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1 Trimestrale di informazione settoriale AUT. TRIBUNALE DI NOVARA N. 6 del 11/02/ Direttore Responsabile BINELLI Luigi - Coordinamento di Redazione Consiglio Direttivo del Collegio Interprovinciale IPASVI di Novara e Verbania - Redazione Via Biandrate 20/b, NOVARA. Tel Fax Impaginazione: Editmedia s.r.l., Omegna (VB) - Stampa: Grafiche Fovana & Caccia s.r.l., Gravellona Toce (VB) - Spedizione in abbonamento postale 70% - DCO/DC Novara - Tax perque NOTIZIARIO DI INFORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO DEL COLLEGIO INTERPROVINCIALE IPASVI DI NOVARA E VCO anno XV n. 2 giugno 2013 INDICE 3 Editoriale 4 Il professionista infermiere nel cuore del futuro per una nuova visione professionale 6 Il maltrattamento e l abuso infantile 11 Cartella clinica elettronica vs Cartella clinica cartacea: analisi e valutazione del sistema di documentazione 14 Ti piace vincere facile? Gli effetti del gioco d azzardo 19 Dialogare... con i Servizi Infermieristici 22 Società tra professionisti infermieri 26 Il Professionista Infermiere nella sanità di oggi e di domani 29 Notizie flash 30 Buona lettura...

2 Trimestrale di informazione settoriale AUT. TRIBUNALE DI NOVARA N. 6 del 11/02/ Direttore Responsabile BINELLI Luigi - Coordinamento di Redazione Consiglio Direttivo del Collegio Interprovinciale IPASVI di Novara e Verbania - Redazione Via Biandrate 20/b, NOVARA. Tel Fax Impaginazione: Editmedia s.r.l., Omegna (VB) - Stampa: Grafiche Fovana & Caccia s.r.l., Gravellona Toce (VB) - Spedizione in abbonamento postale 70% - DCO/DC Novara - Tax perque NOTIZIARIO DI INFORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO DEL COLLEGIO INTERPROVINCIALE IPASVI DI NOVARA E VCO anno XV n. 2 giugno 2013 informazioni 2 INDICE 3 Editoriale 4 Il professionista infermiere nel cuore del futuro per una nuova visione professionale 6 Il maltrattamento e l abuso infantile 11 Cartella clinica elettronica vs Cartella clinica cartacea: analisi e valutazione del sistema di documentazione 14 Ti piace vincere facile? Gli effetti del gioco d azzardo 19 Dialogare... con i Servizi Infermieristici 22 Società tra professionisti infermieri Trimestrale di informazione settoriale AUT. TRIBUNALE DI NOVARA N. 6 del 11/02/1999 Direttore Responsabile BINELLI Luigi Comitato di di Redazione Consiglio Direttivo del Collegio Interprovinciale IPASVI di Novara e Verbania Redazione via Biandrate 20/b, Novara. Tel fax impaginazione: Editmedia s.r.l., Omegna (VB) Stampa: Grafiche Fovana & Caccia s.r.l., Gravellona Toce (VB) Spedizione in abbonamento postale 70% - DCO/DC Novara Tax perque. 26 Il Professionista Infermiere nella sanità di oggi e di domani 29 Notizie flash 30 Buona lettura... Dialogare è il periodico del Collegio IPASVI della provincia di Novara e Verbania che pubblica liberamente articoli previa approvazione del Comitato di Redazione. L articolo è sotto la responsabilità dell autore/autori. Il materiale per la pubblicazione dovrà essere inviato alla Redazione in formato elettronico. Il testo deve pervenire in formato word. Le parole che gli autori desiderano evidenziare devono essere in grassetto/ bold. Tabelle e/o immagini (.tiff oppure.jpg) devono essere numerate e fornite su file a parte (il numero andrà anche richiamato nel testo con brevi didascalie). In allegato all articolo dovrà essere fornita una sintetica nota biografica dell autore. La pubblicazione degli articoli è a titolo gratuito e in nessun caso da diritto a compensi. Gli articoli inviati saranno sottoposti all esame del Comitato di Redazione che si riserva di valutarli, eventualmente rimaneggiarli. Il materiale inviato non verrà restituito. Notiziario di informazione e di aggiornamento del Collegio Interprovinciale IPASVI di Novara e VCO. Direzione/Redazione/Amministrazione Via Biandrate 20/b Novara tel Direttore Responsabile Binelli Luigi Comitato di Redazione Arreni Antonella, Binelli Luigi, Corrado Elisabetta, Fasolini Gabriele, Giroldini Luciano, Portaluppi Viviana, Zavaglio Andreina Editore Collegio Interprovinciale IPASVI di Novara e VCO Impaginazione Editmedia s.r.l., via De Angeli, Omegna (VB) Stampa Grafiche Fovana & Caccia s.r.l., via XX Settembre, Gravellona Toce(VB)

3 3 editoriale Luigi Binelli Presidente Collegio IPASVI di Novara e VCO Cari colleghi, in questo periodo d inizio estate, ritengo sia importate porre l attenzione sulla situazione di crisi generalizzata che sta determinando, numerose criticità in diversi ambiti. La necessità di ricondurre in equilibrio di bilancio i conti dello Stato ha inevitabilmente generato azioni di razionalizzazione delle spese in tutti i settori, compreso quello del Servizio Sanitario. È di questi giorni la pubblicazione della DGR n recante Disposizioni alle Aziende Sanitarie sul contenimento dei costi delle risorse umane. In essa si evidenzia il blocco totale del turn-over del personale dipendente, ad accezione di eventuali autorizzazioni in deroga, che potranno essere concesse con determina della Direzione Sanità su richiesta delle singole Aziende che documentino inderogabili esigenze assistenziali e attestino, altresì, il rispetto dei tetti di spesa assegnati. Ci si chiede come sia possibile garantire adeguati livelli di assistenza senza il superamento del blocco del turn-over. La Presidente Nazionale, Annalisa Silvestro, in sede di Consiglio Nazionale, tenutosi in seduta straordinaria il 07 giugno u.s., afferma che: «La salute, insieme all organizzazione e ai professionisti che se ne occupano sanità, deve essere considerata, più che un fattore di spesa, un valore sia per l economia del Paese sia per il servizio alla collettività». È ormai ineludibile avere la consapevolezza della rilevanza degli infermieri e dell assistenza infermieristica per il buon andamento del sistema e del territorio; proprio per questo è fondamentale operare a tutti i livelli affinché tale consapevolezza si traduca in chiare scelte nelle strutture, nei servizi, nei diversi setting assistenziali e nel rimodellare le nuove organizzazioni. La nostra professione si deve trovare sempre più coinvolta, ad ogni livello, a partecipare alle discussioni riguardanti la revisione profonda del sistema sanitario; revisione necessaria al fine di garantire una continuità assistenziale caratterizzata dal cambiamento reale dei sistemi che fino ad oggi abbiamo vissuto. Molteplici posso essere le iniziative che trovano accoglienza in un sistema che chiede impegno per garantire appropriatezza, flessibilità gestionale, continuità assistenziale, verifica dei risultati, riprogettazione dei percorsi, prevenzione e gestione dei rischi, riconoscimento del merito, valorizzazione delle competenze, sostegno e mantenimento della motivazione professionale. Di certo l insufficiente ripristino quantitativo della compagine professionale nelle strutture, la resistenza a nuovi modelli organizzativi incentrati sulla figura infermieristica e le rigidità professionali sono sicuramente reali ostacoli per tutti i professionisti infermieri. Ritengo sia importante l impegno di tutti noi, occupati quotidianamente a ogni livello, nel far valere il nostro pensiero professionale. Buon lavoro a tutti. Luigi Binelli

4 approfondimenti 4 A cura di Portaluppi Viviana Consigliere IPASVI Novara-VCO 12 MAGGIO GIORNATA INTERNAZIONALE DELL INFERMIERE Il professionista infermiere nel cuore del futuro per una nuova visione professionale Florance Nightingale (Firenze, 12 maggio 1820 Londra, 13 agosto 1910) Chi in cuor suo pensa: ora sono infermiera provetta;; ho imparato tutto ciò che vi è da imparare, non sa e non saprà mai cosa indietro poiché la presunzione non può esistere in una vera infermiera più che una toppa di stoffa nuova possa reggere in un abito logoro, ed una buona infermiera deve sempre dire che ogni giorno le apporti delle nuove conoscenze e delle nuove esperienze. (Lettera alle infermiere, Londra 1872, Florence Nightingale)

5 5 approfondimenti Il 18 Maggio il Collegio IPASVI di Novara ha voluto festeggiare la giornata Internazionale dell Infermiere, in ricordo della nascita della pioniera del nursing Florence Nightingale, con un evento formativo sul futuro della professione infermieristica. Il generarsi di nuove esigenze nell istituire servizi, rivisitare luoghi di cura, sia ospedalieri sia territoriali, rende peculiare la modificazione del ruolo professionale, dato dalle competenze, abilità e capacità dell infermiere. Dalle relazioni presentate, è emersa l importanza di investire nella professione infermieristica ponendo le basi per una nuova autonomia e responsabilità professionale che consenta di favorire un sistema specialistico capace di sostenere le esigenze dei servizi e della popolazione. La relazione della Dottoressa Antonella Arreni, ha affrontato poi in particolare il tema delle nuove responsabilità etico e giuridiche del professionista infermiere in un contesto profondamente cambiato rispetto agli ultimi 20 anni, dove le dinamiche sociali, politiche, economiche ed istituzionali sono più che mai vivaci e complesse. Parallelamente all autonomia, crescono le responsabilità. La relazione ha messo a fuoco la responsabilità infermieristica alla luce delle novità legislative intervenute, partendo dall abolizione del mansionario sino alla Legge 8 novembre 2012, n. 189 emanata con il Ministro Balduzzi dove viene dato risalto al valore delle linee guida e delle buone pratiche per la valutazione della responsabilità professionale. Tuttavia, l art. 3 della citata legge, nell escludere la responsabilità penale per colpa lieve, stabilisce che resta fermo l obbligo di risarcimento del danno, ingiustamente subito (art del c.c.). Uno degli elementi più significativi e determinanti del buon andamento/qualità dei servizi sanitari e socio sanitari è costituito dall insieme degli operatori che sono l interfaccia tra il sistema e i cittadini, elemento di realizzazione della qualità della risposta, dell efficienza/appropriatezza dei processi e dei percorsi di cura ed assistenza, dell efficacia della relazione umana e professionale. Numerosi i colleghi che hanno partecipato all evento formativo con una attiva partecipazione nelle discussioni seguite agli interventi.

6 formazione 6 Candidata: Infermiera Pediatrica Erika Merli Relatore: dott. Giovanni Borrelli Il maltrattamento e l abuso infantile ABSTRACT DI TESI A.A. 2011/2012 INDAGINE CONOSCITIVA SUL FENOMENO DELL ABUSO E MALTRATTAMENTO INFANTILE PRESSO LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI PIEMONTESI INTRODUZIONE Ogni bambino ha diritto alla salute ed ad una vita priva di violenza, come sancito dalla Convenzione dei Diritti sul Fanciullo nel Ogni anno, però, milioni di minori nel mondo sono vittime e testimoni di violenza fisica, sessuale ed emotiva. Il maltrattamento sui minori è un problema internazionale ingente con un impatto notevole sulla salute fisica e mentale delle vittime, sul loro benessere e sviluppo e, per estensione, sulla società in generale. Nonostante tali affermazioni, dure ma realistiche, il fenomeno dell abuso e maltrattamento infantile permane tutt oggi sotto certi aspetti ancora un tabù, forse per il forte impatto a livello socio morale che potrebbe causare. Occorre, pertanto, incrementare la consapevolezza relativa al problema della violenza a livello globale e dimostrare concretamente che essa si può prevenire e che la sanità pubblica ha un ruolo fondamentale nel trattarne le cause e le conseguenze. Sono proprio l entità, la gravità e l inconsapevolezza presente nella società italiana di tale fenomeno, che hanno dato vita all indagine conoscitiva, in questione, atta ad approfondire tutto ciò che concerne tale tematica e ad indagare come la figura del professionista sanitario all interno di un equipe multidisciplinare, in particolare l infermiere pediatrico, possa in qualche modo contribuire alla progressiva eradicazione del fenomeno. Pilastro essenziale dello studio è stata la stretta collaborazione con l Ambulatorio BAMBI, centro di riferimento della regione Piemonte, facente parte del complesso ospedaliero O.I.R.M. S. Anna di Torino. L affluenza a tal ambulatorio è riservata a bambini vittime o sospette vittime di abuso e maltrattamento fisico e non. In diverse occasioni di confronto con l intera equipe medico infermieristica esperta dell ambulatorio BAMBI è emerso più volte la seguente problematica: deficit di conoscenze e competenze nel tempestivo riconoscimento di abuso e maltrattamento infantile da parte dei professionisti sanitari operanti presso la rete dei servizi territoriali, in questo caso Piemontesi. Tale problematica, però, come conferma la letteratura scientifica consultata riguarda anche altre regioni del territorio italiano. OBIETTIVO Lo studio si è posto come obiettivo generale quello di valutare le competenze e le conoscenze dei professionisti sanitari operanti presso la rete dei servizi territoriali Piemontesi nel riconoscimento tempestivo dei principali segni e sintomi di abuso e maltrattamento infantile. Conseguenti all obiettivo generale sono stati identificati due obiettivi specifici: proposta di corsi di formazione continua e specifica relativi a tale ambito creazione di un libretto a scopo consultativo, ricco di nozioni relative ad abuso e maltrattamento infantile, rivolto al personale sanitario operante sul territorio piemontese.

7 7 formazione MATERIALI E METODI Lo studio è stato condotto tra il 7 Giugno 2012 e il 20 Agosto Il campione in studio ha compreso gli operatori sanitari operanti presso i servizi territoriali Piemontesi dedicati all assistenza, diretta o indiretta (vedi consultori ostetrici), di soggetti appartenenti ad una fascia molto ampia compresa tra 0 e 18 anni non ancora compiuti. I servizi territoriali consultati appartengono alle seguenti 13 aziende sanitarie locali (ASL) del territorio piemontese e ai relativi distretti: 1. ASL ALESSANDRIA 2. ASL ASTI 3. ASL BIELLA 4. ASL CUNEO 1 5. ASL CUNEO 2 6. ASL NOVARA 7. ASL TORINO 1 8. ASL TORINO 2 9. ASL TORINO ASL TORINO ASL TORINO ASL VERCELLI 13. ASL VCO Il metodo di campionamento è stato stratificato. Tramite quest ultimo sono stati selezionati 86 indirizzi a cui inviare lo strumento di raccolta dati, ovvero un questionario elaborato ad hoc sulla base della letteratura scientifica disponibile. Esso graficamente, è anticipato da una lettera di apertura in cui: emergono le credenziali del laureando vengono delineati gli obiettivi dell indagine si assicura la garanzia di riservatezza si comunica il tempo mediamente necessario per la compilazione, circa 15 minuti si comunica la modalità telematica di ritiro del questionario e il diritto alla fine dello studio di consultare i dati ottenuti. Strutturalmente il questionario comprende 24 domande, suddivise in 5 sezioni: 1. SOCIO DEMOGRAFICHE (sesso, età, titolo di studio, profilo professionale) 2. COGNITIVE(conoscenze e competenze relative all abuso e maltrattamento infantile) 3. CASISTICHE PERSONALI (numero di casi di abuso e maltrattamento infantile riscontrati dagli intervistati) 4. RELATIVE ALLO SCENARIO (segni, sintomi, comportamenti, che potrebbero indurre o meno, negli operatori sanitari intervistati, il sospetto di abuso o maltrattamento infantile) 5. DI OPINIONE (prevedono una risposta concernente l opinione personale dell intervistato) In ultima istanza viene riservato un piccolo spazio alla possibilità di esprimere osservazioni e suggerimenti. RISULTATI Su 86 questionari inviati alle 13 ASL ne sono pervenuti 21 (24,4%) compilati (Vedi Tabella 1). Tutti i TABELLA 1. Numero questionari pervenuti e ASL di appartenenza Questionari raccolti Elenco ASL n % AL 2 9,5% CN ,8% TO ,6% TO 2 2 9,5% TO 3 2 9,5% TO 4 2 9,5% VC 2 9,5% Totale %

8 formazione 8 questionari utilizzati nel presente studio, sono risultati completi in tutte le loro parti, eccetto uno. La figura professionale emergente dello studio è l infermiere e secondariamente l infermiere pediatrico. L 85,7% del campione, ha dichiarato di saper riconoscere segni e sintomi in caso di sospetto abuso o maltrattamento infantile, ma solo il 76,2% si ritiene in grado di identificare bambini a rischio potenziale. Della porzione di intervistati che si è definita in grado di riconoscere segni e sintomi relativi ad abuso e maltrattamento infantile, il 55,6% è entrato in contatto, nell arco del suo operato, con bambini vittime di abuso e maltrattamento infantile, il restante 33,3%, al contrario, non è mai venuto a contatto. Gli intervistati in caso di sospetto abuso contatterebbero per il 19% il Pronto Soccorso Pediatrico di riferimento, il 9% il 118, il 10% tutti i contatti sopra elencati, il 5% sia le forze dell ordine sia il pronto soccorso pediatrico di riferimento e il 43%, contatterebbe altro, ovvero l Equipe Multidisciplinare dedicata all abuso presso il proprio centro o il medico Pediatra o la Procura della Repubblica (Vedi Grafico 1). Il 52,4% dichiara di non ricordare alcun caso di abuso e maltrattamento durante la propria esperienza lavorativa, mentre il 28,6% ricorda un numero maggiore a 10 e un 19% un numero compreso tra 1 e 5 casi. Dei 21 intervistati il 52,4% GRAFICO 1. Chi contatterebbe in caso di sospetto abuso e maltrattamento? Shaking Baby S. TABELLA 2. Conoscenza relativa a Shaking Baby Syndrome e Sindrome di Münchausen S. di Münchausen sì no Totale n ( %) n (%) n (%) si 4 (19) 4 (19) 8 (38,1) no 4 (19) 9 (42,9) 13 (61,9) Totale 8 (38,1) 13 (61,9) 21 (100) non ha attuato alcun intervento in caso di sospetto abuso o maltrattamento, il 23,8% come primo intervento ha eseguito la segnalazione ai servizi sociali, il 14,3% all Autorità Giudiziaria e il 4,8% è ricorso ad altro, ovvero è stato adottato un colloquio con i genitori della vittima in questione. Il 61,9% dice di non essere a conoscenza della Shaking Baby Syndrome. Sempre un 61,9% non è a conoscenza della Sindrome di Münchausen. È opportuno sottolineare che il 43% non ha mai sentito parlare di nessuna delle due forme di abuso e maltrattamento sopra citate (Vedi Tabella 2). Il 95,2% del campione attesta che non è mai giunto alla propria osservazione un caso di MGF (Mutilazioni Genitali Femminili), mentre un 4,8% afferma di essere venuto a contatto con un solo caso nell arco della propria esperienza professionale. Sempre relativamente alla tematica delle MGF, il 76,2% dichiara molto utile intercettare precocemente le famiglie a rischio, per motivi culturali, di tale violazione. Dalla sezione dedicata alle osservazioni, a parere di una sola intervistata il questionario è stato poco attinente per chi lavora presso centri vaccinazioni, dove il contatto con il bambino è fugace e troppo breve per sospettare. CONCLUSIONI Poiché dall analisi dei dati è emerso come l aderenza all indagine sia stata molto ridotta 7 ASL su 13 e solo 21 questionari compilati pervenuti su 86 inviati, è opportuno soffermarsi su questo limite, in quanto campanello d allarme da non sottovalutare da più punti di vista. Di fatto lo strumento di raccolta potrebbe non essere stato adeguato poiché considerato dai compilanti troppo lungo, non pertinente, ambiguo e con modalità di invio non efficiente; la resistenza da parte degli operatori nella compilazione dei questionari è riconducibile al fatto che potrebbero evidenziarne la carenza di conoscenze relative a tale ambito; inoltre l idea che gli obiettivi dell indagine non possano in alcun modo essere pertinenti alla propria professione, potrebbe aver comportato la mancata compilazione del questionario da parte di molte figure sanitarie. Sebbene l indagine abbia presentato diversi limiti, anche da un campione di soli 21 intervistati sono emersi dati significativi e funzionali al raggiungimento degli

9 9 formazione obiettivi dello studio. L ipotesi della presenza di deficit di conoscenze negli operatori sanitari operanti sul territorio relative all ambito dell abuso e maltrattamento si è resa veritiera al momento dell analisi dei dati. È opportuno, infatti, ribadire come sia emersa una carenza conoscitiva relativa a differenti aspetti dell abuso e maltrattamento infantile, lacune che potrebbero essere colmate con eventuale formazione continua. Evidente è come gli intervistati non adottino linee guida uniformi sull iter procedurale di segnalazione di sospetto abuso e maltrattamento infantile; già questa eccessiva frammentazione di interventi è spia di necessità di educazione a riguardo. Come conferma la letteratura scientifica consultata la frequenza del fenomeno e la violenza su minore è argomento che deve rientrare nel bagaglio di conoscenze di tutti coloro che in virtù della propria professione vengono a contatto con il minore, alla stessa stregua del controllo dello stato vaccinale. Gli altri due obiettivi dello studio si possono considerare raggiunti in modo soddisfacente, dal momento che una significativa porzione del campione considera molto utile o comunque utile la formazione continua relativa a tale ambito e la creazione di un libretto a scopo consultativo per operatori sanitari in tema di abuso e maltrattamento infantile. In relazione a quanto appena detto è stato creato un libretto intitolato L abuso e il maltrattamento infantile: una ferita aperta che solo grazie al vostro aiuto può essere rimarginata. Mi preme infine precisare che la formazione non è l unica strategia per combattere la frequenza dell abuso e maltrattamento infantile, ma è una delle basilari, come l approccio multidisciplinare.

10 formazione 10 BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 1. World Health Organization. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. France: World Health Organization. World Report on violence and Health. Ginevra: Coordinamento Italiano dei Servizi contro il Maltrattamento e l Abuso all Infanzia. Le priorità e le sfide contro la violenza all infanzia in Italia. Roma: 4 Febbraio Jean L. Ambroise Tardieu. The man had his work on child maltreatment a century before Kempe. Child Abuse & Neglect. 2005; 29: Kempe H. The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association. 1962, 181: Consiglio d Europa. Carta Sociale Europea. Torino: Consiglio d Europa. Costruire un Europa per e con i bambini. Strasburgo: Consiglio d Europa. Abolire le punizioni corporali. Domande e risposte. Strasburgo: World Health Organization. Report of the consultation on child abuse prevention. Geneva: March Coordinamento Italiano dei Servizi contro il Maltrattamento e l Abuso all Infanzia. Prevenzione e presa in carico di situazioni di maltrattamento e abuso nell infanzia e nell adolescenza. Genova: Jacobi G. Dettmeyer R. Banaschak S et al. Child Abuse and Neglegt: Diagnosis and Management. Deutsches Arzteblatt International, 2010; 107(13): American Academy of Pediatrics. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. Pediatrics 1999; 103: Giolito MR. L abuso sessuale nei bambini prepuberi. Requisiti e raccomandazioni per una valutazione appropriata. Prima edizione. Roma: Il pensiero Scientifico Editore, Child abuse and neglect. Recognizing child abuse and neglect: sign and symptoms Nancy D, Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of suspected child physical abuse. American Academy of Pediatrics. 2007; 119: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. When to suspect children maltreatment. RCOG Press, 2009 London. 17. Bardi M, Borgognini-Tari SM. A survey of parent child conflict resolution: intrafamily violence in Italy. Child Abuse & Neglect. 2001; 25: Sidebotham P, Golding J. Child maltreatment in the Children of the Nineties : a longitudinal study of parental risk factors. Child Abuse & Neglect. 2001; 25: Kirschner RH. Wilson H. Pathology of fatal child abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001: Felitti VJ et al. Relazione del maltrattamento sui minori e altre esperienze avverse nell infanzia, come cause che inducono la morte in età infantile: the AdverseChildhood Experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine. 1998; 14: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, March 1999, WHO, Geneva. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/HSC/ PVI/99.1). 22. Reece RM, Krous HF. Fatal child abuse and sudden infant death syndrome. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins. 2001: Sadowski LS, Hunter WM, Bangdiwala SI, Muñoz SR. The world studies of abuse in the family environment (WorldSAFE): a model of a multi-national study of family violence Jun;11(2): Elissa Wall, Liza Pulizer. L Innocenza Rubata. Milano : Edizionipiemme, Global strategy to stop health-care providers from performing female genital mutilation UNAIDS, UNDP, UNFPA, UNICEF, UNHCR, UNIFEM, WHO, FIGO, ICN, IOM, WCPT, WMA, MWIA World Health Organization IX Giornata Internazionale per la tolleranza zero nei confronti delle mutilazioni ed escissioni genitali femminili UNICEF, Dichiarazione delle agenzie ONU sulle MGF. Febbraio, Rapporto al ministro della salute. Commissione per la prevenzione e il divieto delle pratiche di mutilazione genitale femminile. Decreto Ministeriale 6 set Legge Italiana n. 38 del 2 marzo Disposizioni in materia di lotta contro lo sfruttamento sessuale dei bambini e la pedopornografia anche a mezzo Internet 30. Scacchetti D. Ferri P. L uso delle risorse online per la ricerca delle informazioni cliniche da parte degli infermieri. Evidence. 2012; 4(2): e

11 11 formazione Candidato: Fabio Bellusciola Relatore: dott. Fabio Capuzzi Correlatore: dott. Simone Pulvirenti Cartella clinica elettronica vs cartella clinica cartacea: analisi e valutazione del sistema di documentazione ABSTRACT DI TESI A.A. 2011/2012 INTRODUZIONE La cartella clinica elettronica (CCE) è un sistema informatico integrato al servizio delle aziende ospedaliere che, attraverso la digitalizzazione, consente la condivisione, l aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente, in modo semplice e veloce. È stato dimostrato, in quasi tutte le casistiche descritte, che gli ovvi miglioramenti in termini di leggibilità e comprensibilità della documentazione clinica hanno drasticamente ridotto l incidenza di errori; in letteratura si rilevano interessanti esperienze in cui la cartella clinica elettronica è stata associata a un sistema automatico di allerta con lo scopo, appunto, di ridurre drasticamente l incidenza di errore. Indipendentemente dalla natura del sistema, nella maggioranza dei casi, La disumanità del computer sta nel fatto che, una volta programmato e messo in funzione, si comporta in maniera perfettamente onesta (Isaac Asimov) questi strumenti hanno prodotto un tangibile miglioramento nella qualità dell assistenza infermieristica fornita. Il dualismo ricorrente, indispensabile per svolgere in modo efficace assistenza sanitaria, è rappresentato dal continuum assistenziale e dalla ricerca. Questo tassello diventa fondamentale se riferito anche alla cartella clinica. Si possono così cercare risposte in una cartella informatizzata condivisa per la rianimazione come il software Margherita 3 M 3 che è frutto, in continua evoluzione, di una ricerca finalizzata e non di un attività commerciale. La CCE consente di tenere traccia di ogni operazione effettuata con il risultato positivo di poter ricostruire chiaramente tutti i processi assistenziali realizzati e permettere così anche una trasparente attribuzione di responsabilità. È stata segnalata, sempre come riferimento all introduzione della cartella clinica elettronica, un importante riduzione di ridondanza nella documentazione clinica da imputare all esistenza, comune in Terapia Intensiva (TI), di una doppia cartella cartacea: medica e infermieristica, dove sono spesso duplicate le stesse informazioni. L elevata complessità dell assistenza erogata nei reparti di TI, che ne condiziona anche l altissimo costo, rende i vantaggi appe-

12 formazione 12 na descritti non solo più stringenti ma anche più facili da raggiungere, perlomeno rispetto a quanto ci si può attendere in altri reparti, dove l assistenza è meno tecnologizzata e quindi meno incline alla standardizzazione. Per questo motivo s intende svolgere un lavoro di ricerca organizzativa che confronta la cartella clinica cartacea con quella elettronica. OBIETTIVI Gli obiettivi del lavoro sono stati: confrontare la CCE della Rianimazione dell A.O. Alessandro Manzoni di Lecco alla CCC tradizionale del Centro di Rianimazione Morano dell A.O.U. Maggiore della Carità di Novara; approfondire le conoscenze e rilevare l efficacia e l efficienza della CCE ampiamente mostrata in letteratura; proporre le basi di una possi- bile interfaccia dello strumento nella realtà della S.C.D.U. Rianimazione dell A.O.U. Maggiore della Carità di Novara. MATERIALI & METODI È stata svolta una ricerca organizzativa che ha come oggetto di studio i due contesti lavorativi: la Rianimazione generale dell A.O. Alessandro Manzoni di Lecce, la Rianimazione generale dell A.O.U. Maggiore della Carità di Novara. I dati sono stati raccolti direttamente dal candidato sul campo nei mesi di Giugno e Luglio. Il campione è stato selezionato secondo randomizzazione. 100 cartelle visionate a Lecco, 100 a Novara. STRUMENTI È stata creata una griglia osservazionale in formato Word per la raccolta dati sul campo ed una griglia osservazionale in formato Excel per la successiva sommatoria dei punteggi ottenuti per le risposte date. Sono state utilizzate tabelle (Excel) riassuntive per sintetizzare i risultati delle risposte della griglia. Infine sono stati creati grafici a barre, grafici a linea, istogramma a cilindri raggruppati, istogramma a colonne in pila e grafico a torta per rappresentare i risultati dei punteggi. RISULTATI Novara ha totalizzato, secondo il report dei risultati, 34,28 punti (che corrispondono al 61,21% della positività assoluta); Lecco ha ottenuto invece, secondo i risultati, un totale di 54 P (che corrispondono al 96,42% della positività assoluta). La diminuzione del rischio all errore, della CCE è dimostrata dal punteggio della macroarea dedicata alla terapia farmacologica. La CCE Pianificazione infermieristica con scadenze o effettuate. Suddivisione in posti-letto della rianimazione di Lecco in formato elettronico.

13 13 formazione mostra maggiore positività accumulando 8 P rispetto ai 3 P della CCC. La rintracciabilità risulta ottimale per quanto riguarda la CCE così come la possibilità di fare ricerca, testimoniato dal report sulle macroaree RINTRACCIABILITÁ E RICERCA, dove la CCE raggiunge 8 P e la CCC 3,66 P e ACCETTAZIO- NE DEL PAZIENTE IN REPARTO dove la CCE totalizza 14 P mentre la CCC 13,66 P. La CCE grazie ai moduli predefiniti e alla capacità di registrare automaticamente i parametri vitali direttamente dal monitor, permette di velocizzare la compilazione della Termometrica. Tutto ciò è dimostrato dalla macroarea PARAMETRI VITALI dove CCE ottiene 4 P mentre la CCC 0 P. CONCLUSIONI Dai risultati si può riconoscere quale opportunità viene offerta da un sistema di informatizzazione. Così dimostrato, la CCE ha una maggior efficacia riducendo notevolmente il rischio clinico e i tempi dedicati alla compilazione. La responsabilità è sempre delimitata in un sistema di riconoscimento (nome utente e password), migliorando così l aspetto medico-legale. La CCE migliorerebbe anche l utilizzo delle risorse del personale, porterebbe a una qualità assistenziale sempre migliore con il lavoro di ricerca e si potrebbe ottenere una maggior qualità nel rapporto con la gestione amministrativa. Il lavoro di ricerca non ha portato concretamente a dati che esprimano l economicità della CCE rispetto alla CCC ma suppongo che....in un momento storico di crisi generalizzata e riduzione dei finanziamenti pubblici potrebbe essere fuori tempo l inserimento di una CCE che comporta costi iniziali discreti ma importanti. È anche vero che inserire un progetto di ricerca finalizzata per la Rianimazione, accrescerebbe quel prestigio che solo la ricerca stessa è in grado di offrire. Guardando al futuro, sarebbero costi ammortizzabili nell arco degli anni. Si avrebbe un minor spreco per le fotocopie e il personale sarebbe avvantaggiato nel lavoro di archiviazione. La CCE consentirebbe minori tempi di compilazione concedendo maggior tempo da dedicare al lavoro di Assistenza. Questo porterebbe a una diminuizione delle complicanze e di conseguenza a ridurre i costi di degenza con un risparmio per l azienda. La CCE però non deve essere pensata come un sistema sostitutivo alla figura professionale ma come strumento che agevoli il lavoro dell operatore sanitario. BIBLIOGRAFIA Università degli Studi di Milano Bicocca, Corso di laurea magistrale in scienze infermieristiche ed ostetriche corso di informatica: Una cartella clinica per la terapia intensiva [tesi] di C. Frigerio. [consultata il 22/06/2012] La cartella clinica elettronica, manuale informatica medica, (Electronic Patient Record), di Angelo R. M., Riccardo M., cap. 6 medical record-a. rossi mori [consultato il 24/08/2012] Universita degli Studi di Milano Bicocca, Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica, Progetto tabula clinica: introduzione della cartella clinica integrata informatizzata nel centro riabilitativo villa beretta- ospedale valduce, [ Tesi] di L. Pastorelli. [consultato il 15/06/2012] Federazione Nazionale Collegio IPASVI, Codice deontologico dell infermiere (2009). (Articolo 11, capo 3 ; Articolo 12 capo 3 ). A cura del Comitato Centrale, A cura del Comitato Centrale, A.Silvestro, M. Bozzi, D. Massai, B. Mangiacavalli, G. Rocco, L.Sasso, F. Vallicella. [consultato il: 15/09/2012] Profilo professionale dell infermiere, entrato in vigore attraverso il Decreto Legislativo 739/94. [consultato il: 15/09/2012] SISS-Sistema Informatico Socio Sanitario, Regione Lombardia, Linee guida Regionali per la cartella clinica elettronica aziendale (21/12/2011). Redatto da R. Castelli, A. Cavicchioli, P. Locatelli, C.Vella, N. Restifo, F. Sacripanti. Emesso da F. Sirtori. [consultato il: 08/06/2012] Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Centro di Coordinamento GiViTI Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Ranica-Bergamo, riassunto del protocollo di studio preparato da: G. Bertolini, (formato PDF), Ricerca Finalizzata (2004) Margherita Tre: una cartella clinica elettronica per migliorare la Terapia Intensiva [consultato il: 12/06/2012] GiViTi (Gruppo Italiano per la valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva). Ricerca finalizzata 2006, Margherita-4: sviluppo e diffusione di una cartella clinica elettronica condivisa per la rianimazione (rapporto finale 30/06/2010), di G. Bertolini e M. Tavola. [consultato il 16/06/2012] SITOGRAFIA La cartella clinica elettronica, (Electronic Patient Record ) di A. Rossi Mori, R.Maceratini; Disponibile da: it/documenti/cartellaclinicaelettronica.pdf [consultato il 26/09/2012] Institute of Medicine, Richard S. Dick, Elaine B. Steen, and Don E., Detmer, Editors, National Academy Press, Washington, D.C. (1997) The computer-based patient record, Revised Edition, An Essential Technology for Health Care Committee on Improving the Patient Record Division of Health Care Services. Disponibile da: [consultato il 28/08/2012] Yale J Biol Med. (2012 September); 85(3): Published online 2012 September 25. PMCID: PMC (Focus: Educating Yourself in Bioinformatics) How the Electronic Health Record Will Change the Future of Health Care by Jeremiah G. Ronquillo. Disponibile da: gov/pmc/articles/pmc / [consultato il 03/10/2012] Centro di ricerca Mario Negri, Ricerca finalizzata Progetto Margherita (2004). Disponibile da: html [consultato il 25/08/2012] EHR Acceptance Factors in Ambulatory Care: A Survey of Physician Perceptions, by Morton ME, Wiedenbeck S. (Published online 2010 January). Disponibile da: nih.gov/pmc/articles/pmc / [consultato il 28/07/2012] Efficiency and economic benefits of a payer-based electronic health record in an emergency department (2010 Aug), By Daniel GW, Ewen E, Willey VJ, Reese IvCL, Shirazi F, Malone DC.). Disponibile da: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ [consultato il 28/06/2012] The benefits and risks of structuring and coding of patient histories in the electronic clinical record: protocol for a systematic review by Troy R Mills, Jared Vavroch, James A. Bahensky, (Published online 2010 April 1). Disponibile da: PMC / [consultato 12/07/2012]

14 formazione 14 A cura di Mimma Moscatiello C.P.S.E. - Infermiera Coordinatrice - Tutor della Didattica Professionale CdL Infermieristica Università Piemonte Orientale sede di Verbania Ti piace vincere facile? Gli effetti del gioco d azzardo 2ª PARTE COME PENSA IL GIOCATORE Il giocatore può giocare regolarmente o episodicamente, il decorso del disturbo è tipicamente cronico. Aumentano le quote spese nel gioco, il tempo dedicato al gioco e alla ricerca di denaro con cui giocare. L attività di gioco aumenta nei momenti di stress e di depressione. Il giocatore passa attraverso una serie di tappe. Come pensano i giocatori è un interessante aspetto da analizzare. Il pensiero è quella funzione cognitiva finalizzata a manipolare le informazioni di qualunque natura e compiere attività come il ragionamento e la presa di decisione. Se i giochi d azzardo come la slot machines ed i gratta e vinci tolgono la possibilità di ragionare, intendendo il ragionamento come processo di elaborazione di dati, in quanto la vincita è legata alla casualità, è interessante comprendere come agisce il giocatore nella presa di decisioni e quindi come avviene la combinazione delle informazioni per raggiungere l obiettivo vincita. Il gioco, l assiduità nel gioco ed addirittura la ritualità del gioco possono essere considerati in virtù di un processo euristico, spontaneo e di semplificazione della realtà in cui il processo decisionale viene semplificato. Secondo i famosi Tversky e Kahneman l uso delle euristiche è rilevante nel dare forma alle decisioni e ai comportamenti messi in atto dagli individui. La teoria del prospetto ci fa riflettere su come l effetto framing sia fondamentale nella presa di decisione. Probabilmente nel giocatore l elaborazione del frames legato al gioco viene legittimato e, ad un opzione di scelta, viene corrisposto un guadagno in funzione del punto di riferimento individuato. L illusione del controllo e la propensione al rischio probabilmente favoriscono la formazione del frames che legittima il gioco. La concettualizzazione di Berker, che descrive la dipendenza come comportamento razionale, si basa sul presupposto che l individuo tende a massimizzare i benefici del comportamento correlato alla dipendenza in un contesto di preferenze stabili nel tempo. La persona con dipendenza è un individuo razionale in quanto effettua scelte per massimizzare l interesse personale e l utilità attesa. Il meccanismo di assuefazione porta la persona a consumare di più, quindi l agente razionale ma dipendente, continuerà a persistere nella propria scelta in modo coerente nel tempo ma l utilità tenderà a diminuire. Quindi si innesca un circolo vizioso che protenderà ad auto-alimentarsi. Bergler si è occupato di psicoanalisi delle persone dipendenti dal gioco d azzardo ed ha descritto il giocatore compulsivo nella sua opera The psychology of gambling (1957) descrivendo i tratti caratteristici del giocatore patologico. Il

15 15 formazione primo aspetto messo in luce è che la persona deve giocare frequentemente. Il secondo è che il gioco prevale su tutti gli altri interessi, addirittura i sogni a occhi aperti e le fantasie si sviluppano intorno al gioco. Il terzo aspetto è che il giocatore è pieno di ottimismo e non impara dagli errori, la sua convinzione in una vittoria finale non è scalfita dalle perdite finanziarie e colpisce la perseveranza con cui aspetta la ricompensa finale. Il quarto fattore è che il giocatore non si ferma in caso di vincita, egli non considera le sue vittorie come il risultato delle probabilità, ma come il pagamento insito nel suo contratto con il fato, che garantisce che egli sarà permanentemente un vincitore (Bergler, 1957). Nel quinto viene descritto un giocatore che rischia in eccesso, spinto da sensi di colpa, consci ed inconsci a dimenticare le buone intenzioni e a puntare tutto in un unica puntata. Alla fine viene descritto un giocatore che provoca una sensazione piacevole definita Thrill durante il gioco in cui si accostano dolore e gratificazione. Ragionare sul gioco d azzardo patologico come punto di arrivo di una carriera significa attribuire senso, importanza e sviluppo ad un insieme di elementi ed ipotesi di tipo individuale, di tipo sociale e di incontro che possono produrre o meno trasformazioni nel soggetto e nel suo ambiente tali da evolversi in maniera diversa e non determinata nel tempo ed in relazione a variabili complesse e non sempre prevedibili (Croce, 2001). Per questo motivo è indispensabile descrivere quella che molti studiosi definiscono carriera del giocatore, ma occorre riflettere sulla motivazione per la quale viene utilizzata questa terminologia. Carriera anziché stato consente di dare un senso di dinamicità a questa condizione ed a comprendere gli elementi, i significati ed i bisogni che concorrono nell evoluzione del quadro da un gioco sporadico ed occasionale ad un gioco patologico e monopolizzante il tempo, gli affetti ed i valori del soggetto (Croce, 2001). Custer (1982) definisce il gioco compulsivo come una patologia progressiva. Individua quattro fasi. La prima è la fase vincente, il gioco occasionale e qualche vincita importante caratterizzano questo primo periodo. Si ottiene sicuramente una emozione positiva, questa può facilitare il processo associativo gioco-vincita-gioia andando a favorire la costituzione di quella che è stata definita da Slovic affect heuristic. Questa fase dura circa 3-5 anni e procurerebbe nell individuo un aumento nella attività del gioco alla ricerca di distrazione e divertimento con un aumento di investimento economico e psicologico. In questa prima fase possono inserirsi altri elementi, prima di tutto il giocatore è cosciente di quali sono le conseguenze che può produrre il gioco ma si illude di poter controllare, essere immune dalla dipendenza e di godere solo degli elementi di piacere. Addirittura in alcuni individui è nata una sorta di sfida al limite del controllo o del provare ad andare oltre i propri limiti. Inizia in realtà a innescarsi una vera e propria dipendenza. Si investe sempre più denaro e tempo. Il pensiero è diretto al gioco ed alle menzogne con cui mascherarsi. Il passaggio alla fese perdente si è innescato. Questa fase può durare circa cinque anni ed è caratterizzata da un gioco sempre più solitario e da un assorbimento eccessivo. Iniziano ad esserci i primi debiti e le prime richieste di credito. È presente una sorta di agon, sacrificio, costanza e forza e di alea, idea magica di essere ripagati di tutti i sacrifici e che sia necessario arrivare al limite per poter godere di una vincita. I giochi che vengono scelti in questa fase sono quelli in cui la vincita è molto alta ma le possibilità di vincita sono molto basse. Si innesca il meccanismo del chasing cioè di rincorsa alla perdita. In questa fase si aumenta la richiesta di credito finalizzato al recupero del denaro perso e si arriva a promettersi che dopo l agognata vincita si smetterà di giocare, che sarà l ultima volta. La persona recupera fiducia in sé e nella fortuna. La persona è nuovamente in gioco. La terza fase che si innesca è la fase della disperazione. In que-

16 formazione 16 re, prendere decisioni, chiarirsi le idee, riprendere a lavorare, trovare una soluzione ai problemi e realizzare programmi di risarcimento. La fase di ricostruzione si sviluppa in sei tappe, che sono: il miglioramento dei rapporti famigliari, il ritorno al rispetto di sé, la progettazione di nuove mete, il maggior tempo trascorso in famiglia e la maggiore serenità. Nella fase della crescita si hanno quattro tappe nelle quali si ha la diminuzione della preoccupazione legata al gioco, il miglioramento delle capacità di introspezione, l aumentata capacità di comprendere gli altri e la riacquisizione del sentimento di affetto nei confronti degli altri. Il passaggio da una fase all altra può venire interrotto, favorito o rimandato da diverse variabili interne al soggetto, presenti nel microambiente o nel macroambiente. Ogni passaggio di fase porta a una creazione di tecniche di neutralizzazione che la persona utilizza per giustificare il passaggio verso condotte ed identità non conformi ai valori convenzionali e propri (Sykes, 1957). La teoria della dissonanza cognitiva di Festinger (1978), che vuole mettere in luce ciò che avviene quando la persona non rileva coerenza tra due cognizioni, mostra come la dissonanza è molsto periodo vi è una perdita della capacità di controllo del comportamento di gioco. Si arriva a commettere atti illegali nel tentativo di avere denaro da investire nella grossa vincita. Spesso le persone sperimentano il senso di panico e giustificano i comportamenti illegali, le bugie e l aggressività derivate dallo smascheramento dei familiari o amici, perché la vincita li ripagherà di tutto. Spesso la persona arriva a sperimentare fantasie di fuga o di suicidio. Non sono rari i divorzi e le crisi coniugali anche a causa di minacce di creditori e dalla situazione economica disastrosa. In questa fase il giocatore può continuare ad ostentare sicurezza anche se spesso sono presenti attacchi di panico sedati dal continuare a giocare (Croce, 2001). Questa fase può portare il giocatore a chiedere aiuto. Custer descrive il processo di cura come un passaggio attraverso fasi che vengono definite fase critica, di ricostruzione e di crescita che porterebbero ad un cambiamento degli aspetti psicologici e comportamentali della persona tali da uscire dalla dipendenza da gioco. Ognuna di queste fasi si articola in ulteriori fasi. La fase critica comprende otto tappe che sono: sincero desiderio di aiuto, speranza, smettere di gioca- to forte quando compiamo un azione che minaccia l immagine che abbiamo di noi stessi. Le modalità che si possono utilizzare per preservare l autostima e per attenuare il malessere che l individuo prova, sono legate al cambiamento del comportamento fino a farlo accordare con la cognizione dissonante (smettere o contenere il gioco), cercare una giustificazione al proprio comportamento modificando una delle cognizioni o cercare di giustificare il comportamento mediante l aggiunta di nuove cognizioni esempio giustificando il comportamento dicendo di essere infelice, debole o malato. Il processo di riduzione della dissonanza cognitiva è per larga parte inconscia, consentendo al pensiero razionalizzante di manifestarsi con comportamenti o giustificazioni. Lesieur (1979) dice che man mano le azioni diventano più immorali e le attività di vita quotidiana e gli affetti risultano compromessi, aumenta la necessità di giustificarsi creandosi una nuova morale, autogiustificandosi e razionalizzando i propri comportamenti. Si può dedurre che la carriera del giocatore è un processo lungo, lento, insidioso e caratterizzato da fasi diverse nei tempi e nella intensità, caratterizzato dal fatto che non tutte le persone diventano giocatori patologici. Alonso Fernandez (1996) ha cercato di definire le diverse tipologie di giocatori: per giocatore sociale, intende la persona alla ricerca della socializzazione, del divertimento e che sa controllare i propri impulsi mentre, per giocatore problematico, intende colui che nel tentativo di sfuggire dai problemi sociali cerca una soluzione attraverso il gioco. Il giocatore patologico è colui per il quale il gioco è un comportamento distruttivo alimentato da altri problemi di

17 17 formazione natura psichica ed in ultimo ne illustra le caratteristiche. Quest ultimo è un individuo che presenta gravi sintomi talvolta centrati sull impulsività o sulla dipendenza, presenta un bisogno inarrestabile di giocare, spesso ha una forte tensione emotiva e non riesce ad effettuare pensieri riflessivi. Spesso la capacità di pensiero è ridotta al controllo del senso di colpa ed all autoinganno, addirittura vi può essere una alterazione della percezione temporale, un rallentamento in cui la coscienza è completamente assorbita dal gioco in una sorta di stato ipnotico. L American Psychiatric Association già nel 1980 ha inserito il gioco d azzardo patologico nella terza edizione del DSM come disturbo del controllo degli impulsi. Nel DSM IV vengono indicati i criteri diagnostici per riconoscere questo tipo di disturbo. I vari criteri vanno ad analizzare gli aspetti di antisocialità che di psicopatia, ossessività e compulsività e sintomi assimilabili al carving, all ansia e depressione. Per gioco d azzardo patologico si intende un comportamento ricorrente, disadattivo, persistente di gioco che provoca dei danni alla persona dal punto di vista sociale, personale e lavorativo. È da evidenziare che nello studio di Grant J. et al (2004), viene mostrato come il gruppo dei giocatori con esordio tardivo (dopo i 55 anni), erano meno propensi ad avere gravi problemi economici o giuridici o ad avere un debito attribuibile al gioco d azzardo anche se, non sono state rilevate differenze significative in termini di ore impegnate nel gioco rispetto alle altre fasce d età. Il giocatore con esordio tardivo mostra però un aumentato disturbo legato all ansia. ASPETTI NEURO COGNITIVI Interessante è il concetto di mental accounting che fornisce alla persona lo schema di calcolo con cui affrontare le spese relative a una certa opzione o a un certo esito influenzato dalla valutazione effettuata dalla persona, dalle caratteristiche dell individuo decisore e al caso in esame. Agisce sia quando la scelta è già stata compiuta, sia anticipando gli aspetti positivi e negativi di un opzione. Attraverso un processo di integrazione, il decisore decide se investire denaro nel gioco valutando i possibili esiti attribuibili a ciascuna opzione. Consente quindi all individuo di costruirsi una rappresentazione mentale di quello che sta decidendo, realizzando un preciso percorso di senso. L investimento dei soldi nel gioco d azzardo potrebbe essere legato all effetto analgesico che essi producono costituendo una sorta di buffer per alleviare le sofferenze della vita. Ricordiamo che il denaro e il supporto sociale appaiono essere due istanze psicologiche per molti aspetti simili ma, il buffer primario è il supporto sociale mentre il secondario è il denaro (Lucchiari 2011). Questa potrebbe essere un ulteriore conferma al fatto che l individuo inizi a giocare d azzardo in particolari momenti della propria vita, in cui solitudine e ansietà fanno da padrone. L uso del denaro nel gioco può colmare il vuoto, spesso costituito da paure, emozioni represse e angosce portando l individuo all incapacità di controllare la pulsione al gioco. Lucchiari e Pravettoni chiamano in causa una serie di circuiti cerebrali per spiegare il gambling patologico e ritengono il circuito dopaminergico mesolimbico-mesocorticale e i circuiti baso-talamo-corticali deputati al controllo degli impulsi, alla valutazione degli esiti decisionali e al monitoraggio degli errori di previsione e così via. Una disfunzione a uno o più di questi circuiti può portare a comportamenti disfunzionali come il gambling patologico (2011). Lo striato dorsale mostra una differenza di attività quando le persone scelgono in base all apprendimento per rinforzo oppure attraverso la fallacia del giocatore. J. O Doherty dice che questa scoperta suggerisce che lo striato dorsale è particolarmente coinvolto in comportamenti di scelta per apprendimento da rinforzo, (O Doherty, 2011) e suggerisce che le persone scelgono in base alla fallacia dello scommettitore e non prendono in considerazione ciò che avevano appreso in precedenza. Questo interessante studio ha messo in condizione i partecipanti di giocare a roulette o slot machine vincendo o perdendo piccole quantità di denaro. La finalità della ricerca era di conoscere i meccanismi cerebrali che stanno alla base delle prese di decisione nel mondo reale. Lo studio,

18 formazione 18 CONCLUSIONI Comprendere l intricato mondo del gioco d azzardo e del giocatore non è semplice per il complesso di fattori psicologici, sociali, cognitivi e biologici che si intersecano tra loro. Il gioco è quella attività libera e volontaria, separata dalla realtà ad esito incerto. La persona può giocare senza necessariamente essere giocatore patologico e le osservazioni effettuate dagli studiosi della materia fanno riflettere su come sia difficile quantificare il numero di persone che ne fanno un uso patologico. L accessibilità, l aumento dell offerta quanti-qualitativa, hanno favorito un aumento del fatturato del gioco d azzardo in Italia e nel mondo. Nel contempo vi è un uso del gioco in tutte le fasce d età con una tendenza in aumento nelle fasce adolescenziali e tra le donne tra i quaranta-cinquanta anni. Questi dati, da monitorare e da correlare al fatto che vi è stata una trasformazione del gioco da attività sociale ad attività asociale, sono utili per meglio comprendecondotto in laboratorio, è stato organizzato in modo tale che le persone facessero scelte che le portassero a una vincita o a una perdita alla roulette o slot machine. Questa scelta veniva compiuta mentre i partecipanti si trovavano in uno scanner MRI. Si è potuto dimostrare che lo striato dorsale è più attivo in soggetti che effettuano la scelta in conformità dei principi di rinforzo-apprendimento, rispetto a quanti hanno scelto utilizzando il meccanismo della fallacia del giocatore. Nello specifico la fallacia dello scommettitore è quella convinzione errata che eventi trascorsi possano influenzare eventi futuri nell ambito del gioco d azzardo dove l esito è legato alla casualità. Tra le convinzioni più comuni si ha quella che un evento che non si è o, si è, verificato da tempo ha più probabilità di presentarsi. Un esempio è il numero ritardatario del gioco del lotto. In questa rincorsa vi è la necessità di continuare ad aumentare la giocata per coprire le spese effettuate e ottenere la tanto attesa vincita. Altra convinzione è che un evento ha più o meno probabilità di presentarsi proprio perché si è o non si è verificato di recente. Particolare è anche l effetto near miss che è il meccanismo utilizzato dai gratta e vinci. Tipico è l uscita di un numero simile ad il numero vincente. Questo meccanismo porta il giocatore a tentare nuovamente la sorte. L illusione del controllo (Langer, 1975) definita come una aspettativa di successo personale erroneamente alta rispetto a quanto l obiettivo possa garantire si manifesta sia nei giocatori casuali che nei giocatori patologici. Essi credono di controllare il risultato della giocata attraverso, ad esempio, la forza con cui si utilizza la cloche della slot machine o la forza con cui si tirano i dadi. Henslin (1957) ha osservato come i giocatori che vogliono il numero alto tendono a tirare i dadi più forte rispetto a quando si aspettano un numero basso. re le motivazione psicologiche che portano la persona ad alleviare, attraverso il gioco, le sofferenze della vita. Il processo decisionale del giocatore, associato ai meccanismi cognitivi euristici, di chasing, di illusione del controllo e di near miss, spingono la persona a perseverare nel gioco anche quando la perdita economica può diventare considerevole. Interessante sarebbe approfondire il legame che negli ultimi anni è stato evidenziato da operazioni della Guardia di Finanza che hanno messo in luce il forte legame tra mercato del gioco d azzardo e criminalità organizzata. Legame che comporta oltre all usura il riciclaggio di denaro. La commissione antimafia nel rapporto stilato nel 2010 rimarca come il gioco d azzardo sia spesso correlato a illeciti mafiosi come il riciclaggio. Inoltre viene posta enfasi a quanto siano aumentate le scommesse clandestine o non autorizzate, giunte a più del 165% (Fonte: Libera Informazione). Le forze dell ordine eseguono indagini ed arresti in tutto il Paese ed approfondire i meccanismi cognitivi che sottengono al diventare delinquenziale potrebbe essere una nuova frontiera di ricerca. (FINE)

19 19 interviste A cura di Gabriele Fasolini Vice Presidente Collegio IPASVI Novara-VCO ialogare... con i Servizi Infermieristici Presentazione del servizio infermieristico del Policlinico di Monza L intervista di questo numero è rivolta al Dirigente Responsabile del Servizio infermieristico del Policlinico di Monza, Dottoressa Anna CARTA Breve presentazione iter formativo Diplomata infermiera nel 1994 a Monza. Nel 1994 ha iniziato lavorare presso il Policlinico di Monza svolgendo la sua attività come infermiera presso diverse Unità Operative di indirizzo chirurgico e intensivo. Dal 2004 lavora presso il Servizio infermieristico del Policlinico di Monza come responsabile dello stesso. Ha conseguito la laurea Magistrale in scienze infermieristiche e ostetriche nel Marzo 2008 presso l Università di Pavia. Breve presentazione del Gruppo Policlinico di Monza Il Gruppo Policlinico di Monza è un Gruppo Sanitario privato che, grazie al suo back-ground formativo, si è orientato alla gestione di servizi sanitari realizzando, attraverso un collaudato management aziendale, l integrazione organizzativa, funzionale e economica di tutte le attività tipiche di un ospedale, coordinate in una logica dipartimentale. Il Gruppo Policlinico di Monza si è dato un codice di valori che rappresenta l espressione della propria missione aziendale, esortando i vertici della società ad interpretare l iniziativa come funzionale ad una Società Etica. Nato nel 1993 con l acquisizione della Clinica Eporediese, nell arco di questi anni il Gruppo, attraverso una sintesi equilibrata tra politica di sviluppo e consolidamento aziendale, è giunto ad acquisire e sviluppare le seguenti strutture ospedaliere:

20 interviste 20 Policlinico di Monza Clinica San Gaudenzio di Novara Clinica Città dialessandria Clinica Salus dialessandria Clinica Santa Rita di Vercelli Clinica Eporediese di Ivrea Clinica La Vialarda di Biella Istituto Clinico Valle d Aosta Spitalul Monza, Centru Cardiovascular di Bucarest Al 31 dicembre 2012 il Gruppo dispone di una forza lavoro di unità, di posti letto ed esprime un fatturato di ,00 di euro. Il Policlinico di Monza è la struttura di maggiore importanza all interno del gruppo. Al suo interno si trovano tutte le specialità medico chirurgiche. Come si articola il Servizio Infermieristico Il Policlinico di Monza è suddiviso in Dipartimenti e quindi l organizzazione del personale del comparto è di tipo Dipartimentale. Nel 2004 il Servizio Infermieristico veniva gestito da un Responsabile che ruotava su tutte le sedi del Gruppo del Policlinico di Monza. Oggi ogni struttura si è responsabilizzata e si autogestisce. Il Servizio Infermieristico di Monza resta sempre il punto di riferimento per tutte le altre Strutture. Il Servizio Infermieristico è in line con la presidenza e in staff con la Direzione Sanitaria. È un servizio a 360 gradi in quanto gestisce tutti i processi, sia del personale di comparto sia del personale Medico. L 80% del personale medico non è assunto ma legato al Policlinico di Monza in regime libero professionale. Il personale del comparto ha un contratto di tipo indeterminato tranne che per alcuni settori specifici, tipo il Servizio di Dialisi che è gestito da uno studio associato composto da liberi professionisti. Il Servizio In- Al Servizio Infermieristico afferiscono i coordinatori di struttura. Nonostante il Policlinico sia strutturato in Dipartimenti clinici, non c è la presenza del coordinatore di Dipartimento assistenziale. Il coordinatore assistenziale è il fulcro dell Unità Operativa ed è in continuo collegamento con il Servizio Infermieristico centrale. Al Pofermieristico è così composto: Dottoressa Anna Carta come responsabile del servizio; un infermiera che si occupa di attività più vicine alla Presidenza in riferimento agli affari legali; un coordinatore infermieristico che si occupa della gestione del personale ; un altra infermiera che supporta alcune attività del Servizio che sarà assegnata a breve. Il Servizio Infermieristico si occupa a 360 di tutte le attività ospedaliere: dall assunzione del personale all apertura di una nuova agenda prenotazioni per un ambulatorio. Il Servizio Infermieristico è una Struttura Semplice. Il Servizio Infermieristico gestisce anche tutta l area della formazione per tutte le professionalità in servizio presso il Policlinico. C è un centro di formazione specifica per la formazione del personale. Il centro è allocato a Verano Brianza che è una struttura staccata dal Policlinico. Annualmente viene stilato un Piano Formativo in collaborazione con i Responsabili Infermieristici di tutte le altre Strutture afferenti al Policlinico. Il centro di Formazione ha rapporti con le principali Università Lombarde. Quali sono le funzioni centrali del Servizio Infermieristico Tutte le macro decisioni vengono discusse con la Direzione Generale o Presidenza. Quotidianamente il Servizio Infermieristico ha incontri con la Presidenza. Il Servizio Infermieristico ha sempre un ruolo centrale nelle decisioni importanti strategiche. Al Policlinico il fulcro principale è costituito dalla Presidenza che ha funzione anche di Direzione Generale. La Presidenza è coinvolta in tutti i processi decisionali. Il Servizio Infermieristico per volere della Presidenza è coinvolto in tutte le macro e micro decisioni strategiche del Policlinico. IL Servizio Infermieristico è certificato secondo le norme di qualità ISO Il Servizio Infermieristico del Policlinico è il fulcro centrale per la formazione di tutti i professionisti in servizio nelle Strutture del Gruppo del Policlinico di Monza. Per il resto dei processi ogni Servizio Infermieristico è autonomo. Tutti i Servizi Infermieristici, per la dotazione organica, fanno riferimento alla normativa regionale che stabilisce la dotazione in base ai minuti assistenziali necessari per settore operativo. Quali sono le funzioni dei coordinatori di Dipartimento

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