Transcript

1 S t u d i o M e d i c o i n V i a A d i g e n R o m a T e l / f a x D e r m a t o l o g i a e c h i r u r g i a p l a s t i c a ACNE L acne volgare è una dermatosi cronica, a lenta remissione spontanea, che interessa il follicolo pilosebaceo, caratterizzata da tre aspetti fondamentali: -insorgenza in età puberale -localizzazione a livello delle zone seborroiche (volto,dorso e regione mediosternale) -polimorfismo clinico eruttivo ed evolutivo (comedoni, papule, pustole, noduli, ascessi e cicatrici) Circa l 80% dei giovani ne soffre. L esordio coincide con il periodo dell acuta increzione di androgeni che si verifica nell adolescenza. Il follicolo sebaceo interessato dalla patologia acneica è un unità funzionale costituita da una piccola invaginazione dell epidermide nel derma (follicolo) e da un minuscolo pelo (pelo vello). Nella cavità del canale follicolare si raccolgono il sebo e materiali provenienti dalla disgregazione di cellule epiteliali. Tale terreno rappresenta l ambiente ideale per la proliferazione di germi anaerobi (Propionibacterium acnes). Dal sebo, costituito da trigliceridi, squalene, cere, colesterolo e suoi esteri, per azione delle lipasi derivate dall attività metabolica del P. Acnes, derivano acidi grassi irritanti dello squalene. Nella patogenesi dell acne intervengono: iperseborrea, cheratinizzazione infundibolare, infiammazione conseguente all attività della flora microbica che si sviluppa nel follicolo pilifero. Clinica

2 La lesione elementare dell acne volgare nella sua fase iniziale è il comedone, una cisti di ritenzione costituita da sebo e cheratina che si forma in seguito all ostruzione del canale follicolare. I comedoni possono essere chiusi(punti bianchi) o aperti (punti neri). Dopo un periodo di tempo più o meno lungo possono involvere e venire eliminati senza esiti; più spesso compaiono invece dei fenomeni infiammatori che fanno evolvere il comedone in lesioni papulo-pustolose, nodulari, cistiche o flemmoni. Varietà cliniche Acne comedonica o puntata: è la forma più comune di acne esordisce alla pubertà con seborrea del volto e del cuoio capelluto, comparsa di comedoni disposti a gruppi sulla fronte, sul mento e sul naso. E più frequente nei mesi invernali ed in genere regredisce spontaneamente al termine della pubertà. Possono regredire lasciando delle piccole cicatrici in sede temporo-zigomatica. Acne papulo-pustolosa: è più frequente nei soggetti di sesso femminile; interessa prevalentemente il viso ma può estendersi alla regione medio-toracica ed al dorso. Si accentua durante il periodo scolastico e migliora in estate con l elioesposizione. Le lesioni papulo-pustolose derivano per lo più dall evoluzione infiammatoria dei numerosi comedoni aperti. Acne nodulare e flemmonosa: in presenza di fenomeni infiammatori perifollicolari particolarmente intensi, estesi e profondi si assiste alla formazione di lesioni nodulari particolarmente dolenti di colorito rosso-violaceo, tese a cui segue un rammollimento centrale. Tali lesioni possono andare incontro a riassorbimento o fistolizzarsi dando esito a materiale puruloide caseoso e maleodorante. Il processo può estendersi e confluire in ampie placche fluttuanti. Le zone più frequentemente coinvolte sono il collo e le zone sottomandibolari. Acne nodulo-cistica: è una forma rara di acne che colpisce quasi esclusivamente i soggetti di sesso maschile. Tale varietà di acne può presentarsi all inizio della pubertà o più tardivamente (18-20 anni)in modo subdolo. Si caratterizza per la comparsa di lesioni papulo-pustolose o nodulari al volto mentre, al dorso, prevalgono grosse formazione cistiche con fenomeni suppurativi ed asessuali che danno esito a cicatrici a stampo o cheloidee. La guarigione è tardiva e spesso questo tipo di acne persiste parecchi anni.

3 Acne polimorfa: è la varietà più comune di acne con un evidente polimorfismo clinico evolutivo. Le varie componenti comedoniche papulo-pustolose, possono ciclicamente prevalere. L inadeguatezza della terapia, l autoaggressione possono aggravare e prolungarne il decorso e dare origine ad esiti cicatriziali caratterizzati da depressioni da tragitti irregolari e da briglie inglobanti grossi comedoni. Importanti possono essere le ripercussioni sull equilibrio psichico dei soggetti più labili o maggiormente interessati della dermatosi, ciò a causa dell età dei pazienti e degli eventuali problemi estetici. Quadri particolari di acne Acne mentoniera: compare nei soggetti di sesso femminile anche dopo i 20-25, le esacerbazioni sono ritmate dal ciclo mestruale, possibile associazione con dismenorrea, ovaio policistico o endometriosi. Acne escoriata:nel soggetto acneico, specie di sesso femminile, è frequente la pratica, talora esagerata, di spremere le lesioni o di ricorrere alla pulizia del viso. Tali manovre sono spesso causa di aggravamento o persistenza delle manifestazioni acneiche che poi recedono con esiti cicatriziali o pigmentari. L autoaggressione è sostenuta da sollecitazioni emotive. Acne infantum: l utilizzo durante la gestazione di progestinici, per minaccia d aborto, può avere come conseguenza l attivazione nel neonato delle ghiandole sebacee che normalmente rimangono intatte fino alla pubertà. Ciò comporta l insorgenza nei primi mesi di vita di elementi comedonici e paulo-pustolosi sulle gote e sul mento che però sono destinati ad autorisolversi nel giro di poco tempo. Acne farmacoindotta: vi sono alcuni farmaci (vitamina B12, i composti alogenati, l isoniazide, gli antiepilettici e gli anabolizzanti) che inducono l insorgenza di comedoni o cisti in soggetti di età superiore ai anni, che hanno quindi superato l età classica di insorgenza dell acne. Acne da idrocarburi : si può manifestare in soggetti esposti per motivi di lavoro. Acne dieta, stress e sole: l esposizione al sole in genere ha un effetto benefico sull evoluzione delle lesioni acneiche ciò forse a causa dell effetto antibatterico degli

4 UVB. A volte però al miglioramento durante il periodo estivo può seguire un peggioramento clinico nel periodo autunnale, che regredisce spontaneamente al cessare dell esposizione. Classificazione della severità dell acne in base al numero ed al tipo delle lesioni Severità Comedoni Papule/pustole Noduli, cisti, tragitti fistolosi Infiammazione Cicatrici Lieve <10 < <20 > >20-50 > <50 e/o comedoni direttamente fusi >100 >5 - nessuno; variabile; lieve-moderato; notevole; importante Terapia La valutazione della gravità e dell impatto psicologico dell acne sul vissuto del paziente costituisce la premessa fondamentale per una corretta scelta terapeutica e per le successive verifiche d efficacia. Oggi si dispone di un ampia scelta di farmaci per uso topico o sistemico capaci di intervenire: 1)sull ipercheratinizzazione del follicolo 2)sull iperplasia della ghiandola sebacea riducendo così l iperseborrea 3)sull ipercolonizzazione microbica

5 4) sui fenomeni infiammatori Topica: L importanza della terapia topica dipende dalla severità della malattia, si preferisce nelle forme di acne da lieve a lieve-moderata, mentre si associa a quella orale nelle forme moderate-severe, con maggiore flogosi, con tendenza alla formazione di cicatrici; infine è utilizzata anche come terapia di mantenimento. Gli obiettivi: Ridurre la secrezione della ghiandola sebacea Correggere l ipercheratosi duttale Ridurre la popolazione di P. acnes e la sintesi di sostanze infiammatorie extracellulari da parte di P. acnes Azione antiinfiammatoria Quando si sceglie e si prescrive un farmaco topico devono essere elencati e discussi con il paziente gli effetti collaterali e le controindicazioni. La maggior parte delle terapie topiche causa una dermatite irritativi di lieve severità; l assenza potrebbe svelare una mancata compliance. Una dermatite allergica di tipo IV è estremamente rara altri effetti collaterali possono essere : Una pigmentazione gialla della cute con la tetraciclina topica Uno scolorimento degli indumenti con il benzoil-perossido Rarissima fragilità cutanea con i retinoidi Gli antibiotici topici possono indurre lo sviluppo di resistenza da parte di P. acnes. -Cheratolitici: -tretinoina(gel o creme con concentrazioni dello 0.05,0.25,0.01%) -isotretinoina -acido azelaico -etilattato -tazarotene -adapalene -retinaldeide

6 Azione terapeutica dei farmaci Anticomedogenica Antimicrobica antinfiammatoria Acido salicico - Benzoil-perossido Antibiotici Acido azelaico Tretinoina - Isotretinoina Tazarotene - Adapalene Retinaldeide - nessun effetto; effetto possibile; qualche effetto; effetto moderato -Batteriostatici e Sebostatici: Benzoliperossido (concentrazioni del 2.5,5,10%) -Antibiotici: -tetracicline

7 -cloramfenicolo -eritromicina -clindamicina -Zolfo Antibiotici topici Vi sono numerose formulazioni topiche sia in monoterapia che in combinazione, quelli più comunemente utilizzati sono la tetraciclina, l eritromicina e la clindamicina. L effetto antimicrobico è dovuto ad una riduzione delle lesioni della superficie cutanea e di P. acnes follicolare. Un effetto collaterale molto importante degli antibiotici topici è l induzione di resistenza batterica e la resistenza crociata. E utile l associazione con zinco e benzoil-perossido. Acido azelaico E un acido C9-dicarbonico sintetizzato naturalmente da M. furfur, è disponibile sotto forma di crema al 20% ed è raccomandato nei casi di acne da lieve a lieve-moderata. L acido azelaico riduce il numero dei comedoni, in parte in quanto riduce la sintesi di granuli di cheratoialina nei cheratinoci dei dotti, inoltre riduce la colonizzazione da parte di P. acnes sulla superficie cutanea e nel dotto pilo-sebaceo. L effetto antinfiammatorio invece sembra sia dovuto ad una ridotta produzione di molecole di ossigeno reattivo da parte dei leucociti polimorfonucleati quando questi sono esposti all acido azelaico. Non ha effetti collaterali. Benzoil-perossido Disponibile in diverse concentrazioni (2.5%, 4%, 5% e 10%) e formulazioni (gel, creme e lozioni). Riduce il P. acnes, riduce i radicali lieberi dell ossigeno, non è sebosoppressivo, a volte può provocare una dermatite irritativi o una vera e propria dermatite allergica.

8 Retinoidi I retinoidi topici provocano una ridotta sintesi di granuli di cheratoialina da parte dei cheratinociti follicolari, determinando una riduzione della formazione di comedoni.la tretinoina intensifica l attività m itotica dei cheratinociti del dotto; questo porta ad un maggior turn over cellulare dei cheratinociti dell infundibolo e quindi un accelerata estroflessione del comedone. Altre preparazioni topiche L acido salicilico è utilizzato in soluzioni alcoliche all 1-3%. Oltre agli effetti astringenti si possono osservare effetti cheratolitici sull epidermide interfollicolare e l acro-infundibolo. Orale: La terapia orale è indicata in soggetti con acne moderata e severa, è prescritta anche in pazienti con acne lieve che presentano cicatrici e/o che sono psicologicamente molto depressi. Può essere prescritta anche a pazienti per i quali l attività lavorativa è difficoltosa a causa della malattia anche se l acne è relativamente lieve. I pazienti con pelle scura tendono a sviluppare macule post-infiammatorie che possono persistere per molti mesi; in questi pazienti, quindi, le terapia orali sono spesso indicate, anche se l acne è lieve. Gli anticoncenzionali e gli antibiotici orali sono spesso associati a farmaci topici. -Antibiotici -tetracicline -eritromicina -minocillina -doxiciclina -clindamicina -iosamicina -resorcina

9 Il meccanismo d azione degli antibiotici orali è soprattutto antimicrobico, riducono significativamente il P. acnes, ma molti hanno anche un effetto antinfiammatorio. Sono possibili numerosi meccanismi, compresa una riduzione delle citochine infiammatorie, una riduzione della chemiotassi nei confronti di P. acnes per mezzo della modificazione delle vie del complemento e un azione sui radicali liberi dell ossigeno. Tetraciclina Rappresenta la prima scelta della terapia orale; dev essere assunta minuti prima del cibo, preferibilmente con acqua e questo non favorisce la compliance. Se il paziente è in terapia con ferro o antiacidi, queste sostanze devono essere assunte dopo il cibo. Il dosaggio raccomandato è di 1g/die. Eritromicina L assunzione dell eritromicina è meno condizionata dal cibo, ma essa causa una maggiore intolleranza gastro-intestinale. Non è una terapia di prima scelta a causa della resistenza di P. acnes. Minociclina La minociclina, un derivato della tetraciclina, è assorbita molto meglio rispetto alla tetraciclina e può essere assunta con il cibo e questo ne aumenta la compliance. Può avere un effetto più rapido nella risoluzione delle lesioni infiammatorie dell acne e possiede un maggiore effetto rispetto alla tetraciclina nel ridurre il P. acnes di superficie Effetti collaterali Gastrointestinali Eruzioni da farmaci Pigmentazione Fototossicità Interazioni con i contraccettivi orali Terapie ormonali Il meccanismo d azione dei farmaci ormonali non è completamente noto, tuttavia si verifica una modulazione sistemica e locale della sintesi e dell attività ormonale. Si osserva spesso una riduzione dei livelli nel plasma di testosterone e di deidroepiandrostenedione e, più recentemente, è stato dimostrato che essi

10 riducono la conversione degli androgeni nei sebociti, e probabilmente anche nei cheratinociti follicolari. L effetto complessivo del ciproterone acetato è una riduzione dose-dipendente dell escrezione di sebo e un effetto sulla comdogenesi. La parte estrogena delle pillole in combinazione aumenta la SHBG, che di conseguenza può trasportare un maggiore quantitativo di testosterone libero. Le terapie ormonali sono indicate nelle donne che non rispondono bene alla terapia convenzionale e in coloro che necessitano una terapia per l acne e una contraccezione orale. Terapia eccellente per la paziente che necessita un contraccettivo, una regolazione delle mestruazioni e presenta un acne che richiede antibiotici orali. Ve ne sono tre tipi principali: 1. Estrogenociproterone acetato 2. Estrogenoclormadinone acetato 3. Spironolattone 4. antiandrogeni come minipillole con dienogest Contraccettivi orali -Diane -Antiandrogeni: -Flutamide -Spironolattone -Isotretioina Roaccutan La terapia orale con acido 13-cis retinico è stata un importante progresso nel trattamento dei pazienti con acne. Le indicazioni cliniche sono: Acne severa Pazienti con malattia moderata resistenti alla terapia convenzionale

11 Pazienti con cicatrici significative, indipendentemente dalla severità dell acne che stanno ancora sviluppando lesioni acneiche e cicatrici da acne. Pazienti con significativo stress psicologico-sociale causato dalla malattia, indipendentemente dal grado dell acne Gli effetti collaterali mucocutanei frequenti possono essere trattati con: Riduzione del dosaggio dell isotretinoina Utilizzo regolare di idratanti, compresi quelli per le labbra, 3-4 volte al dì, anche nei primissimi gironi di terapia Se necessario, un unguento corticosteroideo di media potenza Eventuali creme antisettiche Trattamento fisico dell acne infiammatoria Triamcinolone intralesionale Crioterapia Trattamento fisico dei comedoni Cauterizzazione leggera dei macrocomedoni Trattamento fisico delle cicatrici E importante sottolineare che le cicatrici dell acne non si trattano tanto facilmente.bisogna avere numerosi colloqui con il paziente prima di iniziare il trattamento, che può essere lento, non piacevole e non soddisfacente. E quindi necessario accertare l impatto psicologico del paziente ed essere sicuri che le aspettative del paziente siano realistiche. Il trattamento deve essere effettuato da un dermatologo esperto. L obiettivo di tutti i trattamenti riabilitativi è di ottenere un aspetto fisico accettabile della superficie della cute del volto e di altre aree predisposte all acne. In alcuni pazienti possono essere necessari molti trattamenti. Trattamento delle cicatrici atrofiche

12 Iniezioni di collagene bovino Sostituzione di materiale autologo Innalzamento con punch biopsia Escissione con punch e innesto a tutto spessore Elettrodessicazione Escissione di fistole drenanti Dermoabrasione Criopeeling Asportazione con laser Peeling chimico Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi Corticosteroidi topici e intralesionali Asportazione con laser a CO2 Crioterapia Impianto di silicone Peelings chimici: Le sostanze più di recente proposte per il trattamento ambulatoriale dell acne, del Photoaging e delle iperpigmentazioni melaniche sono: l acido glicolico, appartenente alla classe degli α-idrossiacidi e l acido salicilico classificabile come β-idrossiacido. Prima di effettuare un peeling è importante che il medico effettui un anamnesi ed uno studio delle condizioni di base per poter scegliere il trattamento più opportuno e che accerti che le aspettative del paziente non siano superiori alle reali possibilità del trattamento. Criteri di esclusione: -infezioni virali in fase attiva

13 -fotoallergie, fotodermatiti -alterazioni della risposta immunitaria -uso di tretinoina -difetti congeniti della coagulazione -interventi chirurgici recenti nelle sedi cutanee da trattare -allergia accertata all acido salicilico Acido glicolico: Alla concentrazione variabile dal 15 fino al 70%, aumenta la luminosità e la tonicità cutanea, determinando un assottigliamento dello strato corneo a cui segue un accelerazione del turnover delle cellule più profonde, più vitali ed idratate. Determina la scomparsa permanente, ma non in tempi brevi del senso di secchezza. Ammorbidisce e riduce le rughe sottili, attenua l iperpigmentazione, determina una purificazione cutanea profonda e una levigazione nell acne comedonica, nodulare o cicatriziale non infiammata, pertanto rappresenta un valido supporto alle normali terapie farmacologiche, che restano comunque insostituibili nel correggere i meccanismi patogenetici della malattia. Viene in genere sconsigliato nell acne infiammata perché potrebbe aggravare lo stato irritativi di base. Il trattamento può essere ripetuto ogni 7-10 giorni da 6 a 12 sedute complessive in base alla gravità del problema ed alla tipologia cutanea. Poiché si verificherà un intenso eritema e il paziente avrà un senso di pizzicore lo si deve sempre raccomandare di presentarsi per la prima seduta con il viso non trattato da alcuna sostanza, di evitare nei girni precedenti trattamenti come cerette, elettrocoagulazione depilatoria, maschere, spugne esfolianti, dermoabrasioni, lampade ed esposizioni solari, non usare profumi o make up. Il paziente non dovrà radersi. L acido gli colico non possiede azione fotosensibilizzante, però assottiglia la barriera cornea e pertanto rende la pelle più sensibile alle radiazioni si consiglia quindi di evitare l esposizione e di proteggere comunque la pelle con creme a potere filtrante medio per le esposizioni occasionali per il periodo di trattamento per la settimana precedente e le due successive. Acido salicilico Agisce come cheratolitico spezzando cioè selettivamente la catena proteica cheratinica presente nei corneociti, risultando così ben tollerato dalle cellule sottostanti. Utilizzabile in ambulatorio a concentrazioni dal 20% al 30%, si presta per l esecuzione di trattamenti superficiali e di profondità moderata. Viene utilizzato nel photoaging da lieve a moderato nelle persone con fototipo chiaro per evitare

14 iperpigmentazioni postinfiammatorie reattive, nelle iperpigmentazioni melaniche e soprattutto nell acne in fase comedonica e papulo-pustolosa, nodulare e rosacea, permette di eliminare il tappo cheratinico e nel liberare il comedone dal contenuto sebaceo. Inoltre penetra nelle lesioni infiammatorie dove svolge attività essiccante, antibatterica ed antinfiammatoria. Per quanto riguarda la durata del ciclo completo i risultati desiderati sono ottenibili in alcuni casi con una sola seduta comprendente da una a tre applicazioni. In altri casi può essere opportuno ripetere il trattamento una o più volte sino ad un massimo di 3-4 sedute. La distanza tra le sedute non deve mai essere inferiore a 3 settimane.