Settore Anziani. A 2.2 Servizi Domiciliari Promozione dell accessibilità al sistema dei servizi e delle opportunità per la popolazione anziana

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1 Settore Anziani A. Servizi Domiciliari Promozione dell accessibilità al sistema dei servizi e delle opportunità per la popolazione anziana Le azioni previste in questo obiettivo riguardano l azione strategica di rafforzamento del sistema territoriale dei servizi, come insieme integrato di risorse e percorsi centrato sul cittadino e sui suoi bisogni di salute. La DGRT 40/004 ha disegnato un quadro di riferimento imprescindibile che, per quanto inizialmente diretto alla popolazione anziana, costituisce un modello per la presa in carico territoriale delle persone non autosufficienti siano esse anziane o disabili. Particolarmente importante è, a questo proposito la strutturazione del Punto Unitario di Accesso (PUA) che ben si inquadra nella più generale linea strategica di creazione di porte unitarie di accesso ai servizi indicata dalla Giunta Programmi a) Implementazione delle funzioni di case management per i MMG e di care management per l A.S. b) Implementazione del P.U.A. e del relativo UVM con le metodiche di valutazione multidimensionale c) Implementazione dei Gruppi di Progetto presso la Rete dei Presidi territoriali d) Integrazione e messa a regime (con i relativi correttivi organizzativi) del Protocollo per le dimissioni programmate tra AOUP e Zona Pisana e) Promozione di azioni integrate tra AOUP, ASL e SDS per il rafforzamento di percorsi assistenziali nella specialistica e nella diagnostica in alcuni settori pilota (Cure palliative) f) Rafforzamento della riabilitazione territoriale adulti in raccordo con le esperienze del III Settore e con i percorsi in entrata e in uscita dall ospedale e all interno dei percorsi integrati con le altre professionalità previsto dalla DR 40/04 g) Investimento su un sistema integrato e misto (residenziale- domiciliare) che già a partire dall esistente implementi percorsi stabili e senza soluzioni di continuità per il III livello assistenziale previsto dalla DR 40/ 04 in specifico per la demenze senili e gli Alzheimer h) Stabilizzazione e miglioramento delle Cure Domiciliari di Prossimità, da allargare anche al settore infermieristico per l anziano fragile e da legare sempre più alle emergenze stabiliti dai Gruppi di Progetto e alle dimissioni ospedaliere. i) Migliore definizione dei ruoli non sostitutivi ma di supporto del care giver familiare all interno dei percorsi assistenziali j) Inserimento nel sistema pubblico di programmazione, accreditamento e gestione della rete di assistenza domiciliare delle c.d. badanti k) Messa a punto del sistema informativo a supporto dei percorsi assistenziali l) Glossario condiviso che favorisca anche la scomposizione e ricomposizione dei costi delle singole prestazioni e per livelli di assistenza in rapporto con l appropriatezza della spesa. m) Implementazione centralina per ADI ex DR 40/04 che gestisca emergenze assistenziali e dimissioni a partire da quella già esistente del III Settore nella domiciliarità leggera. n) Organizzazione interventi di supporto integrati per anziani in prossimità della soglia di povertà Correlazioni con altri Obiettivi Generali: G. Porte di Accesso Disabilità: D 3. Valutazione Multidisciplinare Materno Infantile - Adolescenza: MI 5. Percorso Nascita Immigrazione: I 6. Integrazione Sistema di Accoglienza

2 Parte : sviluppo dei programmi Programma a Implementazione delle funzioni di case management per i MMG e di care management per l A.S. Programma: programmazione di una riorganizzazione delle professionalità in modo che l uno sia complementare e coordinato all altro nelle responsabilità dei percorsi assistenziali. Il MMG responsabile della presa in carico e l Ass. Soc. responsabile dei processi di cura. Risultati attesi: raccordo e monitoraggio condiviso dei casi da parte del MMG e dell AS dell utente in carico Responsabile Direttore: SdS Zona Pisana e Direttore della Programmazione SdS Zona Pisana Soggetti coinvolti: AOUP ASL 5 u.f. servizi residenziali e semiresidenziali u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari,

3 Macrofasi di lavoro Fase Obiettivo di fase Azioni Durata Partenza con i ruoli di a. Programmazione formazione 3 mesi Case Manager (MMG) e Care Manager (AS) periodica sui ruoli di case e care management b. Rendicontazione e negoziazione 6 mesi tavolo locale accordo con MMG c. Apertura tavolo, inizio contrattazione 4 mesi d. inizio sperimentale con 3 studi 6 mesi associati di MMG nei territori dei 3 GdP e. Organizzazione delle AS funzionale 4 mesi alla 40 f. Incontri con operatrici AS mesi g. Workshop attuazione 40 e ruoli di case e care management mesi h. Attuazione formazione per case e care management 3 mesi Cronogramma FASE AZIONE MESE MESE MESE MESE MESE MESE MESE MESE MESE MESE A X X X B X X X X X X C X X X X D X X X E X X X X F X X G X X MESE h x x X MESE

4 risorse economiche Umane tecnologiche strumentali Progetto Informare Comunicando Budget Distrettuale Sanitario (parte Medici di Presidio, Infermieristica Domiciliare, Amministrativi e parte fondi indistinti) Budget UF Servizi Sociali Territoriali (parte AS di Presidio) Convenzione USL5- MMG Piano Investimenti Informatici Aziendale amministrativo PUA assistente sociale PUA infermiere PUA MMG operanti nella Zona Pisana ed esercenti in forma associata Geriatra part time Neurologi part time 68. Infermieri dei Pool Presidi di P.zza Toniolo, Vecchiano, Navacchio Ass. Soc. di anziani e disabili dei Pool di P.zza Toniolo, Vecchiano e Navacchio Sistema informativo SS 000 versione allargata al settore infermieristico Struttura PUA postazioni PC

5 Programma b Implementazione del P.U.A. e del relativo UVM con le metodiche di valutazione multidimensionale Programma: realizzazione di una centrale operativa in grado di coordinare e garantire l appropriatezza degli interventi rivolti alla non autosufficienza. Da prevedere una diversificazione degli interventi in base alle indicazioni derivanti dalla costituenda Unità di Valutazione Multidimensionale che travalica la vecchia Unità di Valutazione Geriatria creando PA.I. da verificare nel tempo per persone non autosufficienti Risultati attesi: creazione strutturale e operativa con protocolli e regolamenti del PUA e del relativo UVM Responsabile: direttore SdS Zona pisana e Direttore Programmazione SdS Zona Pisana Soggetti coinvolti: AOUP ASL 5 u.f. servizi residenziali e semiresidenziali u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari, Informare Comunicando & Informanziani, specialisti convenzionati con USL5 Macrofasi di lavoro Fase Obiettivo di fase Azioni Durata Partenza con UVM a. Definitiva acquisizione professionalità 3 mesi già coperti da fondi regionali ottenuti b. Accordi con USL e AOUP per uso delle 3 mesi professionalità richieste e per condivisione percorsi c. Organizzazione lavori UVM 6 mesi d. Localizzazione temporanea con 3 mesi relativo spostamento di uffici e di cartacei necessari Partenza con PUA a. Localizzazione temporanea b. Programmazione tempi e modalità di 6 mesi accorpamento del Pool Cure Palliative in P.zza Toniolo c. situazione copertura rete e eventuale cablatura 6 mesi d. Micro formazione comunicativa per operatori PUA e. Formazione per operatori PUA 3 mesi f. Riunione con operatori 3 mesi g. Trasferimento uffici e cartacei mesi necessari h. Inizio prime azioni di trasferimento 8 mesi Pool Cure Palliative

6 Cronogramma fase azione a x x x b x x x c x x x x x x d x x x a x b x x x x x x c x x x x x x d x e x x x f x x x g x x h x x x x x x x x

7 risorse economiche umane tecnologiche strumentali Progetto RAIL Progetto Anziani Sicuri (parte mantenimento Numero Verde) Progetto Informare Comunicando Budget Distrettuale Sanitario (parte Medici di Presidio, Infermieristica Domiciliare, Amministrativi e parte fondi indistinti) Progetti Alzheimer 95. Progetti Cure Domiciliari Progetto Anziani Sicuri Progetto C.A.R.I.N.A Ore di ADI per raggiungere il budget facilitatore (informare Totem informativi in rete comunicando + RAIL) PUA con il sistema informatico USL5 mediatore culturale PUA amministrativo PUA assistente sociale PUA infermiere PUA MMG operanti nella Zona Pisana ed esercenti in forma associata Geriatra part tme Neurologi part time 68. Operatori Numero Verde Informanziani & Informare Comunicando (quota parte personale) Amministrativi dei Presidi Zona Pisana Sistema informativo SS 000 versione allargata al settore infermieristico Struttura PUA postazioni PC Arredamenti fruibili per persone disabili Cartellonistica di facile lettura (tramite anche la diversificazione dei percorsi con colori diversi) Convenzione USL5- MMG Piano Investimenti Informatici Aziendale AD e ADI diretta Affidi familiari Infermieri dei Pool Presidi di P.zza Toniolo, Vecchiano, Navacchio Ass. Soc. di anziani e disabili dei Pool di P.zza Toniolo, Vecchiano e Navacchio

8 Programma c Implementazione dei Gruppi di Progetto presso la Rete dei Presidi territoriali Programma: realizzazione ed organizzazione tramite anche protocolli operativi interni dei Gruppi di Progetto ovvero equipe multiprofessionali territoriali. Risultati attesi: attivazione Gruppi di Progetto nei presidi di P.zza Toniolo, Vecchiano e Navacchio in rete con gli altri presidi del territorio Zona Pisana. Responsabile: UC Servizi Domiciliari Anziani e UO Infermieristica Territoriale Soggetti coinvolti: ASL 5 u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari, Informare Comunicando & Informanziani, specialisti convenzionati con USL5 Macrofasi di lavoro Fase Obiettivo di fase Azioni Durata Partenza con Gruppi di a. Individuazione persone coinvolte nei 3 mesi Progetto presidi b. organizzazione spazi di back office 5 mesi c. situazione copertura rete e eventuale 6 mesi cablatura d. Micro formazione comunicativa per operatori GdP e. Formazione per operatori GdP 3 f. Riunione con operatori Cronogramma fase azione a x x b x x x x x c x x x x x x d x e x x x f x 9 0

9 risorse Economiche umane tecnologiche strumentali Progetto RAIL Progetto Anziani Sicuri (parte mantenimento Numero Verde) Progetto Informare Comunicando Budget Distrettuale Sanitario (parte Medici di Presidio, Infermieristica Domiciliare, Amministrativi e parte fondi indistinti) Progetti Alzheimer 95. Progetti Cure Domiciliari Progetto Anziani Sicuri Progetto C.A.R.I.N.A Ore di ADI per raggiungere il budget facilitatore (informare Totem informativi in rete comunicando + RAIL) PUA con il sistema informatico USL5 mediatore culturale PUA amministrativo PUA assistente sociale PUA infermiere PUA MMG operanti nella Zona Pisana ed esercenti in forma associata Geriatra part tme Neurologi part time 68. Operatori Numero Verde Informanziani & Informare Comunicando (quota parte personale) Amministrativi dei Presidi Zona Pisana Sistema informativo SS 000 versione allargata al settore infermieristico Struttura PUA postazioni PC Arredamenti fruibili per persone disabili Cartellonistica di facile lettura (tramite anche la diversificazione dei percorsi con colori diversi) Convenzione USL5- MMG Piano Investimenti Informatici Aziendale AD e ADI diretta Affidi familiari Infermieri dei Pool Presidi di P.zza Toniolo, Vecchiano, Navacchio Ass. Soc. di anziani e disabili dei Pool di P.zza Toniolo, Vecchiano e Navacchio

10 Programma d Integrazione e messa a regime) del Protocollo per le dimissioni programmate e protette tra AOUP e Zona Pisana Programma: dopo aver peso atto della sperimentazione della Zona Pisana rispetto alle dimissioni programmate, verifica dell andamento e delle criticità. Creazione di un percorso in andata e in ritorno dall AOUP che garantisca continuità assistenziale sia sanitaria che sociale con verifica dell andamento ell utente. Il tutto riportato i apposito protocollo nel quale chiarire tempi, modalità numero di reparti sostenibili nel progetto e compartecipazioni economiche tra gli Enti sanitari e sociosanitari coinvolti. Risultati attesi: protocollo e accordo AOUP- USL5- SdS Zona Pisana sugli interventi sociosanitari necessari per la continuità assistenziale, con relativa ripartizione dei costi Responsabile: Direttore SdS Zona Pisana e Direttore della Programmazione SdS Zona Pisana Soggetti coinvolti: AOUP ASL 5 u.f. servizi residenziali e semiresidenziali u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari, Macrofasi di lavoro Fase Obiettivo di fase Azioni Durata Messa a regime accordo a. Obiettivi raggiunti e criticità della AOUP- SDS per dimissioni programmate sperimentazione "Dimissioni programmate" b. Correzione metodologia di presa in 3 mesi carico sul territorio con contemporaneità dove necessario della parte medico- sanitaria, partenza PUA c. Organizzazione territorio per mesi allargamento accordo ad altri reparti ospedalieri d. Ristesura bozza di accordo per il 3 mesi ricevimento dei percorsi interni territoriali e. Riunioni con AOUP per accordo con 3 mesi richieste di dimissioni non nei festivi e invio lettera prima al MMG f. Comunicazioni e accordo finale g. 3 mesi di sperimentazione, AOUP- MMG- PUA- Presidi 3 mesi

11 Cronogramma fase azione a x b x x x c x x x x x x x. d x x x e x x x f x g x x x

12 risorse economiche umane tecnologiche strumentali Progetto Anziani Sicuri (parte mantenimento Numero Verde) Progetto Informare Comunicando Budget Distrettuale Sanitario (parte Medici di Presidio, Infermieristica Domiciliare, Amministrativi e parte fondi indistinti) amministrativo PUA assistente sociale PUA infermiere PUA MMG operanti nella Zona Pisana ed esercenti in forma associata Geriatra part time Sistema informativo SS 000 versione allargata al settore infermieristico Struttura PUA postazioni PC Progetti Alzheimer 95. Progetti Cure Domiciliari Progetto Anziani Sicuri Progetto C.A.R.I.N.A Budget UF Servizi Sociali Territoriali (parte AS di Presidio) Convenzione USL5- MMG Piano Investimenti Informatici Aziendale Neurologi part time 68. Operatori Numero Verde Informanziani & Informare Comunicando (quota parte persoanale) Infermieri dei Pool Presidi di P.zza Toniolo, Vecchiano, Navacchio Ass. Soc. di anziani e disabili dei Pool di P.zza Toniolo, Vecchiano e Navacchio Progetto- Servizio Cure Domiciliari di Prossimità ADI aggiuntiva per dimissioni programmate Start up centralina CDP 7.000

13 risorse economiche umane tecnologiche strumentali AD e ADI diretta Affidi familiari 5.000

14 Programma l Glossario condiviso che favorisca anche la scomposizione e ricomposizione dei costi delle singole prestazioni e per livelli di assistenza in rapporto con l appropriatezza della spesa. Programma: realizzare un glossario condiviso dalle varie professionalità tramite la stesura di apposito nomenclatore così da favorire un lavoro di equipe. Il tutto per raggiungere una quantificazione facilmente intelleggibile delle prestazioni erogate per quanto integrate con altre di natura sociale o sanitaria. Risultati attesi: glossario condiviso (nomenclatore) e ricomposizione per DRG territoriali delle prestazioni sociali e sanitarie territoriali Responsabile: UC Servizi Sociali Domiciliari Anziani e UO Infermieristica Zona Pisana Soggetti coinvolti: AOUP ASL 5 u.f. servizi residenziali e semiresidenziali u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari, Macrofasi di lavoro Fase Obiettivo di fase Azioni Durata Realizzazione glossario e nomenclatore condiviso h. Riunione operatori sociali e sanitari n raccordo con i responsabili del nomenclatore legato al programma informatico SS 000 i. Socializzazione a tutti gli operatori mesi del risultato ottenuto j. Corso di formazione degli operatori mesi k. Organizzazione del sistema di 4 mesi verifica in base alle prestazioni codificate e riportate in SS 000 Organizzazione prestazioni in base a unità valutative a. creazione gruppo di lavoro aziendale interzonale. mesi simili ai DRG b. inizio lavoro per codificare le varie mesi prestazioni c.confronto con la regione per DRG 4 mesi territoriali Cronogramma fase azione a x b x x c x x d x x x x a x x b x x 0 c x x x x

15 risorse economiche umane tecnologiche strumentali Budget Distrettuale Sanitario (parte Medici di Presidio, Infermieristica Domiciliare, Amministrativi e parte fondi indistinti) Budget UF Servizi Sociali Territoriali (parte AS di Presidio) Convenzione USL5- MMG Piano Investimenti Informatici Aziendale u.f. servizi residenziali e semiresidenziali u.f. Servizio sociale u.f. Servizi infermieristici u.o. Tecnologia e informatica u.o. Amministrativi Uoc Servizi Domiciliari Sistema informativo SS 000 versione allargata al settore infermieristico Struttura PUA postazioni PC