DOMANDA DI CONCILIAZIONE

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1 DOMANDA DI CONCILIAZIONE per la risoluzione stragiudiziale delle controversie tra clienti o utenti finali e operatori o gestori nei settori regolati dall Autorità per l Energia Elettrica, il Gas e il Sistema Idrico (AEEGSI) PARTE ISTANTE (CONSUMATORE / UTENTE FINALE) PERSONA FISICA NOME E COGNOME INDIRIZZO CODICE FISCALE PARTITA IVA RAPPRESENTATA DA * NOME E COGNOME INDIRIZZO * compilare solo se la parte istante intende farsi rappresentare da un soggetto, anche appartenente alle associazioni dei consumatori, munito di procura a conciliare la controversia. Si ricorda che le parti possono partecipare alla procedura personalmente, senza l assistenza di un avvocato o consulente legale

2 PERSONA GIURIDICA (Società / Condominio / altro) DENOMINAZIONE SOCIALE SEDE CODICE FISCALE PARTITA IVA RAPPRESENTATA DA* NOME E COGNOME INDIRIZZO * indicare i dati del soggetto che parteciperà al procedimento munito di procura a conciliare la controversia

3 CHIEDE DI AVVIARE UN TENTATIVO DI CONCILIAZIONE NEI CONFRONTI DI PARTE CONVOCATA (OPERATORE O GESTORE) DENOMINAZIONE SOCIALE INDIRIZZO/SEDE CODICE FISCALE PARTITA IVA CHIEDE CHE IL TENTATIVO DI CONCILIAZIONE SIA AVVIATO CON LE SEGUENTI MODALITA : ACCESSO TELEMATICO / MEZZI DI COMUNICAZIONE A DISTANZA PRESENZA FISICA PRESSO LA SEDE DI EQUILIBRIUM E CONVOCAZIONE DELLA CONTROPARTE IN MODALITA TELEMATICA

4 OGGETTO E VALORE DELLA CONTROVERSIA Il/la sottoscritto/a dichiara di avere presentato reclamo in data e di aver ricevuto risposta non soddisfacente da parte dell Operatore o Gestore non aver ricevuto alcuna risposta decorsi 50 giorni dall invio del reclamo Il codice POD/PDR della fornitura (reperibile sulla fattura del fornitore) è Se non disponibile, indicare l indirizzo della fornitura Valore indicativo della controversia (ai soli fini del calcolo delle spese del procedimento) Fino a 1.000,00 Da 1.001,00 a 5.000,00 Da 5.001,00 a ,00 Da a ,00 Sup ,00 Il valore della controversia è indeterminato o indeterminabile RAGIONI DELLA PRETESA (allegare eventuale memoria con l indicazione dei fatti principali)

5 ALLEGATI Copia di un documento di identità della parte istante in corso di validità Mandato a conciliare (eventuale) Quietanza di versamento delle spese della procedura Copia del reclamo inviato all Operatore o Gestore e attestazione di invio Copia della ricevuta/avviso di ricezione del reclamo da parte dell Operatore o Gestore (se presente) Copia della risposta dell Operatore o Gestore (se presente) Copia del contratto tra le parti (eventuale) Altro *** Il/la sottoscritto/a dichiara: di aver letto e compilato con attenzione la presente domanda di conciliazione, di avere preso visione del Regolamento relativo al servizio di conciliazione di EQUILIBRIUM S.r.l. e di accettarne il contenuto e le relative tariffe disponibili sul sito web di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura esclusivamente ai recapiti indicati. Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a EQUILIBRIUM s.r.l. acconsente al loro trattamento nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione. Eventuali richieste in merito all esercizio dei diritti dell interessato ai sensi degli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. n. 196/2003 dovranno essere inoltrate a EQUILIBRIUM s.r.l., Corso di Porta Vittoria n Milano o all indirizzo segreteria@equilibrium-adr.eu. Luogo Data Firma

6 DEPOSITO DELLA DOMANDA DI CONCILIAZIONE E PAGAMENTO DELLE SPESE DEL PROCEDIMENTO La domanda di conciliazione può essere depositata secondo le seguenti modalità: Via mail: segreteria@equilibrium-adr.eu / equilibrium.adr@pec.it A mani presso la segreteria dell Organismo (Corso di Porta Vittoria n. 17 Milano) Contestualmente alla presentazione della domanda la parte istante dovrà allegare prova dell avvenuto pagamento delle spese del procedimento, a seconda del valore della controversia indicato nella domanda stessa VALORE DELLA CONTROVERSIA Fino a 1.000,00 SPESE PER LA PARTE ISTANTE gratuito Da 1.001,00 a 5.000,00 10,00 + IVA = 12,20 Da 5.001,00 a ,00 15,00 + IVA = 18,30 Da a ,00 20,00 + IVA = 24,40 Sup ,00 25,00 + IVA = 30,50 In caso di valore della controversia indeterminato o indeterminabile, o quando vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima o se nella documentazione prodotta non sia desumibile alcuna indicazione, il Responsabile dell Organismo applica in via provvisoria il valore sino al limite di ,00 e lo comunica alle parti, che saranno tenute al pagamento delle indennità corrispondenti allo scaglione di riferimento. Se all esito del procedimento di conciliazione il valore della controversia risulta diverso, l importo dell indennità è dovuto secondo il corrispondente scaglione di riferimento. All importo sopra indicato devono aggiungersi le spese vive documentate sostenute dall Organismo per le comunicazioni inerenti il procedimento. Le spese del procedimento dovranno essere corrisposte: presso la Segreteria dell Organismo (modalità di pagamento accettate: contanti, assegno, bancomat/carta di credito) Tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate: BANCA CARIGE IT 03 A C/c intestato a: EQUILIBRIUM S.r.l. Causale: Per il buon esito del pagamento è essenziale indicare nella causale del bonifico il nominativo della Parte istante