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1 io chiedo All Inpdp sede di Io sottoscritto/ Al convitto Inpdp di Cod Acquisizione di ftti o stti del richiedente ttrverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto il fiscle residente in Città Cp. Residenz Vi/Pizz Recpito telefonico per eventuli comuniczioni: in qulità di vedovo/ iscritto e genitore di: CHIEDO che il proprio figlio veng mmesso in qulità di convittore o semiconvittore (escluso pernottmento) per l frequenz del corso di studi clsse lingu strnier presso l struttur di: Scelt del Convitto Inpdp Angni (FR)** Spoleto (PG) Snsepolcro (AR)* Arezzo* Cltgirone (CT)** (mschile) (msch/femm) (femminile) (femminile) (mschile) *sono mmessi in semiconvitto, limittmente ll scuol elementre e medi inferiore, studenti di entrmbi i sessi **sono mmessi in semiconvitto, le studentesse che frequentno nche le scuole medie superiori Ovvero presso: il convitto nzionle convenzionto di Informo inoltre che mio figlio è: Già presente presso il convitto di All prim iscrizione Luogo e dt Firm del richiedente Notizie per il richiedente L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco (L. 675/96). Avvertenz L presente istnz è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio.

2 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Dti ngrfici Nto/ il ( gg/mm/ ) Conspevole che le dichirzioni mendci, l flsità negli tti e l'uso di tti flsi, nei csi previsti dll legge, sono puniti dl codice penle e dlle leggi specili in (Artt.75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000) DICHIARO: fiscle Di essere in possesso del seguente codice fiscle: Stto civile di essere: coniugt/o seprt/o divorzit/o vedov/o Dti dello/ studente/ss Che i dti ngrfici di mio figlio/ sono i seguenti: Nto/ il ( gg/mm/ ) fiscle Dti del genitore deceduto Amministrzione di Apprtenenz dell Iscritto Che i dti ngrfici dell ltro genitore deceduto sono i seguenti: Nto/ il ( gg/mm/ ) Dt di morte fiscle Che l Amministrzione di pprtenenz dell ltro genitore deceduto er l seguente: Che lo stesso svolgev ttività presso: sito in: vi n. tel. ed er in servizio dl: con l qulific di: che è cessto dl servizio dl: e che sugli emolumenti percepiti venivno operte le ritenute fvore dell Inpdp. Versione 2.0 pgin 1 di 3

3 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Che il mio nucleo fmilire, compreso il dichirnte, è composto d n.. persone (N.B.: Per nucleo fmilire deve intendersi l iscritto, il coniuge convivente ed i figli fisclmente crico). D brrre solo nel cso in cui si lleghi ttestzione ISEE, già in proprio possesso e comunque VALIDA, clcolt sui redditi reltivi ll nno 2005 Che, ll dt di presentzione dell domnd, NON si sono verificte vrizioni nell composizione del nucleo fmilire e nell reltiv situzione economic; Benefici scolstici Che mio figlio usufruisce di beneficio scolstico erogto per l nno 2007 d ltr istituzione (indicre qule.. sit in vi..... ) di importo inferiore d 500,00. Che mio figlio non usufruisce di beneficio scolstico erogto d ltr istituzione. Borse di studio Che mio figlio non fruisce di borse di studio Inpdp o conferite d ltri Enti o istituzioni; Di essere conoscenz che qulor mio figlio dovesse fruire di un bors di studio dovrò presentre ll Inpdp esplicit rinunci tle beneficio in cso di mmissione l Convitto. Frequenz istituti scolstici Lo studente è stto promosso ll clsse superiore presso l Istituto scolstico sito in vi con il seguente giudizio (per le scuole elementri e medie inferiori) con le seguenti votzioni nelle mterie (per le scuole medie superiori): Informzioni Per il dichirnte i sensi dell rt.43 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000 Qulor Lei non vogli vvlersi dell utocertificzione, dovrà indicrci l Amministrzione competente e gli elementi indispensbili per il reperimento delle informzioni o dei dti richiesti. In questo cso, i termini del procedimento iniziernno decorrere dll dt di ricezione delle informzioni stesse. Versione 2.0 pgin 2 di 3

4 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Lei può sottoscrivere quest dichirzione, in presenz del funzionrio ddetto dell'inpdap, oppure, può invirl per vi telemtic, post, fx, firmt e ccompgnt dll fotocopi del suo documento di riconoscimento (Art.38 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio. L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco. (Legge 675/96). Si rmment che l Inpdp sottoporrà controllo le dichirzioni sostitutive e qulor emerg l non veridicità delle stesse si procederà ll revoc del beneficio ed ll denunci lle competenti Autorità i sensi del penle e delle leggi specili in (rtt.71, 72, 75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R.445/2000) Luogo e dt Firm del richiedente Avvertenz L presente dichirzione è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000) Versione 2.0 pgin 3 di 3

5 Cod All IO SOTTOSCRITTO/A Acquisizione di ftti o stti del richiedente ttrverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto il AUTORIZZO SI NO (Brrre l csell che interess) Il trttmento di tutti i dti personli d me volontrimente forniti ll tto dell compilzione del presente modello di domnd per promozione e diffusione delle ttività socili dell INPDAP. A tl fine fornisco i seguenti dti: ) Indirizzo emil: b) Telefono cellulre.. c) Telefono fx: d) Altro:. Luogo e dt Firm del richiedente Avvertenz L presente istnz è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000)

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