LO STUDIO DEL CAMPO VISIVO (CV)

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1 LO STUDIO DEL CAMPO VISIVO (CV) Dati Epidemiologici Framingham Eye Study (1989) Anziani con difficoltà visive avevano un rischio 120 volte superiore di subire una frattura del femore Glynn R.J. E coll. (1991) Nei Glaucomatosi danno CV tra il 5% e 20% raddoppia il rischio di caduta danno CV oltre del 40% triplica il rischio DEFINIZIONE Il campo visivo esprime l insieme di punti nello spazio percepiti mantenendo fisso lo sguardo in una determinata direzione Può essere raffigurato come un isola tridimensionale la cui base costituisce i limiti periferici e l altezza è proporzionale al grado di sensibilità differenziale alla luce in ciascun punto della retina, ovverosia alla sensibilità al contrasto. La vetta dell isola, è il punto più sensibile del campo visivo e corrisponde alla fovea. Legge di Weber COSA SI MISURA? Sensibilità Luminosa E una legge fondamentale della Fisiologia! Un incremento di stimolo per essere percepibile deve essere tanto maggiore quanto maggiore è lo stimolo stesso VALIDO PER STIMOLI SEMPLICI AD ONDA QUADRA (es OTTOTIPI) Terminologia Riproduzione 2D di un dato 3D ISOPTERA Si definiscono isoptere le zone di uguale sensibilità alla luce 1

2 ESTENSIONE FATTORI CHE INFLUENZANO LE RISPOSTE MACCHIA CIECA Il campo visivo copre circa il sul lato nasale e su quello superiore, su quello tempiale e circa 70 su quello inferiore. OTTICI Ametropie Correzione Ottica Diametro Pupillare PSICOFISICI Età Attenzione Velocità di Reazione Ripetizione degli Esami Studio del CV: finalità DIAGNOSTICA CV può orientare o completare una diagnosi ed un eventuale terapia Può consentire di studiare difetti del CV in una popolazione normale finalità screening CAUSE NON ORGANICHE Problemi Tecnici Nevrosi Frode PRE RETINICHE Strutture Perioculari (Orbita, Naso, Palpebre) Opacità dei mezzi ottici CAUSE RETINICHE Con lesioni Oftalmoscopiche Con alterazioni solo Funzionali (tossiche) NEUROLOGICHE Nervo Ottico e Papilla Vie Ottiche Corticali DAL CHIASMA IN POI LE LESIONI COINVOLGONO IL CV DI ENTRAMBI GLI OCCHI 2

3 Studio del CV: finalità FOLLOW-UP Monitorizzare l evoluzione in senso migliorativo o peggiorativo dei difetti Possibilità di formulare una prognosi ed ottimizzare una terapia Studio del CV: finalità MEDICO LEGALE Dati utili a scopo Pensionistico ed Assicurativo. A tale scopo sono utilizzati vari sistemi:» Griglia di Esterman» Griglia di Gandolfo» Perimetria Statica Computerizzata» Altro. Griglie di Esterman Tracciato perimetrico manuale cinetico con stimolo III/4 Si sovrappone una griglia con un pattern di 100 punti Si valuta la percentuale di punti che cadono dentro l isoptera e fuori delle aree scotomatose Esistono versioni idonee a studiare CV binoculari o computerizzati 3

4 Griglie di Gandolfo Simile al precedente ma non ricorre alla sola stimolazione massimale Tracciato perimetrico manuale cinetico con 4 diverse isoptere al fine di indagare anche la presenza di difetti relativi Sistemi Computerizzati La crescente diffusione dei perimetri automatici ha portato ad appositi programmi di perimetria statica che valorizzino il peso funzionale dell area compresa tra 5 e 30 gradi Legge n 138 del 3 Aprile 2001, pubblicata sulla G.U. n 93 del 21 Aprile 2001 Art. 2.(Definizione di ciechi totali). coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in entrambi gli occhi coloro che hanno la mera percezione dell'ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 3 per cento. Art. 3.(Definizione di ciechi parziali). coloro coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 10 per cento. Art. 4.(Definizione di ipovedenti gravi). coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 30 per cento. Art. 5.(Definizione di ipovedenti medio-gravi). coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 2/ 10 in entrambi gli occhi o nell'occhio o migliore, anche con eventuale correzione coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 50 per cento. Art. 6.(Definizione di ipovedenti lievi). coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 60 per cento. Punteggio = Visto + Difetto/ /2 = 72.5% 4

5 ESEMPIO R. R. 49 Retinopatia Diabetica sottoposta a: Laserterapia Vitrectomia Visus OD 1/10 OS 1/12 Studio del CV: finalità FINALITA RIABILITATIVA Identificare il danno col fine di impostare una Ottimale Riabilitazione Visiva A tale scopo bisogna attentamente considerare il danno per: Quantificazione del difetto perimetrico Valutazione topografica del residuo Punteggio = Visto + Difetto/ /2 = 70% STUDIO DEL CV VISTA L IMPORTANZA DELLO STUDIO DEL CV NEL PAZIENTE CONSIDERIAMO I METODI DI VALUTAZIONE CHE DOVREBBERO AVERE ALCUNI REQUISITI: Completezza Sensibilità STUDIO DEL CV Esistono Diverse Metodiche: Convenzionali Campimetria» Analizza solo i 30 centrali Perimetria» Analizza i 60 o più Griglia di Amsler Microperimetria Non Convezionali 5

6 Terminologia Scotomi Difetti a Setttore Restringimenti EMIANOPSIA La Simmetria viene detta CONGRUENZA EMIANOPSIA STUDIO DEL CV Esame con schermo tangente di Bierrum Schermo Piano di 2 M 2 visto a 2 m Amplifica gli scotomi al polo posteriore Mira Manuale Proiettata o su Aste Semplice Economico Spesso necessita di accorgimenti per garantire una buona fissazione 6

7 Per Fissazioni Problemati che: Guarda nel mezzo della X!! Blind Spot Tecnique: istruire il paziente a tenere la mira nascosta con la macchia cieca PERIMETRIA: STUDIO DEL CV APPARECCHIATURE» Ad Arco» A Cupola 7

8 Perimetro ad Arco di Förster CAMPO VISIVO Sig.: Data: Mira: Piccola Bianca OS OD Note: CUPOLA Caratteristiche: Evita disturbi Illuminazione Ottimizzata PRINCICPIO DELLA SFERA DI ULBRICHT: In una cupola illuminando solo un area ristretta si genera un illuminazione diffusamente uniforme. L occhio posizionato correttamente sarà pertanto illuminato in maniera costante durante tutto l esame PERIMETRIA Cinetica Statica Manuale Computerizzata 8

9 STUDIO DEL CV Perimetria Cinetica Manuale Più veloce Molto Valida per Studiare la Periferia Estrema Necessita della rappresentazione di numerose isoptere per analizzare le aree scotomatose Problematiche relative alla Fissazione Dimensioni Luminosità Luminosità Dimensioni OCTOPUS HUMPREY Perimetria Computerizzata OCULUS Stategie Sopraliminari (Screening)» 2 Livelli (Visto / Non Visto)» 3 Livelli (Visto / Difetto Relativo / Difetto Assoluto) Soglia (stima Valore preciso della sensibilità di un determinato punto)» Soglia Piena» Soglia Rapida» Varie Strategie 9

10 Perimetria Computerizzata Area Analizzata Campo Pieno» Spesso Screening Campo Centrale» 30» 24» 10» Screening o Soglia Fusione di un Campo 30 ed uno STUDIO DEL CV Perimetria Statica Computerizzata di soglia Metodica sensibile per i 30 centrali In caso di Scotomi centrali necessita di mire di fissazione apposite ulteriori informazioni con programmi custom, per i 10 centrali ecc. Programma

11 Verifiche Fissazione Verifica Coerenza Risposte Sensibiltà Foveale Mappa Numerica: Valori della sensibilità per ogni punto Punti Testati 2 Volte Per studiare la Fluttuazione Area Analizzata Sensibilità Retinica espressa con Scala dei Grigi o Colorata Per Ogni Punto Differenza tra Valore misurato e Valore Ideale calcolato per fasce d età Per Ogni Punto Deviazione Corretta in base al Difetto Medio: Mette in evidenza alterazioni Focali e maschera alterazioni diffuse che generano il difetto medio Significatività delle alterazioni nel Grafico della Deviazione per età Significatività delle alterazioni nel Grafico della Deviazione Corretta Sensibilità Media Difetto Medio o Mean Deviation: alterazione sensibiltà media ponderata rispetto alla norma VN: 0 (Tollerabile fino a -2) In Octopus Segni Invertiti. Affidabilità Esame calcolato in base a Perdite Fissazione e Risposte False VN ( ) SF: Short term Fluctuation Stima l errore della determinazione della Soglia per vari punti mediante misurazioni ripetute VN inferiore a 2, bassa se < 1.5 NB in Octopus SF VN tra 0 e +2 PSD: Pattern Standard Deviation Deviazione Standard Pesata delle differenze tra un punto ed il valore normale. Risente di deficit Focali o di risposte variabili VN NB in Octopus LV (Loss Variance) VN 0-6 CPSD: Corrected Pattern Standard Deviation Deviazione Standard Pesata delle differenze tra un punto ed il valore normale. Risente di deficit Focali o di risposte variabili VN 0-2 NB in Octopus CLV (Corrected Loss Variance) VN

12 Mario Rossi 20/01/2011 Rappresentazione Grafica deidifetto: Curva di Babie Rappresentazione Grafica deidifetto: Glauoma Staging System GSS2 di Busini STUDIO DEL CV Esame con Griglia di Amsler Economico Fornisce informazioni Qualitative Disponibili numerosi modelli 10 cm x 10 cm 20 quadrati per lato TENUTO A CIRCA 30 CM STUDIA UN AREA DI 20 12

13 Sistema utile per registrare i dati in modo oggettivo STUDIO DEL CV Esame con Griglia di Amsler E stato visto (E. Feye) ) che eseguito in maniera binoculare consente di stabilire quanto i due occhi compensino gli scotomi Considerazione utile al fine di valutare una scelta di visione Binoculare con gli ausili ottici 13

14 Griglia di Amsler PROBLEMATICHE Bassa Sensibilità Compenso Corticale Fissazione Affollamento Valido per Ipovisione Migliorabile per diagnosi precoce Novità PreView PHP Preferential Hyperacuity Perimeter Strategia Esame Stimoli a singola linea flash 160 ms No Completamento Distorsioni Artificiali L attenzione del paziente è attratta dallo stimolo maggiore. Sistema di richiamo fissazione Preferential Hyperacuity Il sistema sfrutta l acuità visiva Vernier che è circa 10 volte maggiore di quella standard Tempo esame min Il software analizza le risposte Studio Falsi Positivi e Negativi Mappe con indicazioni di una progressione di una maculopatia umida Perimeter STUDIO DEL CV Microperimetria: : Esame Della Sensibilita Luminosa Retinica Che Viene Eseguito Sotto Diretta Osservazione Del Fundus Oculare Massima Precisione Consente lo studio della Fissazione Permette correlazioni con le alterazioni del fundus Utili informazioni a scopo terapeutico (laser.) Costoso 14

15 IR He Ne GENERALITA GENERALITA LASER DIODO INFRAROSSO 40 (780 nm) LASER HE-NE ROSSO (633 nm) 20 VISUALIZZA IL FUNDUS (INVISIBILE) LUMINANZA DI FONDO MIRA DI FISSAZIONE STIMOLI. + IR 40 Studi sulla Fissazione scotoma assoluto su foro maculare FISSAZIONE ECCENTRICA SUPERIORE Il paziente con scotoma centrale per svolgere funzioni visive proprie della fovea danneggiata sceglie un area retinica preferenziale eccentrica E nato il concetto di localizzazione retinica preferenziale (LRP) 15

16 Studi sulla Fissazione LRP : Pseudofovea > Fovea!!! Studi su casi reali e simulati: area variabile da 625 a 3800 minuti di arco quadrati Sono affidabili le altre tecniche di studio del CV? Studi sulla Fissazione LRP e movimenti oculari: Si conosce ancora poco Studi nella scimmia avrebbero dimostrato che col tempo la LRP diventerebbe il punto di riferimento per i movimenti oculari Recentemente tale possibilità sarebbe stata contestata.?? Studi sulla Fissazione Sono stati studiati con lo SLO i pattern di fissazione più diffusi: Non esistono regole assolute!!! in genere in caso di AMD i pazienti preferiscono fissare superiormente e a sinistra dell area scotomatosa,, a volte a destra... In altri popoli cambia in base alle direzioni di lettura... Studi sulla Fissazione I pattern di fissazione variano anche col tipo di patologia Atrofia Geografica LRP vicino all area atrofica Malattia di Stargardt : fissazione lontana dalle lesioni osservabili oftalmoscopicamente (danno più esteso di quanto clinicamente osservabile) Foro Maculare: fissazione sempre superiore Studi sulla Fissazione E stato descritta anche la possibilità di più LRP LRP-hi localizzata più centralmente in uno scotoma relativo LRP-lo localizzata su aree relativamente sane più distanti dal centro I livelli di illuminazione che consentono il passaggio da LRP-hi a LRP-lo sono variabili da caso a caso Correlazione tra microperimetria ed esame del fundus Incidenza di Scotomi assoluti : Cicatrici Corioretiniche Atrofie corioretiniche profonde Atrofie EPR Emorragie sottoretiniche CNV Non raramente LRP su ipeplasia EPR 16

17 CNV 17

18 Nidek MP-1 Sistema che non sfrutta la luce laser confocale Analizza un area retinica maggiore (circa 45 ) Notevole Automatizzazione Eye Tracking ad alta velocità Possibilità di Customizzare strategie e griglie Nidek MP-1 18

19 Nidek MP-1 Nidek MP-1 19

20 OPKO OCT/SLO OCT time o spectral domain SLO Ir Microperimetro integrato MAIA MAIA Combina uno SLO Field of view: 36 x 36 Microperimetro Standard macular test 10 Field of view for macular perimetry: : 20 x 20 Tracking speed: : 25 Hz Stimuli size: Goldman III Background luminance: : 4 asb Stimuli dynamic range: : 36 db Maximun luminance: : 1000 asb 20

21 STUDIO DEL CV METODO CONFRONTO Quando questi criteri sono difficilmente attuabili si deve ricorrere a: Tecniche di Confronto Tecniche non Convenzionali Metodo Con 2 Operatori α = Arctg a/b a b 21

22 2) Sposta le icone fino a che sono individuate Analisi Volto Operatore 1) Il paziente guarda qui GRAZIE PER L ATTENZIONE!! 22