QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO

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1 Mod. Questionario 4663 UAP n. - Ed.10/2005 (da riportare in Proposta Contrattuale) Mod Ed.10/2005 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste. CONTRAENTE COGME ME CODICE FISCALE VIA N CAP COMUNE ( ) AXA Assicurazioni S.p.A. Sede Legale e Direzione Generale: Via Leopardi, Milano Italia - Tel. (+39) Fax (+39) Capitale Sociale interamente versato - Direzione e coordinamento di AXA Italia S.p.A. ai sensi dell art bis C.C. Ufficio del Registro delle Imprese di Milano n Numero R.E.A. della C.C.I.A.A. di Milano n C.F. e P. IVA n Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Decreto del Ministro dell industria, del commercio e dell artigianato del 31 dicembre 1935 (Gazzetta Ufficiale del 9 aprile 1936 n. 83) 1

2 PARTE GENERALE 1. Su una scala da 1 a 100 che cosa è più importante per Lei? a. Proteggere la propria famiglia/attività nel caso in cui non fosse più in grado di produrre reddito b. Investire il Suo denaro con una forte prospettiva di guadagno ed un rischio di perdita elevate c. Investire il Suo denaro con una bassa prospettiva di guadagno ma con un rischio di perdita molto basso d. Integrare/costituire una pensione adeguata e. Tutelarsi dal rischio di non essere autonomo quando sarà anziano f. Risparmiare per: - Acquistare la prima casa - Acquistare una macchina - Costituire un capitale per i figli/nipoti - Eventuali imprevisti Area di Analisi concordata: PROTEZIONE RISPARMIO INVESTIMENTO PREVIDENZA 2. Che professione svolge? LAVORATORE AUTOMO Imprenditore Commerciante Artigiano Libero Professionista LAVORATORE DIPENDENTE SETTORE PUBBLICO SETTORE PRIVATO Dirigente Funzionario/Quadro Impiegato Operaio Contratto temporaneo (co.co.co, a progetto, ecc) ALTRO Casalinga Studente Pensionato Disoccupato 3. Come è composto il Suo nucleo familiare? a. Da quante persone è composto? b. Lei è quindi: NGLE CONIUGATO SEPARATO/DIVORZIATO Che lavoro svolge il Suo coniuge? LAVORATORE AUTOMO Imprenditore Commerciante Artigiano Libero Professionista LAVORATORE DIPENDENTE SETTORE PUBBLICO SETTORE PRIVATO Dirigente Funzionario/Quadro Impiegato Operaio Contratto temporaneo (co.co.co, a progetto, ecc) ALTRO Casalinga Studente Pensionato Disoccupato c. Con lei vivono quindi: CONIUGE FIGLI GENITORI FRATELLO-SORELLA GRADO PARENTELA ME ETÀ 4. Cosa fa nel tempo libero? Hobbies Sports Interessi 5. Quanti anni ha? età data di nascita 2

3 6. Quale è il Suo reddito familiare complessivo? PROTEZIONE 9. Quale è la Sua situazione patrimoniale? a. Possiede una casa di proprietà? Ha in essere un mutuo? Importo Iniziale Durata b. Ha altre esposizioni finanziarie? Rata mensile Durata Residua Fido bancario Durata 10. Quale è il capitale necessario alla protezione della Sua famiglia/attività? Valore in Prestito/Finanziamento Durata Residua n. volte reddito lordo annuo 6. Quale è il Suo reddito familiare complessivo? RISPARMIO 9. Quale è il Suo orizzonte temporale di risparmio in anni? 10. Quali sono i Suoi obiettivi di redditività in relazione al grado di rischio? 3/5 5/10 10/20 BASSO MEDIO ALTO BASSO MEDIO ALTO Non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti ma sicuri nel tempo Sono disposto ad accettare oscillazioni modeste del valore del mio investimento durante la durata del contratto e di conseguenza accetto probabili rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell orizzonte temporale consigliato Sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell ottica di massimizzarne la redditività nella consapevolezza che ciò comporta dei rischi 3

4 6. Quale è il Suo reddito familiare complessivo? INVESTIMENTO Lordo annuo Meno di ,00 Netto mese Meno di 1.000,00 Tra ,00 Tra 1.000,00 8. Quale è il Suo patrimonio disponibile? Suddiviso in in Azioni Obbligazioni 9. Quale è il Suo orizzonte temporale di investimento in anni? Titoli di Stato Altro 10. Nella scelta di una forma di investimento preferisce quella che Le propone un guadagno: a. Moderato ma regolare b. Mediamente elevato ma abbastanza incerto c. Elevato ma incerto a b c 3/5 5/10 10/20 Non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti ma sicuri nel tempo Sono disposto ad accettare oscillazioni modeste del valore del mio investimento durante la durata del contratto e di conseguenza accetto probabili rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell orizzonte temporale consigliato Sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell ottica di massimizzarne la redditività nella consapevolezza che ciò comporta dei rischi 6. Quale è il Suo reddito familiare complessivo? PREVIDENZA 9. Quale è il Suo orizzonte temporale di investimento in anni? 3/5 5/10 10/20 20/ E iscritto ad una Cassa di Previdenza o Ente pensionistico? 11. Ha già sottoscritto un Fondo Pensione? 12. Percepisce attualmente una rendita? da quanto quale da quanto quanto versa annualmente di quanto 13. Ha già sottoscritto polizze che le permetteranno di usufruire di una rendita vitalizia? Quando scadrà Che importo percepirà 4

5 Sezione 1 DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ DELLE INFORMAZIONI CONTENUTE NEL QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Io sottoscritto/a dichiaro che le risposte fornite nel suddetto Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto corrispondono al vero ai sensi della normativa vigente. Io sottoscritto/a intermediario per la società AXA Assicurazioni S.p.A., dichiaro che il prodotto offerto è conforme alle risposte ricevute dal Cliente nel presente Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto. Sezione 2 DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI CONTENUTE NEL QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Io sottoscritto/a dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel suddetto Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto, o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Sezione 3 DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSBILE INADEGUATEZZA Io sottoscritto/a intermediario per la società AXA Assicurazioni S.p.A., dichiaro di aver informato il Cliente dei principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la Proposta Contrattuale non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. _ Il sottoscritto dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. _ Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto l Informativa sulla Privacy (D.Lgs. 196/2003). 5

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