IL PACCHETTO HELPS UNO STRUMENTO PER PROMUOVERE LA SALUTE FISICA NELLE ISTITUZIONI PSICHIATRICHE

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1 IL PACCHETTO HELPS UNO STRUMENTO PER PROMUOVERE LA SALUTE FISICA NELLE ISTITUZIONI PSICHIATRICHE Questa pubblicazione ha origine dal progetto European Network for Promoting the Health of Residents in Psychiatric and Social Care Institutions (HELPS), che ha ricevuto fondi dall Unione Europea nell ambito del Programma di Salute Pubblica ( Centro nazionale di riferimento: Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica Università di Verona

2 IL PACCHETTO HELPS UNO STRUMENTO PER PROMUOVERE LA SALUTE FISICA NELLE ISTITUZIONI PSICHIATRICHE Avviso di Pubblico Dominio University of Ulm, Research Project HELPS, All rights reserved. Tutti i materiali del documento sono di pubblico dominio e possono essere liberamente riprodotti o copiati per scopi formativi e non-profit. È necessaria la citazione della fonte. Non è permessa la riproduzione da o per società o per scopi commerciali. Tuttavia, la pubblicazione non può essere riprodotta o distribuita senza la relativa autorizzazione scritta del Centro Coordinatore di HELPS. Accesso Elettronico e Informazioni per l ordine La pubblicazione può essere scaricata o ordinata su o si prega di chiamare il centro HELPS al 49 (0) (Tedesco, Inglese) Citazione raccomandata Il pacchetto HELPS. Uno strumento per promuovere la salute fisica nelle istituzioni psichiatriche. Strumenti di ricerca sviluppati nel contesto del progetto HELPS HELPS è un progetto finanziato dalla Commissione Europea nel contesto del Programma di Salute Pubblica. Contratto n Coordinatore del Progetto Prof. Dr. Thomas Becker and PD Dr. Reinhold Kilian University of Ulm, Department of Psychiatry II, Germany Il pacchetto HELPS rappresenta la meta raggiunta dalla Rete Europea Multidisciplinare di HELPS in seguito ad una attenta presa visione delle evidenze a disposizione. Tuttavia, il pacchetto HELPS non sostituisce la responsabilità individuale dei professionisti della salute mentale nel prendere decisioni appropriate alle circostanze del singolo paziente, nel corso della consulenza. Per maggiori informazioni Per avere maggiori informazioni sul pacchetto HELPS visitare il nostro sito o contattare il locale centro HELPS: Loretta Berti Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica Università di Verona Policlinico G.B. Rossi, P.le L.A. Scuro, Verona, Italia Tel Fax loretta.berti@univr.it Centro Coodinatore HELPS / Contatto Internazionale Prisca Weiser University of Ulm Department of Psychiatry II BKH Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Strasse Günzburg Germany Telefono: 49 (0)8221/ Fax: 49 (0)8221/ prisca.weiser@uni-ulm.de Autori: Prisca Weiser, Thomas Becker, Carolin Losert, Köksal Alptekin, Loretta Berti, Lorenzo Burti, Alexandra Burton, Mojca Dernovsek, Eva Dragomirecka, Marion Freidl, Fabian Friedrich, Aneta Genova, Arunas Germanavicius, Halis Ulaş, John Henderson, Peter Hjorth, Taavi Lai, Katarzyna Lech, Ramona Lucas, Roxana Marginean, David McDaid, Maya Mladenova, Povl Munk-Jørgensen, Alexandru Paziuc, Petronela Paziuc, Stefan Priebe, Katarzyna Prot-Klinger, Johannes Wancata, Reinhold Kilian. 2

3 SOMMARIO 1. Introduzione Il Progetto HELPS Realizzare un buon intervento per la salute fisica con HELPS 5 2. Il Pacchetto HELPS Panoramica sul pacchetto HELPS Cosa offre il Pacchetto HELPS? Formato del pacchetto HELPS Valutazione del Pacchetto HELPS 7 3. Questionari di Valutazione (QV) 8 a) QV Alimentazione 9 b) QV Attività fisica 10 c) QV Fumo 11 d) QV Salute e igiene orale 12 e) QV Consumo di alcool Scheda di screening e monitoraggio Strumenti di intervento PROMOZIONE DELLA SALUTE FISICA: un intervento con i pazienti psichiatrici (L. Burti, L. Berti) 21 Informazioni generali 22 Intervento 23 Allegati Opuscoli informativi (P. Hjorth) 32 Ipertensione 33 Colesterolo 35 Sessualità e convivenza LA MIA SALUTE - MI INTERESSA (K. Lech) 39 Informazioni generali 40 Intervento Colloquio Motivazionale Adattato (CM-A) (P. Weiser) 80 CM adattato alle persone con disturbi mentali 81 CM adattato a: a) alimentazione 84 manuale 85 schede di lavoro 107 b) attività fisica 118 manuale 119 schede di lavoro 140 c) fumo 151 manuale 152 schede di lavoro 173 d) salute e igiene orale 184 manuale 185 schede di lavoro 206 Scheda di feedback su adesione e competenza 216 3

4 Report di autovalutazione del clinico Catalogo internazionale di programmi e azioni di intervento (PI) Parte 1 Controllo del peso, psicofarmacoterapia, alimentazione, esercizio fisico Parte 2 Promozione della salute, stili di vita, benessere ed empowerment Parte 3 Fumo Parte 4 Alcool e sostanze psicoattive Parte 5 Programmi di intervento per la popolazione generale Questionario di feedback sul Pacchetto HELPS La rete di HELPS 266 4

5 1. INTRODUZIONE 1.1 Il Progetto HELPS Background In persone con disturbi mentali c è più alta prevalenza di patologie fisiche e ridotta aspettativa di vita rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, è scarsa la conoscenza in Europa in merito agli interventi volti a ridurre la patologia somatica e l eccesso di mortalità attraverso interventi sul comportamento e/o sul contesto. Metodi HELPS è una rete Europea interdisciplinare che mira a i) raccogliere le conoscenze sulle patologie fisiche in persone con disturbi mentali, ii) identificare iniziative di promozione della salute nei paesi Europei che rispondono ai bisogni specifici delle nazioni e iii) identificare le buone pratiche in utilizzo in Europa. I criteri per le buone pratiche includeranno evidenze sull efficacia degli interventi per la salute fisica e il loro utilizzo nella pratica clinica, le implicazioni di costi e la possibilità di adattare e attuare gli interventi nei diversi contesti Europei. HELPS svilupperà e implementerà un pacchetto per la promozione della salute fisica. Il pacchetto metterà a disposizione indicazioni per mettere in grado le persone residenti e lo staff delle istituzioni psichiatriche di identificare le azioni più appropriate all interno di una gamma di interventi per la promozione della salute. I metodi centrali sono a) rilevazione dei destinatari degli interventi, b) revisione della letteratura internazionale, c) esercizi di Delphi con esperti dai paesi partecipanti, d) focus group con personale e pazienti di strutture psichiatriche. Contemporaneamente, si costituisce una rete multidisciplinare che comprende 15 paesi Europei che portano avanti il lavoro. Come principale risultato del progetto ci aspettiamo che un uso diffuso del pacchetto HELPS possa avere un effetto positivo sullo stato di salute fisica di persone residenti in istituzioni psichiatriche, così come che possa dare loro visibilità. Conclusioni Una strategia generale per la promozione della salute in persone con disturbi mentali, deve tenere conto dei fattori di rischio per la salute comportamentali, ambientali e iatrogeni. Un pacchetto Europeo per la promozione della salute deve considerare l eterogeneità dei disturbi mentali, la numerosità dei problemi fisici, i comportamenti relativi alla salute, le abitudini relative alla salute, le condizioni di vita e le risorse nelle strutture psichiatriche e sociali. 1.2 Realizzare un buon intervento per la salute fisica con HELPS Per le persone con disturbo mentale è più alto il rischio di patologia fisica e quindi aumenta il rischio di morte prematura. Uno stile di vita non salutare, condizioni di vita, effetti collaterali della terapia farmacologica e scarsa attenzione alla valutazione della salute fisica sono considerati come le principali cause dell elevata morbilità somatica. HELPS vuole aiutare i professionisti della salute mentale ad attuare interventi di promozione della salute e occuparsi di strategie per aumentare la motivazione a passare da comportamenti a rischio per la salute a stili di vita più salutari, con l obiettivo di prevenire e ridurre le patologie fisiche e i disturbi ad esse associati. Inoltre, i pazienti dovrebbero essere stimolati a gestire loro stessi attraverso i loro stili di vita. Prevenire e gestire le patologie fisiche conseguenti a stili di vita non salubri è un problema complesso, di non facile soluzione. Il pacchetto HELPS propone strumenti di intervento e raccomandazioni pratiche basate sulle evidenze. Ma i professionisti della salute che lavorano direttamente con gli utenti dovrebbero essere loro stessi consapevoli di quanti fattori possano influire sulle capacità personali di apprendere e mantenere stili di vita salubri e una buona salute fisica. Le barriere al cambiamento degli stili di vita dovrebbero essere esaminate. Possibili barriere possono essere per esempio: - mancanza di competenza, cioè come uno stile di vita non salubre (alimentazione scarsa, sedentarietà, scarsa igiene orale, fumo o eccessivo consumo di alcool) può influenzare la salute fisica; - contesto ambientale, cioè mancanza di possibilità di svolgere attività fisica (allenamento o esercizio); - contesto sociale, cioè le abitudini in famiglia, con gli amici, con i vicini di casa; - possibilità economiche; - mancanza di competenze e/o bassa autostima. 5

6 2. IL PACCHETTO HELPS 2.1 Panoramica sul pacchetto HELPS Il pacchetto HELPS consiste in una serie di misure di intervento attraverso le quali i professionisti della salute possono aiutare le persone con disturbi mentali gravi che vivono in istituzioni psichiatriche a sviluppare strategie personalizzate per il cambiamento e la gestione del loro comportamento nei confronti di uno stile di vita salutare. Inoltre, il pacchetto include strumenti per lo screening dello stato di salute fisica dei loro pazienti e per la valutazione dei comportamenti non salutari negli ambiti dell alimentazione, dell attività fisica, del fumo, dell alcol e dell igiene orale. Il pacchetto HELPS può essere utilizzato in formato individuale o di gruppo. Durante le sessioni, i professionisti della salute lavorano fianco a fianco con i pazienti, offrendo una varietà di informazioni, opportunità e abilità che essi possono usare per promuovere i loro stili di vita salutari e la loro salute fisica. Si enfatizza il ruolo dell empowerment basato sull aiutare le persone a stabilire obiettivi personali e a mettere in pratica strategie utili nelle loro vite quotidiane. I professionisti coinvolti possono provenire da un ampia gamma di differenti background clinici, inclusi i seguenti (ma non solo): psichiatria, psicologia, infermieristica, servizi sociali e counselling. 2.2 Cosa offre il Pacchetto HELPS? Il pacchetto fornisce programmi di intervento, manuali e schede, una scheda di Screening e Monitoraggio, raccomandazioni e informazioni sulle misure di intervento esistenti, così come questionari per valutare lo stato di salute fisica e i comportamenti dei pazienti negli ambiti dell alimentazione, dell attività fisica, del fumo, dell alcol e dell igiene orale. Nello specifico: Questionari di valutazione (QV) Brevi questionari per valutare le abitudini e i comportamenti attuali dei pazienti nei seguenti ambiti: - alimentazione - attività fisica - fumo - uso di alcol - salute orale e pratiche di igiene orale. Tali strumenti di valutazione saranno utili per individuare la necessità di intervento negli ambiti menzionati. Scheda di Screening e Monitoraggio La Scheda di Screening e Monitoraggio serve ad aiutare i professionisti della salute a valutare e monitorare lo stato di salute fisica dei loro pazienti. Strumenti di intervento - PROMOZIONE DELLA SALUTE FISICA: un intervento con i pazienti psichiatrici (L. Burti, L. Berti) - MY HEALTH I CARE programma integrato per la salute di pazienti con disturbi mentali gravi (K. Lech) - opuscoli informativi (P. Hjorth) - Colloquio Motivazionale per persone con disturbi mentali, adattato agli ambiti dell alimentazione, dell attività fisica, del fumo, dell alcol e dell igiene orale (P. Weiser) Catalogo Internazionale di programmi e azioni di intervento (PI) Il Catalogo Internazionale dei Programmi di Intervento fornisce una panoramica delle informazioni esistenti riguardo il miglioramento della salute fisica delle persone. È una collezione di informazioni, pubblicazioni e contatti basata su una ricerca compiuta in 14 paesi europei. Inoltre, il catalogo include i risultati di una ricerca svolta a livello internazionale includendo tutti i paesi del mondo. Questionario di Feedback Una scala di controllo per verificare se il pacchetto HELPS viene utilizzato rispettando la sua natura. Il questionario di feedback riguarda, l accettabilità, i contenuti, la distribuzione/praticità, la fornte del materiale e l efficacia. 2.3 Formato del Pacchetto HELPS 6

7 I programmi di intervento HELPS possono essere utilizzati sia in formato individuale che di gruppo. Ogni formato ha i suoi vantaggi e la scelta dipende da quale di essi risulta più appropriato. I vantaggi primari del formato individuale è che l utilizzo può essere più facilmente adattato alle esigenze del paziente e che si può dedicare più tempo alle sue preoccupazioni specifiche. Il vantaggio principale del formato di gruppo è la possibilità di fornire ai pazienti più fonti di feedback, supporto sociale, idee e modelli positivi. Inoltre, le sessioni possono risultare più economiche. Comunque, si possono combinare in maniera flessibile i due tipi di sessioni. 2.4 Valutazione del Pacchetto HELPS La valutazione permette di determinare in maniera strutturata se si sta erogando il servizio nella maniera adeguata per ottenere i risultati desiderati. Di conseguenza, come parte del nostro impegno per migliorare il pacchetto HELPS e il servizio offerto, forniamo agli utenti del pacchetto un questionario, il Questionario di Feedback del Pacchetto HELPS. Vi saremmo grati se poteste aiutarci completando il questionario e restituendolo al centro HELPS locale. L indagine è completamente confidenziale e, a meno che non vengano completate le informazioni richieste nella prima pagina, non sapremo chi vi ha preso parte. 7

8 3. QUESTIONARI DI VALUTAZIONE (QV) 8

9 a) QV Alimentazione [Valutazione della consapevolezza del problema; tema: nutrizione e abitudini alimentari] Caro partecipante, di seguito sono elencate alcune delle cose che altri pazienti ci hanno detto circa le loro abitudini nel mangiare e nella dieta. Per ogni affermazione, per favore, potrebbe essere così gentile da cerchiare la S (che significa sì) o la N (che significa no) per indicare se l affermazione riguarda anche lei? 1. Si sei mai sentito male o in colpa per le sue abitudini alimentari o per la dieta scorretta? S N 2. Ha mai pensato che dovrebbe cambiare le sue abitudini alimentari? S N 3. Sono felice quando mangio, ma qualche volta mangio troppo S N 4. Qualche volta le mie abitudini alimentari o la dieta scorretta sono per me un problema S N 5. Sono nella fase in cui dovrei pensare di mangiare in modo più salutare S N 6. Ho problemi di salute fisica dovuti alle mie abitudini alimentari e alla dieta scorretta S N 7. Se riducessi il mio consumo di cibo non salutare (ad esempio, dolci e snack salati), potrei migliorare il mio benessere fisico S N 8. Le mie abitudini alimentari ed la dieta scorretta danneggiano il mio corpo S N 9. Alcune persone la hanno criticata per le sue abitudini alimentari? S N 10. Sarebbe una cosa positiva per il mio corpo se mangiassi più cibo salutare S N Grazie per la sua collaborazione! ***************************************************** Valutazione: Una risposta sì indica un rischio per abitudini alimentari non salutari e/o problemi dovuti ad una dieta scorretta. Più di un sì indica un rischio molto elevato. 9

10 b) QV Attività fisica [Valutazione della consapevolezza del problema; tema: attività fisica, esercizio e stile di vita sedentario] Caro partecipante, di seguito sono elencate alcune delle cose che altri pazienti ci hanno detto circa la loro attività fisica. Per ogni affermazione, per favore, potrebbe essere così gentile da cerchiare la S (che significa sì) o la N (che significa no) per indicare se l affermazione riguarda anche lei? 1. Si è mai sentito male o in colpa per il suo stile di vita sedentario o per l inattività fisica? S N 2. Ha mai pensato che dovrebbe fare più attività fisica? S N 3. Mi piace il mio stile di vita sedentario, ma spesso faccio troppo poco esercizio S N 4. Il mio stile di vita sedentario e l inattività fisica qualche volta è un problema S N 5. Sono nella fase in cui dovrei pensare di essere fisicamente più attivo o diventare una persona più sportiva S N 6. Ho problemi di salute fisica dovuti al mio stile di vita sedentario S N 7. Se aumentassi l attività fisica, potrei migliorare il mio benessere fisico S N 8. Il mio stile di vita sedentario e la mia inattività fisica danneggiano il mio corpo S N 9. Alcune persone la hanno criticata per il suo stile di vita sedentario? S N 10. Sarebbe una cosa positiva per il mio corpo se cominciassi a fare più attività fisica S N Grazie per la sua collaborazione! ***************************************************** Valutazione: Una risposta sì indica un rischio per la salute fisica dovuto a uno stile di vita sedentario e all inattività fisica. Più di un sì indica un rischio molto elevato. 10

11 c) QV Fumo [Valutazione della consapevolezza del problema; tema: consumo di tabacco e fumo] Caro partecipante, di seguito sono elencate alcune delle cose che altri pazienti ci hanno detto circa il loro consumo di tabacco e le abitudini relative al fumo. Per ogni affermazione, per favore, potrebbe essere così gentile da cerchiare la S (che significa sì) o la N (che significa no) per indicare se l affermazione riguarda anche lei? 1. Si sei mai sentito male o in colpa per il suo consumo di tabacco o le sue abitudini al fumo? S N 2. Ha mai pensato che dovrebbe ridurre il suo consumo di tabacco? S N 3. Mi piace fumare, ma qualche volta fumo troppo S N 4. Il mio consumo di tabacco e la mia abitudine al fumo qualche volta sono un problema S N 5. Sono nella fase in cui dovrei pensare di fumare meno S N 6. Ho problemi di salute fisica dovuti alle mie abitudini al fumo S N 7. Se riducessi il mio consumo di tabacco, potrei migliorare il mio benessere fisico S N 8. Il fumo danneggia il mio corpo S N 9. Alcune persone la hanno criticata per le sue abitudini circa il fumo? S N 10. Sarebbe una cosa positiva per il mio corpo se fumassi meno S N Grazie per la sua collaborazione! ***************************************************** Valutazione: Una risposta sì indica un rischio per problemi di abuso e/o dipendenza dal fumo. Più di un sì indica un rischio molto elevato. 11

12 d) QV Salute e igiene orale [Valutazione della consapevolezza del problema; tema: igiene orale] Caro partecipante, di seguito sono elencate alcune delle cose che altri pazienti ci hanno detto circa le loro abitudini nell igiene orale. Per ogni affermazione, per favore, potrebbe essere così gentile da cerchiare la S (che significa sì) o la N (che significa no) per indicare se l affermazione riguarda anche lei? 1. Si è mai sentito male o in colpa per la sua cattiva igiene orale? S N 2. Ha mai pensato che dovrebbe migliorare la sua igiene orale? S N 3. Sono attento all igiene orale, ma qualche volta la trascuro per alcuni giorni o settimane S N 4. L igiene orale qualche volta è per me un problema S N 5. Sono nella fase in cui dovrei pensare alla mia igiene orale S N 6. Ho problemi di salute fisica dovuti alla mia scarsa igiene orale S N 7. Se migliorassi la mia igiene orale, potrei migliorare il mio benessere fisico S N 8. La mia scarsa igiene orale danneggia il mio corpo S N 9. Alcune persone l hanno criticata per la sua igiene orale? S N 10. Sarebbe una cosa positiva per il mio corpo se migliorassi la mia igiene orale S N Grazie per la sua collaborazione! ***************************************************** Valutazione: Una risposta sì indica un rischio per l igiene orale. Più di un sì indica un rischio molto elevato. 12

13 e) QV consumo di alcool [Valutazione della consapevolezza del problema; tema: consumo di alcol e abitudini nel bere] Caro partecipante, di seguito sono elencate alcune delle cose che altri pazienti ci hanno detto circa le loro abitudini nel consumo di alcol. Per ogni affermazione, per favore, potrebbe essere così gentile da scegliere la S (che significa sì) o la N (che significa no) per indicare se l affermazione riguarda anche lei? 1. Si è mai sentito male o in colpa per aver consumato alcol? S N 2. Ha mai pensato che dovrebbe consumare meno alcol? S N 3. Sono felice quando bevo, ma qualche volta bevo troppo S N 4. Il bere qualche volta è per me un problema S N 5. Sono nella fase in cui dovrei pensare di bere meno alcol S N 6. Ho problemi di salute fisica dovuti al mio consumo di alcol S N 7. Se riducessi il mio consumo di alcol, potrei migliorare il mio benessere fisico S N 8. Il consumo di alcol danneggia il mio corpo S N 9. Alcune persone la hanno criticata per il suo consumo di alcol? S N 10. Sarebbe positivo per il mio corpo se bevessi meno alcol S N Grazie per la sua collaborazione! ***************************************************** Valutazione: Una risposta sì indica un rischio per abitudini non salutari di consumo d alcol, abuso e/o dipendenza dall alcool. Più di un sì indica un rischio molto elevato. 13

14 4. SCHEDA DI SCREENING E MONITORAGGIO 14

15 Scheda di screening e monitoraggio Nome del paziente: Terapia farmacologica in atto: Data di inizio: Anamnesi personale e familiare del problema fisico (da colloquio clinico): Peso / IMC (Indice di Massa Corporea) Data Valore Data Valore Circonferenza della vita - misurata a livello ombelicale Data Valore Data Valore Pressione del sangue Data Valore Data Valore Glucosio plasmatico a digiuno Data Valore Data Valore Profilo lipidico a digiuno Data Valore Data Valore 15

16 Strumento di screening per le malattie fisiche Tipo di problema Esame Frequenza di controllo Sì/No 1. Anamnesi personale e familiare Colloquio clinico Prima del trattamento e l anno successivo. 2. Aumento di peso IMC Circonferenza addominale Prima del trattamento, settimanalmente all inizio del trattamento per i primi 6 mesi, poi mensilmente. 3. Iperprolattinemia Funzione sessuale 4. Fumo Malattie polmonari Colloquio clinico Prolattina sierica Colloquio clinico Radiografia al torace Pressione positiva di fine espirazione (PEEP) Pressione sanguigna 5. Disturbi cardiovascolari 6. Diabete Glucosio a digiuno Glicemia post carico (due ore dopo il pasto) Test di tolleranza al glucosio 7. Effetti secondari extrapiramidali Discinesia tardiva Esami neurologici per EPS e TD 8. Abuso d alcool e di sostanze Colloquio clinico 9. Dolore Colloquio clinico Esame medico 10. Disturbo ECG cardiovascolare 11. Stato dentale Ulcera aftosa della bocca Intervalli QTc Esame dentale Igiene dentale 12. Iperlipidemia Colesterolo totale HDL LDL Trigliceridi Prima del trattamento, dopo un mese e poi mensilmente nei casi in cui sia somministrato un antipsicotico connesso all aumento della prolattina. Prima del trattamento e annualmente per i fumatori, ogni 5 anni per i non fumatori. Prima del trattamento e annualmente Prima del trattamento, 3 mesi dopo e in seguito annualmente (livelli di glucosio a digiuno). Prima del trattamento e ad ogni visita. Ad ogni visita Ad ogni visita Prima del trattamento, un mese dopo, poi annualmente. Prima del trattamento, dopo 3 settimane e ogni 3 mesi quando il Sertidole e il Pimozide sono somministrati. Ogni 6 mesi. Prima del trattamento, 3 mesi dopo il trattamento, poi annualmente. 13. Ipotiroidismo Livelli FT3, FT4, TSH Prima del trattamento e ogni anno 14. Epatite Funzioni epatiche Prima del trattamento e ogni anno. 15. Problemi dermatologici Controllo Ogni anno 16. Cataratte Colloquio clinico Esame oculistico 17. Osteoporosi Radiografia delle estremità 18. Mobilità fisica Problemi ortopedici 19. Carenza di vitamina B12, D e acido folico Colloquio ed esame clinico Livelli del siero Ogni anno Ogni anno per i pazienti anziani che usano antipsicotici da molti anni. Ogni anno Prima del trattamento e poi annualmente 16

17 Raccomandazioni per lo screening e il monitoraggio Baseline Mese 1 Mese2 Mese3 Mese4 Mese5 Mese6 Mese7 Mese8 Mese9 Mese10 Mese11 Mese12 Storia Personale/ familiare X Aumento di peso Peso / IMC X X X X X X X X Circonferenza addominale X X X X X X X X Diabete Glucosio plasmatico digiuno Malattie cardiovascolari Pressione sanguigna ECG Intervallo QTc Iperlipidemia a X X X X X X X Profilo lipidico a digiuno X X X Colesterolo totale X X X X HDL X X X X LDL X X X X Trigliceridi X X X X Iperprolattinemia Siero prolattina Epatite Funzionalità epatica Fumo di Intervista clinica Radiografia del torace X X X X Funzione sessuale Intervista clinica Stato dentale Esame dentistico Malattie della pelle X X X X X X X X X X X Visita X X Effetti collaterali della terapia farmacologica (effetti collaterali extrapiramidali (EPS) e discinesia tardiva(td) Esame neurologico per X X EPS Esame neurologico per TD X X 17

18 Questionario di auto-valutazione della Scheda di screening e monitoraggio Vorremmo sapere con che frequenza sono stati indagati i suoi problemi fisici durante le visite. Inoltre, questo questionario ci offre l opportunità di individuare i suoi problemi fisici e aiutarla a sviluppare delle strategie capaci di migliorare la sua salute fisica. Valuti gli item con Sì, No, Qualche volta. La ringraziamo per la sua partecipazione a questo studio. S (Sì) / N (No) / Q (Qualche volta) 1. È stata indagata la mia storia personale e familiare riguardo i miei problemi di salute fisica come diabete, ipertensione e disturbi cardiovascolari S N Q 2. Vengono misurati di routine il mio peso e la circonferenza addominale. S N Q 3. I livelli di prolattina sierica sono esaminati durante il trattamento. S N Q 4. Sono stato intervistato riguardo ai problemi della mia vita sessuale. S N Q 5. Sono state investigate ad ogni visita le mie abitudini e i miei atteggiamenti nel confronto del fumo. Radiografie al torace e PEEP sono stati richiesti se necessari. S N Q 6. Mi è stata misurata la pressione sanguigna. S N Q 7. Sono stati monitorati i miei livelli di glucosio a digiuno, due ore dopo il pranzo e quelli del test di tolleranza al glucosio. S N Q 8. Sono stati esaminati i miei arti e i miei movimenti. S N Q 9. Sono state indagate le mie abitudini riguardo all alcool e all uso di sostanze. S N Q 10. Mi è stato chiesto se provo del dolore o meno. S N Q 11. È stato fatto un ECG per capire se ci sono delle anormalità nella mia attività cardiaca. S N Q 12. È stata investigata la mia situazione dentale. S N Q 13. Sono stati monitorati i livelli di lipidi come Colesterolo Totale, HDL, LDL, e Trigliceridi S N Q 14. Sono stati monitorati i livelli degli ormoni tiroidei. S N Q 15. Sono state esaminate le mie funzioni vitali. S N Q 16. Sono stati investigati i miei problemi dermatologici. S N Q 17. Mi è stato fatto un esame oculistico ogni anno. S N Q 18. Mi sono stati fatti i raggi X agli arti, per valutare l osteoporosi. S N Q 19. Sono state indagate la mobilità fisica ed ortopedica. S N Q 20. Mi è stata fatta una diagnosi di una malattia o disturbo fisici. S N Q 18

19 21. Seguo le raccomandazioni dietetiche, come, ad esempio, fare colazione la mattina, mangiare frutta e verdura, non mangiare nei fast-food né fare spuntini la sera. S N Q 22. Non fumo sigarette. S N Q 23. Non bevo troppo alcool. S N Q 24. Non faccio uso di sostanze o droghe illecite. S N Q 25. Faccio sport, esercizi e camminate. S N Q 26. Vado dal mio medico di famiglia ogni volta che ho qualche problema fisico. S N Q 27. Frequento e ottengo benefici da programmi benessere. S N Q 28. Sono consapevole delle questioni relative alla salute sessuale e alle infezioni sessualmente trasmesse. S N Q 29. Credo che i programmi benessere siano efficaci per avere una vita sana. S N Q 19

20 5. STRUMENTI DI INTERVENTO

21 5.1 PROMOZIONE DELLA SALUTE FISICA un intervento con pazienti psichiatrici Responsabile(i) / Contatto: Lorenzo Burti e Loretta Berti Università di Verona Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica Policlinico G.B. Rossi, Piazzale L.A. Scuro 10, Verona Italia Tel Fax lorenzo.burti@univr.it loretta.berti@univr.it 21

22 Informazioni generali L intervento Promozione della Salute Fisica (PDSF) si basa sull esperienza acquisita durante un progetto pilota sull educazione alla salute nell ambito dell alimentazione e dell attività fisica. L intervento è stato progettato e messo in pratica presso il Centro di Salute Mentale del Servizio Psichiatrico (SP) di Verona Sud nel 2006, in collaborazione tra la Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica (Dipartimento di Salute Pubblica e Medicina di Comunità) e il Dipartimento di Prevenzione dell ULSS 20 di Verona. Mira ad implementare strategie di promozione della salute relative alle abitudini alimentari e all esercizio fisico nei pazienti psichiatrici. Il pacchetto d intervento consiste nei seguenti elementi: - valutazione del cibo distribuito ai pazienti presso il Servizio Psichiatrico; - sessioni educative sull importanza della dieta e dell attività fisica; - esercizio fisico regolare sotto la guida e supervisione di un allenatore esperto; - colloqui motivazionali per far rimanere i partecipanti nel programma, per discuterne le condizioni fisiche, le abitudini e le opinioni riguardanti la dieta e l attività fisica; - monitoraggio della partecipazione al programma e dei comportamenti di salute, specificamente per la dieta e l attività fisica, e dell aderenza all intervento sulla dieta e sull attività fisica. 22

23 PHYSICO - Verona PROGRAMMA DI INTERVENTO L intervento si basa sull esperienza acquisita durante un progetto pilota sull educazione alla salute nell ambito dell alimentazione e dell attività fisica realizzato presso un Centro di Salute Mentale; la sua implementazione richiede le conoscenze, l esperienza e le risorse provenienti sia dal background della psichiatria che della promozione della salute fisica. In particolare: - I compiti psichiatrici sono: discutere con i pazienti riguardo le scelte salutari durante il pranzo; lavorare sulla motivazione dei pazienti e degli operatori nel cambiare gli stili di vita quotidiani; compilare un report sulla pressione sanguigna e altri parametri fisici importanti; promuovere e supportare le attività fisiche (per esempio, diventare conduttori del gruppo cammino); organizzare la programmazione dell intervento; e reclutare i partecipanti. Il personale psichiatrico coinvolto può comprendere psichiatri, psicologi, infermieri, assistenti domiciliari, operatori ed educatori a seconda delle risorse disponibili. - Gli specialisti della promozione della salute fisica si prendono cura di tutte le questioni legate all intervento, come: controllare e migliorare il cibo offerto ai pazienti che frequentano le strutture del SP; discutere con gli operatori della salute mentale e i pazienti i motivi per cui l alimentazione corretta e l attività fisica (AF) sono così importanti per la salute; e promuovere la motivazione al cambiamento degli stili di vita sia nei pazienti che negli operatori, fornendo informazioni sulla dieta salutare e sulle abitudini relative all AF. Il personale coinvolto può comprendere medici, infermieri, dietisti, psicologi, tecnici dell alimentazione e insegnanti di educazione fisica, a seconda delle risorse disponibili. Gli interventi sono basati principalmente su gruppi di pazienti con la partecipazione del personale psichiatrico. Materiali e risorse necessari: - Linee guida sulla sana alimentazione; - Livelli raccomandati per la popolazione di apporto calorico e di cibi; - Tabelle nutrizionali e menù dei pasti nella mensa; - Scheda di valutazione della qualità dei cibi; - Schede per monitorare i parametri fisici (dati antropometrici, peso, altezza, IMC, circonferenza addominale, pressione sanguigna, glicemia, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, abitudine al fumo); - Schede e strumenti per raccogliere informazioni e monitorare la dieta e l AF: Talk test, Borg scale of perceived exertion, contapassi, questionario sulle abitudini alimentari (es. frequenza settimanale di consumo di frutta e verdura); - Piano di monitoraggio degli ordini giornalieri e degli avanzi di cibo presso la mensa; - Materiali per i laboratori sull alimentazione e sull AF; - Collaborazioni e consulenze a pagamento per laboratori speciali sulla cucina e sulla preparazione di buffet. 1. Colloquio motivazionale per avvicinare al programma Dal momento che gli stili di vita sono ampiamente ritenuti una delle cause principali di comorbilità fisica nelle persone con psicosi funzionali, è importante sviluppare strategie per migliorarli. Per riuscire nel cambiamento dei comportamenti e degli stili di vita pericolosi per la salute (es. promuovendo l AF e le abitudini alimentari corrette) è necessario che il paziente sia in grado di prendere decisioni in modo attivo e attento. Il colloquio motivazionale è uno stile di discorso con un obiettivo specifico, centrato sull utente, pensato per enfatizzare la necessità di un bisogno di cambiamento aiutando le persone a individuare e risolvere il conflitto di ambivalenza verso il cambio di comportamento. Diversi studi in letteratura hanno fornito evidenze su come l empatia, il supporto, la qualità e la quantità delle informazioni ricevute e la condivisione di un piano d azione influiscono sul paziente in termini di soddisfazione, aderenza alla terapia e risultati clinici. Di conseguenza, l importanza di fornire un intervento di motivazione individuale ai pazienti che parteciperanno a un programma di promozione della salute fisica è riconosciuta. Il colloquio motivazionale può essere usato per coinvolgere e trattenere i partecipanti nel programma. Per questo motivo si dovrebbe tenere un incontro di gruppo per discutere il programma con tutti gli operatori della salute mentale coinvolti, esplorando le barriere e i vantaggi della partecipazione al programma educativo. Particolare attenzione dovrebbe essere spesa nell illustrare il bisogno di implementare nuove strategie di intervento per influire sui fattori di rischio per le malattie fisiche 23

24 nei pazienti psichiatrici, i quali possono rappresentare delle determinanti importanti di morbilità e mortalità in questo gruppo. In questo modo la motivazione degli operatori della salute mentale può essere aumentata allo scopo di rimuovere ogni ostacolo nei confronti dei cambiamenti desiderati nella pratica di routine del SP. Gli operatori della salute mentale impareranno come supportare la partecipazione dei pazienti al programma. Quindi, il presente programma include una sessione motivazionale di gruppo e diverse azioni informali per i pazienti, messe in atto dal personale psichiatrico. Perché i soggetti si sentano pronti a cambiare, devono considerare importante nella loro scala di valori i comportamenti desiderati e l avere credenze e aspettative positive nei confronti di tali comportamenti; è inoltre necessario che abbiano sufficiente fiducia in se stessi e un senso di autoefficacia relativamente alla loro possibilità di riuscita. Tali aspetti dovrebbero essere valutati attentamente per capire a che livello del processo motivazionale di cambiamento si trovi il paziente. Si dovrebbe anche prendere in considerazione lo stadio del cambiamento (Prochaska & Di Clemente, 1986) in cui si devono implementare azioni specifiche volte a supportare l'avanzamento del soggetto attraverso i vari stadi. 2. Valutazione del cibo preparato e distribuito ai pazienti presso il Servizio L'intervento deve essere messo in atto da un dietista e un medico: mira a valutare gli aspetti dietetici e qualitativi del pasto, in riferimento alle linee guida nazionali sull'alimentazione corretta e sui cibi e i livelli di calorie raccomandati, con particolare attenzione all'aggiunta di verdure, pesce e frutta al menù proposto. I pasti presso il CSM rappresentano una parte centrale dell'intervento come momento di educazione alimentare e counselling sulle scelte alimentari dei pazienti. La quantità di cibo mangiato dai pazienti deve essere registrata dal personale psichiatrico su apposite schede alimentari preparate per monitorare: il consumo di frutta e verdura e la qualità e quantità di cibo avanzato (per almeno 3 settimane). Successive valutazioni dei pasti a mezzogiorno devono essere effettuate da un dietista per definire le caratteristiche dietetiche e organolettiche del cibo (utilizzando questionari ad hoc sulla qualità del cibo). Il menù, inoltre, deve essere discusso con i fornitori del servizio di ristorazione, chiedendo di bilanciare l'apporto delle componenti nutrizionali e di adeguarsi alle tabelle nutrizionali, fornendo un'ampia gamma di verdure, pesce e frutta. È importante il coinvolgimento del catering e la collaborazione con il dietista. In questa fase è necessario monitorare le scelte alimentari dei pazienti, ovvero gli ordini effettuati e gli avanzi di cibo, con l'apposita scheda. Inoltre, il personale psichiatrico che assiste il pasto deve essere formato appositamente per consigliare i pazienti sulle scelte alimentari salutari. È auspicabile integrare l'intervento con azioni di supporto come, ad esempio, l'inclusione di snack di frutta e verdura, di yogurt e di acqua nei distributori automatici del CSM e azioni di social marketing. 3. Sessioni educative su: importanza della dieta e dell'af per la salute, condizioni fisiche, abitudini e opinioni dei partecipanti sulla dieta salutare e sull'af Il programma educativo dovrebbe essere condotto separatamente per gli operatori della salute mentale e i pazienti. Le sessioni educative per i pazienti mirano ad aumentare la conoscenza, migliorare gli atteggiamenti e l'autoefficacia riguardo gli stili di vita salutari e i cambiamenti comportamentali, non solo nelle strutture psichiatriche ma anche a casa e nella vita quotidiana. Obiettivi specifici potrebbero essere: migliorare le abitudini alimentari attraverso l'incremento del consumo di frutta e verdura e con l'obiettivo di raggiungere 5 porzioni quotidiane; aumentare la consapevolezza nel fare la spesa e organizzare dei gruppi di acquisto; incrementare l'utilizzo della bicicletta e del camminare come mezzi di trasporto e come attività per il tempo libero, oltre all'utilizzo delle scale al posto degli ascensori; la pratica del giardinaggio, dei lavori domestici e altre attività quotidiane dispendiose dal punto di vista energetico; la frequentazione di strutture per lo sport, di spazi verdi e così via. Considerato che molte di queste attività sono attività di gruppo, la partecipazione ad esse può essere molto utile anche per integrare maggiormente i pazienti nella vita sociale, principalmente nei loro vicinati. Per acquisire una miglior comprensione dei comportamenti di promozione della salute efficaci, si consiglia di attuare 4 sessioni educative per discutere le conoscenze pre-esistenti sull'af, sulla dieta e sulla salute, come ad esempio: 24

25 - l'igiene nella preparazione dei cibi; - informazioni nutrizionali di base su: carboidrati, proteine, grassi, vitamine e minerali; apporto di fibre; - linee guida sull'alimentazione corretta: tipo e quantità di cibo nella dieta corretta quotidiana; - modalità di cottura salutari; - dimensione delle porzioni; - dietetica per volumi (2 sessioni su porzioni e snack di frutta e verdura); - informazioni basate sulle evidenze sugli effetti dell'af; - quantità di AF necessaria al mantenimento della salute e alla prevenzione delle malattie croniche; - come percepire meglio l'intensità dell'af; - modi di praticare l'af in maniera sicura: intensità e gradualità dell'allenamento; - iniziative e risorse riguardanti l'af e gruppi cammino nelle vicinanze del domicilio del paziente. Diversamente, le sessioni pratiche (3) dovrebbero focalizzarsi sui criteri di scelta del pasto (1 sessione pratica) e su laboratori di cucina (2 sessioni: preparazione creativa di porzioni di frutta e Figura 1 Esempi di porzioni di frutta e verdura preparate durante i laboratori verdura). I laboratori possono focalizzarsi sulla cottura di verdura e frutta con sessioni pratiche (tenute da un cuoco o, per esempio, da un insegnante di Istituto Alberghiero), dove i partecipanti possano imparare a cucinare il cibo in maniera salutare e in particolare a preparare porzioni di frutta e verdura in modo da farle apparire il più invitanti e saporite possibile. Un laboratorio standard potrebbe consistere in una sessione di 3 ore in cui l'insegnante mostri come tagliare e servire la verdura rendendola più invitante all'occhio e coinvolgendo i partecipanti nel processo. Alla fine del laboratorio la verdura e la frutta preparata può essere mangiata dai partecipanti. i pazienti e gli operatori della salute mentale partecipano attivamente ai laboratori. È molto importante che i pazienti trovino tutte le attività piacevoli, di conseguenza esse dovrebbero essere proposte in maniera leggera e interattiva, come un gioco, un gioco di ruolo o un esercizio pratico, e con il coinvolgimento di aspetti sensoriali ed emotivi. Una parte importante dell'intervento educativo deve essere portata avanti in seguito dagli operatori della salute mentale durante i loro contatti quotidiani con i pazienti. È molto importante rinforzare le scelte alimentari salutari durante i pasti e nelle attività di tutti i giorni presso il CSM. Quindi, argomenti simili devono essere discussi in maniera più tecnica durante 4 sessioni educative e 3 sessioni pratiche con gli operatori della salute mentale. Il programma educativo mira in questo caso ad aumentare la conoscenza e migliorare gli atteggiamenti e l'autoefficacia nel consigliare i pazienti su uno stile di vita attivo, sui cibi salutari e sulla scelta degli stili di vita. La conoscenza esistente sull'af, sulla dieta e sulla salute dovrebbe venire discussa per migliorare l'abilità del personale psichiatrico nell'implementare un intervento di promozione della salute efficace (4 sessioni). Oltre agli argomenti già descritti è opportuno prenderne in considerazione altri: - tecniche di promozione della salute; - gruppi cammino (informazioni richieste per essere un conduttore di gruppo cammino oppure esperienze simili messe in atto localmente); - gruppi di acquisto; - social marketing. Tecniche di social marketing possono essere usate per promuovere scelte alimentari salutari, con particolare riferimento all'uso di poster e slogan presso il CSM e la mensa. Naturalmente si dovrebbe spendere una quantità considerevole di tempo discutendo con il personale psichiatrico delle questioni teoriche e pratiche e delle barriere relative sia agli stili di vita salutari nella vita privata di ognuno che al counselling nei confronti dei pazienti. Dopo aver fornito informazioni di base su AF, alimentazione e salute, si dovrebbero tenere delle sessioni di gruppo per informare il personale psichiatrico su come far acquisire ai pazienti abilità pratiche e la resistenza necessaria a mantenere gli stili di vita salutari e specificamente su: - barriere all'af e all'alimentazione corretta nella vita quotidiana (gioco di ruolo e tecniche di problem solving); - counselling ai pazienti sulle malattie fisiche croniche, sull'af e sul cibo (gioco di ruolo); - abilità di scegliere cibi salutari (lavoro di gruppo); - abilità di condurre un gruppo cammino (simulazioni di un gruppo cammino). 25

26 Allo scopo di migliorare le abilità pratiche e la motivazione, le sessioni di gruppo dovrebbero focalizzarsi anche sulle abilità pratiche riguardanti le abitudini alimentari, come ad esempio: - come scegliere cibi salutari; - come aumentare le quantità di frutta, verdura, cibi ricchi di fibre e pesce nella dieta quotidiana; - come ridurre gli spuntini poco salutari. 4. Esercizio fisico sotto la guida e la supervisione di un allenatore esperto I passi principali per sviluppare l'intervento sull'af sono: individuare possibili percorsi nei dintorni; organizzare camminate con associato stretching muscolare ed esercizi per la mobilità, sotto la guida di un allenatore esperto; formare un conduttore; e condurre sessioni di cammino autogestite con supporto periodico di esperti. Il conduttore del gruppo cammino dovrebbe conoscere: le procedure di primo soccorso e le modalità per fronteggiare gli incidenti; misure di sicurezza basiche relative al camminare; come effettuare il riscaldamento e gli esercizi di stretching; la routine e il ruolo usuale del conduttore; i vantaggi di salute generale e sociali del camminare; come prevenire le cadute; il numero e la frequenza di sessioni necessarie ad ottenere un miglioramento nelle condizioni di salute. Il conduttore, inoltre, dovrebbe prestare attenzione ai seguenti passi: - portare un kit di medicazione e un telefono cellulare; - informare i pazienti sugli effetti dell'af che potrebbero sperimentare durante la camminata (aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, sentirsi accaldati ecc.); - registrare il numero di partecipanti; - cercare di stare al centro del gruppo in modo da rilevare possibili problemi; - regolare l'andatura in base all'andatura del gruppo; - incoraggiare i pazienti ad aumentare la velocità o la distanza percorsa. Un possibile programma è il seguente: 24 sessioni di AF costituite da camminata veloce con stretching muscolare ed esercizi di mobilità, tenute 2 volte a settimana nei dintorni del SP con i pazienti. ( derita.pdf). Le prime 6 sessioni devono essere tenute sotto la guida di un allenatore esperto; più avanti il gruppo può essere condotto da infermieri, assistenti domiciliari o educatori del SP (previamente formatisi partecipando alle prime 6 sessioni e discutendo con l esperto sui vari dubbi e barriere nel ruolo del conduttore di gruppo cammino). Durante ogni sessione i partecipanti devono camminare lentamente per 5 minuti (il riscaldamento è importante per le persone che non sono allenate, per evitare incidenti), poi camminare velocemente per almeno 30 minuti, poi di nuovo camminare lentamente per 5 minuti prima di fermarsi. Gli esercizi di stretching, di forza ed esercizi per le spalle e gli arti superiori possono essere utilizzati utilmente per rendere le sessioni più soddisfacenti sia dal punto di vista della salute che della piacevolezza per i partecipanti. L andatura dovrebbe essere regolata utilizzando semplici strumenti per misurare l intensità dell AF e si dovrebbe aumentare gradualmente la lunghezza di ogni sessione, iniziando da sessioni di circa 30 minuti. Esistono diversi metodi per valutare l intensità dell AF. Alcuni sono meno precisi ma più facili da utilizzare e possono essere impiegati in persone con differenti livelli culturali (per esempio, il Talk test e la Borg Scale of perceived exertion ), altri sono più tecnici e difficili da implementare nella situazione in oggetto. Il Talk test categorizza il livello di AF nel seguente modo: - attività leggera: può essere condotta cantando o parlando animatamente; - attività moderata: può essere condotta parlando; - attività intense: non è possible parlare. La Borg Scale of perceived exertion va da un valore minimo di 6 (nessuno sforzo) a un valore massimo di 20 (massimo sforzo). Il livello 9 corrisponde a camminare lentamente alla propria andatura, il livello 13 corrisponde a un attività moderata che può facilmente essere continuata, al livello 17 una persona può proseguire ma lo sforzo è intenso, il livello 19 rappresenta per la maggior parte delle persone lo sforzo più intenso mai sperimentato. 26

27 5. Monitoraggio della partecipazione al programma e dei comportamenti per la salute, nello specifico dieta e AF e aderenza all intervento su alimentazione e AF La partecipazione al programma di intervento deve essere monitorata registrando i nomi e/o il numero di pazienti che frequentano i laboratori educativi e il gruppo cammino, mentre le abitudini alimentari devono essere valutate all inizio e alla fine dell intervento e riportate su semplici schede preparate appositamente (es. questionari sul consumo settimanale di frutta e verdura, vedere Allegato A). È opportuno monitorare periodicamente gli ordini e gli avanzi di cibo su schede pasto (Allegato B). L AF praticata durante le sessioni di cammino può essere misurata con i contapassi e registrata dal personale psichiatrico su specifiche schede (vedere Allegato C: esempio di tabella paziente). All inizio e alla fine del programma devono essere misurate altezza, peso e circonferenza addominale, inoltre si deve calcolare l IMC per ogni partecipante prima e dopo l intervento. Si possono organizzare interventi individuali per rinforzare le abilità di pianificazione, come, ad esempio, il counselling motivazionale e il diario nutrizionale con il supporto dello psichiatra o del dietista. 27

28 Allegati 28

29 A Questionario Frutta e verdura Questionario di frequenza sul consumo abituale di frutta e verdura Quante volte mangia verdure (ortaggi e insalate) durante una settimana? In generale le consuma più frequentemente Quante volte mangia frutta durante una settimana? In generale la consuma più frequentemente Quante volte mangia minestrone o minestre di verdure (includendo minestre di legumi) durante una settimana? In generale le consuma più frequentemente Quante volte mangia legumi (piselli, fagioli, lenticchie ) durante una settimana? In generale li consuma più frequentemente Quante volte mangia patate durante una settimana? In generale le consuma più frequentemente Mediamente, durante la giornata quante volte mangia la verdura? Mediamente, durante la giornata quante volte mangia la frutta? tutti i giorni 4/6 giorni 2/3 giorni 0/1 giorno a pranzo a cena a pranzo oppure a cena sia a pranzo che a cena tutti i giorni 4/6 giorni 2/3 giorni 0/1 giorno a pranzo a cena a pranzo oppure a cena sia a pranzo che a cena tutti i giorni 4/6 giorni 2/3 giorni 0/1 giorno a pranzo a cena a pranzo oppure a cena sia a pranzo che a cena tutti i giorni 4/6 giorni 2/3 giorni 0/1 giorno a pranzo a cena a pranzo oppure a cena sia a pranzo che a cena tutti i giorni 4/6 giorni 2/3 giorni 0/1 giorno a pranzo a cena a pranzo oppure a cena sia a pranzo che a cena mai 1/2 volte 3 o più volte mai 1/2 volte 3 o più volte Nome Data 29 2