CONSEGNARE ENTRO IL 28/02/2017

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1 Al Sig. SINDACO del COMUNE di ALL UNIONE DEI COMUNI DELLA MEDIA VALLESINA CONSEGNARE ENTRO IL 28/02/2017 DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLE LOCAZIONI RESIDENZIALI PRIVATE (L n. 431 art. 11) ANNO Il sottoscritto nato a il residente a Via n. C.F.: ; Tel Visto il Bando di concorso approvato dall Unione dei Comuni della Media Vallesina con Determinazione del Responsabile dei Servizi Sociali n. del e pubblicato in data. CHIEDE di poter conseguire l assegnazione del contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione a beneficio dei conduttori di immobili che sostengono un canone eccessivamente oneroso rispetto al proprio reddito familiare; Al tal fine dichiara, ai sensi del D.P.R. N.445/2000, sotto la sua personale responsabilità e cosciente della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri (barrare con una crocetta sull apposito quadratino la voce che interessa completando gli spazi vuoti) a) di essere cittadino italiano o di Stato aderente all Unione Europea (indicare la nazionalità) ; ovvero a.1) di essere cittadino di altro Stato (indicare la nazionalità)

2 titolare della carta/permesso di soggiorno rilasciata in data (art. 5 e 9 D. Lgs. 286/98) e di essere in possesso del certificato storico di residenza da almeno dieci anni nel territorio nazionale ovvero da almeno cinque anni nella Regione Marche b) di avere, od avere avuto nell anno 2016, la residenza anagrafica nel Comune di nell alloggio di civile abitazione, per il quale richiede il contributo, sito in Via n., iscritto al Catasto fabbricati (C.F.). e classificato nella Categoria ; c) che l alloggio di residenza, inscritto al Catasto Fabbricati, non è classificato nelle categorie A/1 A/8 A/9; DATI STATISTICI DI ALLOGGIO: (dati obbligatori) - tipologia catastale alloggio - stato di conservazione fabbricato: ( ) pessimo ( ) mediocre ( ) buono - stato di conservazione dell alloggio: ( ) pessimo ( ) mediocre ( ) buono - composizione alloggio: ( ) cucina; ( ) cucinino; ( ) n. bagni; ( ) ripostiglio; ( ) ingresso; ( ) n. camere da letto; ( ) n. altre stanze; - Superficie alloggio mq. d) che per la conduzione di tale alloggio (di proprietà del Sig. non soggetto alla generale disciplina degli alloggi E.R.P.) è stato stipulato in data contratto di locazione a carattere: canone concordato canone libero contratto transitorio, per abitazione principale, regolarmente registrato il al n, o depositato per la registrazione ai sensi di legge, ad un canone mensile, al netto degli oneri accessori, di Euro aggiornato ai fini dell imposta di registro per l anno 2016, regolarmente corrisposto dietro rilascio da parte del proprietario di regolari quietanze di pagamento (comunicare eventuali variazioni e allegare le ricevute di pagamento delle mensilità gennaio-dicembre o dichiarazione da parte del proprietario che risulta in regola con il pagamento del canone per tutto l anno 2016); e) che il proprio nucleo familiare, è il seguente:

3 n. Cognome Nome Parentela Data e luogo di nascita Attività lavorativa f) che nessuno dei componenti il proprio nucleo familiare (ed eventualmente dell altro convivente) è titolare del diritto di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze dello stesso, ai sensi dell art. 18 della L.R. n. 36/2005 e succ. modif., in base al quale si intende inadeguato l alloggio la cui superficie coperta calpestabile è inferiore ai seguenti valori: mq. 30 per nucleo familiare composto da 1 persona mq. 45 per nucleo familiare composto da 2 persone mq. 54 per nucleo familiare composto da 3 persone mq. 63 per nucleo familiare composto da 4 persone mq. 80 per nucleo familiare composto da 5 persone mq. 90 per nucleo familiare composto da 6 o più persone g) che la situazione reddituale del proprio nucleo familiare è quella risultante dal modello ISEE, relativo ai redditi percepiti nell anno 2015 conforme al Dpcm 159/13 e s.m.i., che si allega alla presente e derivante da lavoro (dipendente / autonomo); h) che le fonti di sostentamento del nucleo familiare sono le seguenti: (in caso di dichiarazione ISEE con redditi pari a zero): i) che nel proprio nucleo familiare è presente un soggetto portatore di handicap psicofisico di cui all articolo 3 della legge , n. 104, come da certificato di invalidità allegato alla presente richiesta;

4 l) che nel proprio nucleo familiare è presente un soggetto portatore di handicap con percentuale di invalidità pari o superiore al 67%, come da certificato di invalidità allegato alla presente richiesta m) di aver già percepito Euro o di aver fatto richiesta per l ottenimento di altri contributi per il pagamento del canone di locazione relativamente all anno 2014, pari a Euro ai sensi della (indicare la normativa specifica), compresi quelli per l autonoma sistemazione connessi con l evento sismico del 1997 di cui all art. 7 dell Ordinanza del Ministero dell Interno n del 1997 e succ. mod.; n) che nessun altro componente della famiglia residente o del nucleo convivente nello stesso alloggio ha presentato medesima domanda ai sensi della L. 431/98 (barrare nel caso la presente domanda pervenga da persona diversa dal titolare del rapporto locativo); o) di essere in situazione di morosità incolpevole p) Di essere in regola con i pagamenti relativi a tributi vari (tassa rifiuti, ici, imu, trasporti scolastici, mensa scolastica ecc...) con il Comune di ; q) Di non essere in regola con i pagamenti relativi a tributi vari (tassa rifiuti, ici, imu, trasporti scolastici, mensa scolastica ecc...), pertanto il Sottoscritto autorizza il Comune di a trattenere eventuali contributi a compensazione di obbligazioni finanziarie nei confronti dell Ente stesso; r) Esplicitazione delle modalità con cui si intende riscuotere il contributo: - Quietanza diretta al sottoscritto richiedente; - Accredito su C/C bancario intestato a CODICE IBAN ; - Quietanza del seguente delegato: Sig. nato a il residente a

5 Via n. cod. fisc. ; s) di essere consapevole che, sulle dichiarazioni rese, verranno effettuati controlli ai sensi del D.P.R. 403/98. In caso di dubbia attendibilità delle stesse, ferme restando le sanzioni penali previste dal D.P.R. N.445/2000, il Comune richiede all interessato apposita documentazione che dovrà essere presentata entro 10 giorni dall istanza, pena l esclusione dalla partecipazione. IL DICHIARANTE Luogo e data Firma da non autenticare - se l istanza è presentata unitamente a fotocopia di un documento di identità; - se è apposta in presenza del dipendente addetto: ALLEGATI: 1) Copia Completa della certificazione ISEE ai sensi del Dpcm n. 159/2013 e s. m.i. relativa ai redditi percepiti nell anno 2015; 2) Copia Contratto di Locazione regolarmente registrato; 3) Copia ricevuta pagamento tassa di registrazione anno 2016 (modello F24) o dichiarazione del proprietario per regime di Cedolare secca ; 4) Copie ricevute di pagamento canoni di locazione da Gennaio a Dicembre 2016.

6 COMUNE DI Il Dichiarante Sig. è stato identificato mediante IL FUNZIONARIO INCARICATO, lì

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