Prima e Dopo il ricovero. precoce? Cardiologia Azienda Ospedaliera di Perugia

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1 Prima e Dopo il ricovero Quando la riperfusione coronarica precoce? Dr Maurizio i del Pinto Cardiologia Azienda Ospedaliera di Perugia

2 MEDIAN D2B TIME 83 MIN ONLY 58% PTS treated <90 min S Rathore. BMJ. May 20, 2009

3 S Rathore. BMJ. May 20, 2009

4 S Rathore. BMJ. May 20, 2009

5 S Rathore. BMJ. May 20, 2009

6 Gestione dell intervento sul territorio in pz con STEMI

7 0 Beyond TIMI 3 Flow % Ris sk of In Hospital Mortal ity Reproducibility: r = 0.97 between readers Accuracy: r=0.88 vs Doppler velocity p= % 2.8% 6.2% (n=41) (n = 18/640) (n =35/563) CTFC < < CTFC < 40 CTFC > 40 TIMI 4 Flow Hyperemic Flow TIMI 3 Flow Gibson, Circulation 1999; 99:

8 TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades 8 TMP Grade Normal ground glass appearance of fbl blush Dye mildly persistent at end of washout TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Dye strongly persistent at end of washout Gone by next injection Stain present Blush persists on next injection No or minimal blush 6 6.2% 4 p = % 3 5.1% 51% % n = 203 n = 46 n = 79 n = 434 Gibson et al, Circulation 2000

9 % Mor rtality Not All TIMI Grade 3 Flow is Created Equally: Among Patients. With Successful Lysis, There is a 7 Fold Range in Mortality 6 5.4% % 2 P = % 1 0 N = 136 N = 34 N = 278 Myocardial Myocardial Myocardial Perfusion Perfusion Perfusion Grade 3 Grade 2 Grades 0/1 Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:

10 Cumulative Survival (%) Myocardial Perfusion After Primary PCI is Strongest Predictor of Mortality Blush 1-Year Mortality ty 3 2 0/1 6.8% 13.2% 18.3% P= Stone GW, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39: /1 Independent Angiographic Variables as Risk Factors of Long- Term Mortality in Patients With TIMI Grade 3 flow After Angioplasty RR* 95% CI P MBG 0 and 1 vs 2 and to MVD 2 and 3 vs to Fina al Blush Sco ore (patients s with final T IMI grade 3 f flow) Myocardial Blush Grades 3 2 0/1 n=148 n=393 n= Time (days) van t Hof AWJet al. Circulation 1998; 97: Relation of Myocardial Perfusion Grade to Mortality Death at 30 days MBG 0/1 (n=100) MBG 2 (n=74) MBG 3 (n=79) 26.0% 9.9% 3.9% < Death at 35.1% 13.4% 94% 9.4% < year 1 Death 39.0% 18.3% 12.4% <0.00 during Haagar PK, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: F/U LAD vs non-lad MI to TIMI flow before: 0 to 2 vs to of 3 pts have a closed muscle after 1 0 PCI Mortality goes up 3 fold Henriques JP, et al. Circulation. 2003;107: P

11 Myocardial Blush Grade 100% 90% 80% 17,1 26,3 70% 37,1 60% 0/1 50% 41,4 40% % 20% 10% 45,70 32,2 0% Thrombus Aspiration Conventional PCI Svilaas el al. NEJM 2008

12 ST Segment Elevation Resolution 100% 90% 12,6 17,9 80% 70% 30,8 37,9 60% < 30% 50% 30-70% 40% >70% 30% 20% 10% 56,60 44,2 0% Thrombus Aspiration Conventional PCI Svilaas el al. NEJM 2008

13 Persistent ST Segment Elevation 100% 90% 86 8,6 12,7 80% 70% 38,3 46,8 60% >10mm 50% 2-10 mm 40% <2mm 30% 20% 53,10 40,5 10% 0% Thrombus Aspiration Conventional PCI Svilaas el al. NEJM 2008

14 Rates of Death & MACE according to Myocardial Blush Grade & ST- Segment Variables Death P= MACE P < Svilaas el al. NEJM 2008

15 REGISTRO GRACE (EHJ 2008) TEMPO INGRESSO-RIPERFUSIONE DAL 1999 AL 2006 SOLO IL 58 % DEI PZ ENTRO 90 MINUTI. IN OSPEDALE CON EMODINAMICA

16 Onda Q all ingresso 44,0% 56,0% onda Q all'ingresso non onda Q all'ingresso Armstrong P.V. et Al, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;

17 Caratteristiche dei pazienti a seconda della presenza di onda Q all ECG d ingresso 60% onda Q non onda Q p < % 40% 30% p < % p % p < % sesso femminile Diabete Mellito Killip>1 IMA inferiore Armstrong P.V. et Al, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;

18 Entità della ST-resolution a seconda della presenza di onda Q all ECG d ingresso onda Q non onda Q 70% 60% p < % 40% p < % 20% p < % 0% <30% 30-70% >70% Armstrong P.V. et Al, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;

19 End-point primario a seconda della presenza di onda Q all ECG d ingresso Armstrong P.V. et Al, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;

20 End-point primario a seconda di onda Q e sede dell IMA Armstrong P.V. et Al, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;

21 AREA PROGETTO TOSCA 6 ospedali dell Azienda d ASL 2 UMBRIA Passignano Castiglion d.lago Assisi C. della Pieve Marsciano Todi Distanza max: 50 Km - Popolazione: ab Tempo di trasferimento (door to door): minuti

22 PROGETTO TOSCA Attori coinvolti Trattamento Ottimale della Sindrome Coronarica Acuta PRONTO SOCCORSO USL 2 UMBRIA UTIC OSPEDALE S.M, Misericordia AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA DIPARTIMENTO MEDICINA USL 2 UMBRIA

23 High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset Community Hospital Emergency Department t TNK + ASA + Heparin / Enoxaparin + Clopidogrel Pharmacoinvasive Strategy Urgent Transfer to PCI Centre Standard Treatment Assess chest pain, ST resolution at minutes after randomization Failed Reperfusion* Successful Reperfusion PCI Centre Cath Lab Cath / PCI within 6 hrs regardless of reperfusion status Cath and Rescue PCI ± GP IIb/IIIa Inhibitor Elective Cath ± PCI > 24 hrs later Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCI * ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability Randomization stratified by age ( 75 vs. > 75) and by enrolling site ACC 2008

24 ACC 2008 Primary Endpoint: 30-Day Death, re- MI, CHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock % of Patients OR=0.537 (0.368, 0.783); p= Standard d (n=496) 2 Pharmacoinvasive (n=508) Days from Randomization n= n=

25 Components of Primary Endpoint Death Reinfarction Recurrent Ischemia Standard Pharmacoinvasive Treatment Strategy (n=498) (n=512) P-Value Death/MI/Ischemia New / worsening CHF Cardiogenic Shock ACC 2008

26 Door-to-Balloon Time in Primary Percutaneous Coronary Intervention: Is the 90-minute Gold Standard an Unreachable Chimera? Circulation 2006;113:

27 Descriptive Statistics of 255 pts SEX 24% 76 % Donne Uomini % ANT AMI Anteriori 49 % 51 % Non anteriori MEAN AGE 64±5.2

28 Killip CLASS AT FIRST MEDICAL CONTACT I 194 (75%) II 48 (19%) III 10 (4%) IV 3 (1%)

29

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36 ST SCORE

37 QRS SCORE?

38 ST Score at first M.C p = ns PERIPHERIC THR. TX PPCI IN TRANSF. PTS HISTORICAL THR AT HUB PPCI AT HUB CENTER

39 ST SCORE TREND in four groups of pts PERIPHERAL THROMB. TX vs PPCI IN TRANSFERRED PTS p < 0, PERIPHERIC THR. TX PPCI IN TRANSF. PTS HISTORICAL THR AT HUB PPCI AT HUB CENTER ST SCORE HAS BEEN CALCULATED 1.BEFORE REPERFUSION TREATMENT 2. AFTER REPERFUSION AT 90 MIN 3. AT 24H FROM TREATMENT 4. AT DISCHARGE

40 18 16 QRS SCORE TREND IN 4 groups PERIPHERAL THROMB.TX vs PPCI TRANSFERRED pts : p < 0, PERIPHERIC THR. TX PPCI IN TRANSF. PTS HISTORICAL THR AT HUB 8 PPCI AT HUB CENTER QRS SCORE HAS BEEN CALCULATED 1.AT FIRST MEDICAL CONTACT 2.AFTER REPERFUSION 3.AT 24 HOURS 4. AT DISCHARGE

41 TIME (min) PAIN FIRST MEDICAL CONTACT PPCI IN THE HUB 1 HISTOR. THROM. HUB PPCI TRANSF. PTS PERIPHERAL THROMB.TX PERIPHERAL THROMB.TX 105 ± 77 PPCI TRANSF. PTS 197 ± 195 HISTOR. THROM. HUB 159 ± 176 PPCI IN THE HUB 139 ±

42 TIME (min) PAIN TO REPERFUSION PPCI IN THE HUB 1 HISTOR. THROM. HUB PPCI TRANSF. PTS PERIPHERAL THROMB.TX Peripheral thromb.tx. 139 ± 78 PPCI in transf. pts 445 ± 206 Hist. HUB Thro. tx 186 ± 174 PPCI in Hub 270 ±

43 Time (D2N o D2B) PPCI IN THE HUB 131 Peripheral thr. tx 34 ± 22 PPCI in transf.pt 248 ± 135 Histor. Thr.tx. Hub 26 ± 23 PPCI Hub 131 ± HISTOR. THROM. HUB 248 PPCI TRANSF. PTS 34 PERIPHERAL THROMB.TX

44 I 5 gruppi Fibrinolisi decentrata Eseguita in un centro Spoke (114pz) pptca Fibrinolisi nel pptca nel Fibrinolisi centralizzata centro Hub centro Hub Preospedaliera Eseguita dopo trasferiemento da centro Spoke (74pz) Eseguita nei casi in cui la sala di emodinamica non era disponibile Gruppo Controlo (44pz) Gruppo controllo (60pz) Eseguita in un centro Spoke (12pz) Rid ST>=70 in 63pz(55%) Rid ST>=70 in 31pz(41%) Rid ST>=70 in 21pz(48%) Rid ST>=70 in 29pz(48%) Rid ST>=70 in 7pz(58%) Paz con rit Paz con rit Paz con rit Paz con rit Paz con rit dec <180min dec <180min dec <180min dec <180min dec <180min 105(92%) 59(80%) 37(84%) 41(68%) 12(100%) Rit dec= ritardo decisionale

45 Follow-up of 250 pts MEAN Follow-up : 22,88 MONTHS Composite events: Death New admission for H.F Recurrent AMI New revascularization Periferal thromb.tx tx : 23% PPCI in transferred pts: 23% Historical thromb.tx in HUB 22% P: NS PPCI directly in HUB 18%.. BUT FOR FOR DEATH +New adm. for HF PERIFERAL THROMB.TX vs PPCI TRANSFERRED pts : 11% vs 17% p < 0,02

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