GARA N /RMI FORNITURA DI OLI LUBRIFICANTI, GRASSI E ALTRI ADDITIVI PER MOTORI Lotti 1 e 2

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1 Rif. punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione Pag. 1 a 5 DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice Fiscale Partita IVA Tel. / Fax / pec (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria) Il/la sottoscritto/a nato/a a () il // in qualità di (indicare la carica ricoperta) dell operatore economico suindicato, quale: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016)), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici: consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:

2 Rif. punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione Pag. 2 a 5 mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese : mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con

3 Rif. punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione Pag. 3 a 5 modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016); Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara di cui trattasi ( /RMI: FORNITURA DI OLI LUBRIFICANTI, GRASSI E ALTRI ADDITIVI PER MOTORI lotti 1 e 2) per quanto concerne: il LOTTO 1 NO CIG il LOTTO 2 NO CIG (barrare le caselle dei lotti a cui si intende partecipare) 2. che, con riferimento al requisito di cui al punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione, l operatore economico ha portato a termine con esito positivo, nel triennio , forniture di oli lubrificanti, grassi e altri additivi per motori, per un importo complessivo al netto dell'iva tale da:

4 Rif. punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione Pag. 4 a 5 consentire la partecipazione ed eventuale aggiudicazione di un solo LOTTO; consentire la partecipazione a entrambi i LOTTI e l'eventuale aggiudicazione di un solo LOTTO o, in alternativa entrambi i LOTTI; nella fattispecie: anno 2014, EURO anno 2015, EURO anno 2016, EURO Nel caso di raggruppamenti temporanei, il totale su indicato è ripartito nel seguente modo: Mandataria (% del requisito globale) anno 2014, EURO anno 2015, EURO anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) anno 2014, EURO anno 2015, EURO anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) anno 2014, EURO anno 2015, EURO anno 2016, EURO Tali requisiti sono da considerarsi cumulativi in caso di eventuale aggiudicazione di entrambi i Lotti. Nella fattispecie, l operatore dichiara di possedere il seguente requisito: triennio , EURO Nel caso di raggruppamenti temporanei, il requisito di cui sopra, posseduto dalla Mandataria è pari a:

5 Rif. punto 2.2.a.1 del Disciplinare di selezione Pag. 5 a 5 triennio , EURO FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Indicazioni per la compilazione La presente dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante/procuratore dell operatore economico concorrente. In caso di dichiarazione sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata la relativa procura. Nel caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva, la presente dichiarazione dovrà essere presentata in unico esemplare, con la precisazione che: - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; - nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n.33 la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; o se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara. - nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane, la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal consorzio e deve recare l indicazione del/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.