QUESTIONARIO. AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l It alia - Via della Chiusa, Milano

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1 Codice Broker n.: Nome broker: QUESTIONARIO POLIZZA DI RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA E AMMINISTRATIVA CONTABILE PER AMMINISTRATORI, SINDACI E DIRIGENTI (il cui Ente di riferimento è già in possesso di una copertura D&O AIG) Questionario per: Enti che fatturano fino a ,00 Pagina 1 di 7

2 DICHIARAZIONI AI FINI DELLA STIPULAZIONE DELLA POLIZZA: Il sottoscritto dichiara: di avere ricevuto dall Assicuratore e/o da Intermediario assicurativo le Condizioni Generali di Assicurazione, e di averne letto e compreso integralmente il contenuto; di avere preso visione della nota informativa predisposta ai sensi dell art. 166 del Codice delle Assicurazioni e dell articolo 31 del Regolamento IVASS n. 35 del 26 maggio 2010, la presente Nota Informativa riporta in grassetto le clausole che prevedono rischi, oneri e obblighi a carico del Contraente o dell Assicurato, esclusioni, limitazioni e periodi di sospensione della garanzia, nullità, decadenze, nonché le informazioni qualificate come Avvertenza dal Regolamento IVASS n. 35. di avere ricevuto, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. 196/03, di aver ricevuto l informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare il trattamento degli stessi per tutte le finalità di cui alla sottoscrivenda polizza; ai sensi degli artt e 1893 del Codice Civile, si risponde come segue alle domande a) e b), sotto riportate: a) Sono state stipulate altre polizze ancora attive per la copertura Rc amministrativa ed amministrativa-contabile, oggetto di questo questionario? SI / NO Se SI pregasi specificare nello spazio sottostante il nome dell Assicuratore in corso e la data di scadenza b) Sono mai state annullate o rifiutate coperture assicurative per questo tipo di rischio? Se SI pregasi dettagliare nello spazio sottostante le ragioni dell annullamento: SI / NO Luogo e Data Contraente/Assicurato Pagina 2 di 7

3 CONTRAENTE/ASSICURATO: Cognome: Nome: ddddddddddddddddddddddddddd ddddddddddddddddddddddddddd Sesso: Maschio ; Femmina Data di nascita: dddddddd (GGMMAAAA) Codice Fiscale: dddddddddddddddd RECAPITI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO: Indirizzo:dddddddddddddddddddddddddddddd Provincia: dddddddddddddddddddddddddddddd Località: dddddddddddddddddddddddddddddd CAP: ddddd DATI RELATIVI ALL ENTE DI APPARTENENZA: Nome: dddddddddddddddddddddddddddddd Partita IVA: ddddddddddd Indirizzo:ddddddddddddddddddddddddddddddd Provincia: dddddddddddddddddddddddddddddd Località: dddddddddddddddddddddddddddddd CAP: ddddd Pagina 3 di 7

4 Area di Attività Livello 1* Area di Attività Livello 2* *: inserire le aree di attività livello 1 e 2 come da allegato 1 (entrambe sono obbligatorie). Fatturato consolidato in : dddddddddddddddddddd L azienda ha la polizza D&O in corso con AIG? SI / NO INFORMAZIONI IN MERITO A SINISTRI E/O CIRCOSTANZE: Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 del Codice Civile, il Sottoscritto ha mai ricevuto una Richiesta di Risarcimento o è a conoscenza di fatti e/o circostanze che possano far supporre il sorgere dell'obbligo di risarcimento nei suoi confronti, in relazione all Assicurazione che si intende qui stipulare? SI, ho ricevuto e/o sono a conoscenza NO, non ho ricevuto e/o non sono a conoscenza Se SI pregasi dettagliare nello spazio sottostante: motivo, importo della richiesta di risarcimento, status ad oggi (qualora lo spazio fosse insufficiente pregasi allegare dettagli su foglio a parte) Pagina 4 di 7

5 CONDIZIONI ECONOMICHE E TERMINI DI COPERTURA: Data di decorrenza: dddddddd (ggmmaaaa) La polizza avrà necessariamente la durata di 12 mesi dalla data di decorrenza indicata, la quale non potrà essere anteriore a un mese dalla data di compilazione del questionario. Funzione Lavorativa del Contraente (selezionare quella più rilevante): Presidente Consigliere Quadro Sindaco Dirigente Funzionario Amministratore Delegato Direttore generale Dipendente PREMI LORDI ANNUI (trattasi di premi indicativi subordinati alla conferma da parte della Compagnia): MASSIMALE FUNZIONE Presidente Amministratore Delegato Direttore Generale Sindaco Consigliere 209,95 276,25 364,65 453,05 Dirigente 165,75 221,00 287,30 353,60 Quadro Funzionario Dipendente 110,50 154,70 198,90 243,10 (in caso di più funzioni indicare solo la funzione principale ed il massimale prescelto) Richiesta di Retroattività: Numero Anni Copertura Postuma: illimitata 5 anni Luogo e Data Contraente/Assicurato Pagina 5 di 7

6 ALLEGATO 1 : AREE DI ATTIVITA Area di attività livello 1 Area di attività livello 2 Agricoltura, Selvicoltura, Pesca Trasporto valori Ufficio Cambio Valuta Comunicazioni Costruzioni Servizi finanziari, Assicurazioni & Real Estate Hotels & Motels Industria Mineraria Industria manifatturiera Trasporti Aziende di Pubblico Servizi Agricoltura, Selvicoltura, Pesca Trasporto valori Ufficio Cambio Valuta Telecomunicazioni Servizi di comunicazione (escluse telecomunicazioni) Costruzioni Servizi finanziari, Assicurazioni & Real Estate Hotels & Motels Industria Mineraria Estrazione Combustibili Naturali Prodotti Alimentari e Simili Tabacco Tessile Abbigliamento Prodotti in Legno Arredamento & Infissi Carta & Prodotti collegati Tipografia & Editoria Prodotti Chimici & Collegati Combustibili Fossili (Petrolio & Carbone) Gomma & Plastica Pellame Prodotti di Pietra, di Creta, Di vetro e Cemento Industria Metallurgica Primaria Semilavorati in metallo Supporti informatici Industriali e Commerciali Prodotti e componenti elettronici Componenti Automobilistici (autotrazione) Altri prodotti industriali Gioielli e Metalli Preziosi Poligrafiche Prodotti e Servizi Ferroviari Trasporti motorizzati (via terra) Magazzino e Deposito di merci Acqua Trasporto aereo Agenzie di Viaggi Tour Operator Società di logistica Servizi elettrici, gas e sanità Pagina 6 di 7

7 Vendita all'ingrosso - Beni Durevoli Vendita all'ingrosso - Beni non Durevoli Commercio al Dettaglio Beni Immobiliari Servizi Internet providers e sistemi correlati Servizi Ricreativi Amministrazione Pubblica Automobili e altri veicoli a motore Macchinari, Materiali e Forniture per la Costruzione Componenti Elettrici Materiali e supporti per macchine industriali Smaltimento rottami, scarti e rifiuti Gioielli e Orologi (inclusi Metalli Preziosi) Minerali (esclusa estrazione) Beni durevoli non classificati diversamente Prodotti Chimici & Collegati Combustibili Fossili (Petrolio & Carbone) Vendita all'ingrosso di alcolici Prodotti dell'industria del tabacco Beni non durevoli non classificati diversamente Materiali di costruzione, attrezzi e forniture per il Giardino Rivenditori di Auto e Stazioni di servizio Locali (ristoranti, pub, etc.) Rivenditori di alcolici Rivenditori di gioielli e metalli preziosi Rivenditori di benzina Stands e Rivenditori di Tabacco Retail di altri prodotti Beni Immobiliari Agenzia di Pubblicità Società di Collocamento Servizi di programmazione informatica per il cliente finale Software Predefiniti Design di Sistemi Integrati per l'informatica Servizi di Elaborazione dati Programmazione ed Elaborazione di software e relative applicazioni Servizi per la categoria Business Laboratori di ricerca (comprese biotecnologie e campo Farmaceutico) Servizi di Consulenza Amministrativa Servizi di Ingegneria, Architettura e Geodetici Internet providers e sistemi correlati Società sportive professionali Corse e manutenzione piste Dispositivi ricreativi funzionanti a gettoni Casino Ricevitorie Altri servizi ricreativi Governativo (compresi poteri Esecutivi e Legislativi) Pagina 7 di 7