta che se ne presenti la necessità e diffuse su qualunque tipologia di canale di comunicazione, ivi compresi il sito internet dell Associazione, del Dipartimento di Protezione Civile e i relativi canali social; - la cessione del materiale ad altri comitati di Croce Rossa ad ogni livello e agli altri membri del Movimento Internazionale della Croce Rossa e Mezzaluna Rossa, per le stesse finalità di cui sopra; - la pubblicazione, a corredo delle dette immagini fotografiche, delle dichiarazioni rilasciate dallo stesso minore nonché il suo nome. Ne vieto altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. DICHIARO

2 - di assumermi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell'altro genitore, o delle persona esercente la potestà sul minore 2 - di essere a conoscenza che il materiale multimediale verrà conservato in luogoo sicuro da personale socio della CRI e non verrà ceduto a terzi, se non unicamente per scopi associativi, promozionali, istituzionali e relativi a Croce Rossa Italiana per le finalità di cui sopra. Sollevo inoltre da ogni responsabilità civile e/o penale la Croce Rossa Italiana rispetto a qualsiasi danno provocato dal partecipante a se stesso e/o ad altri pur essendo tutti i partecipanti coperti da assicurazione. Luogo Data / / Il genitore/tutore legale

3 SCHEDA ANAGRAFICA PARTECIPANTE COGNOME 3 NOME C.F. DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA PROV. RESIDENTE IN PROV. CAP. VIA N TEL. CELL. CELL2. TAGLIA MAGLIETTA INTOLLERANZE E/O ALLERGIE AD ALIMENTI E/O FARMACI (in caso di risposta positiva specificare di seguito quali sono) SI NO PATOLOGIE CON O SENZA ANNESSAA ASSUNZIONE DI FARMACI (in caso di risposta positiva specificare patologie ed eventuali farmaci) SI NO Luogo Il genitore/tutore Data / / (Si allega al presente modulo fotocopia documento d identità del genitore/tutore dichiarante)

4 ACCETTAZIONE REGOLAMENTO DEL CAMPO 1) Vi è obbligo di permanenza al campo per tutta la durata dello stesso. È possibile uscire dal campo solo su autorizzazione della segreteria a seguito di richiesta, preventivamente comunicata, dal genitore/tutore. In tal caso il partecipante potrà lasciare il campo se accompagnato dal genitore/tutore o, eventualmente, da chi ne fa le veci. 4 2) Tutti i partecipanti al campo devono indossare sempre il pass identificativo fornito all inizio del campo dall organizzazione e l abbigliamento richiesto in base all attività. 3) All interno degli alloggi e della struttura ospitante è severamente vietato fumare, danneggiare in qualsiasi modo la struttura, accendere fuochi o fonti di calore, effettuare modifiche agli impianti elettrici ed idrici, usare dispositivi ed apparecchiature ad alto consumo energetico. 4) È obbligatorio lasciare sempre puliti i servizi igienici, le docce, le stanze e gli spazi interni ed esterni del campo. 5) I rifiuti vanno conferiti negli appositi contenitori rispettando la raccolta differenziata in vigore sul territorio comunale di Nocera Superiore. 6) È severamente vietato gettare cicche di sigarette e rifiuti di qualsiasi genere nelle aree verdi e negli spazi esterni di cui la struttura è dotata. 7) L organizzazione non è responsabile degli oggetti personali dei partecipanti per cui non è responsabile nemmeno in caso di furti e/o smarrimento degli stessi sia dentro che fuori dal campo. 8) È obbligatorio rispettare il programma del campo e i relativi orari prestabiliti. 9) È obbligatorio apporre il proprio nome sulla cover del cellulare in modoo che sia ben visibile (con un etichetta o scotch gommato). 10) È vietato l uso del cellularee durante le attività. Lo stesso verrà consegnato al personale CRI addetto e riposto nell apposita cassetta chiusa a chiave. Il cellulare sarà restituito al termine dell attività. Il genitore/tutore che dovesse avere urgente necessità di contattare il proprio figlio, potrà chiamare al numero di servizio fornito. 11) L assegnazione delle stanze e dunque la suddivisione dei partecipanti in esse, sarà stabilita indiscutibilmente dall organizzazione e dal responsabile del Campo. 12) È obbligatorio nonché segno di civiltà, avere un comportamento rispettoso e civile verso persone cose e animali.

5 13) La non osservazione delle regole civili di convivenza e del presente regolamento comporterà l esclusione dal campo. 5 Io sottoscritto in qualità di partecipante al Campo Scuola 2017 Anch io sono la Protezione Civile prendo visione del presente regolamento e lo accetto in tutte le sue parti. Luogo Data / / Il partecipante PER PRESA VISIONE E ACCETTAZIONE: il genitore/tutore