DISMENORREA, DOLORE PELVICO SINDROME PREMESTRUALE

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1 Università di Bologna Corso di Laurea in Ostetricia DISMENORREA, DOLORE PELVICO SINDROME PREMESTRUALE Prof. Stefano Venturoli ISTITUTO DI CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA P. SFAMENI UO di Fisiopatologia della Riproduzione UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA

2 DISMENORREA dal greco alterato flusso mestruale Dolore pelvico in corrispondenza del flusso mestruale tale da ridurre o impedire le normali attività quotidiane PRIMITIVA SECONDARIA

3 1. LA DISMENORREA PRIMITIVA Dolore mestruale non associato a patologie identificabili a carico dell apparato genitale femminile. Colpisce più del 50% della popolazione femminile in età fertile. L età più colpita è quella dai 20 ai 29 anni. Compare con la regolarizzazione dei cicli mestruali ovulatori, si riduce dopo la gravidanza e con l età. Fumo e alcool aumentano il dolore mestruale.

4 CAUSE PSICOGENE CAUSE BIOLOGICHE Anatomofunzionali ipercontrattilità uterina ischemia uterina fattori nervosi stenosi cervicale Biochimiche steroidi gonadici prostaglandine leucotrieni PAF (fattore attivante le piastrine) vasopressina sistema oppioide endogeno

5 Etiopatogenesi: Il dolore crampiforme alla base della dismenorrea è causato da contrazioni miometriali molto ravvicinate tra loro e di notevole ampiezza. Tali contrazioni sono indotte dalla secrezione di PGE2 e PGF2α miometriali che si liberano durante lo sfaldamento endometriale tipico della mestruazione e determinano riduzione del flusso ematico a livello miometriale con conseguente ipossia tissutale responsabile del dolore.

6 Clinica: DOLORE di intensità variabile localizzato ai quadranti addominali inferiori ed in sede lombosacrale (60% dei casi) che raggiunge l apice alla comparsa del flusso mestruale il primo giorno della mestruazione. SINTOMI SISTEMICI nausea e vomito (80%) cefalea (60%) diarrea (50%) astenia (45%) irritabilità, insonnia (30%) vertigini e collasso mastodinia gonfiore addominale

7 Diagnosi: ANAMNESI EO ECO TV LAPAROSCOPIA ED ISTEROSCOPIA dd con endometriosi dd con flogosi genitale

8 Terapia: Farmacologica Agopuntura Spasmolitici Inibitori Sintesi PG Pillola E/P Progesterone Psicoterapia/ Yoga Terapia chirurgica

9 TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici Spasmolitici Inibitori della sintesi PG Anticolinergici (Scopolamina) Calcio antagonisti (Nifedipina 10 mg/4 volte die) ßmimetici (terbutalina, ++ effetti coll) Acido Acetilsalicilico ( mg x 4/die) Fenilbutazone (200 mg x 2/die) Indometacina (25-50 mg x 3-6/die) Acido meclofenamico ( 100 mg x 3/die) Naprossene (500 mg x 2/die) Ibuprofene (400 mg x 3/die) Piroxicam ( 20 mg x 1/die) Nimesulide (100 mg x 2/die)

10 TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici Pillola E/P per almeno 6 mesi Progestinici Medrossiprogesterone acetato (10 mg/die dal 19 al 26 giorno del ciclo) Diidrogestrone ( 10 mg/die dal 16 al 25 giorno del ciclo)

11 DISMENORREA PRIMARIA

12 Il 40% delle donne adulte e il 50% delle adolescenti soffre di dismenorrea essenziale: più del 10% riferisce importanti limitazioni, per 1-3 giorni, derivanti da tale condizione. Gli studi controllati sulla efficacia dei contraccettivi orali sono pochi. I CO della prima e seconda generazione, con dosi maggiori di EE e di Progestinico. sono riconosciuti essere efficaci.

13 Nella adolescenza l efficacia dei CO a basso dosaggio, anche se supposta, non è confermata da studi controllati. A.R. Davis et al 2001 Nella donna adulta basse dosi di Etinil Estradiolo (20 µg) e di Desogestrel (150 µg) comportano un effettivo miglioramento della dismenorrea. Hendrix & Alexander 2002

14 Astensione dal lavoro o dalla scuola per dismenorrea primaria Hendrix et al 2002

15 AGOPUNTURA Riduce il dolore mestruale e/o la necessità di trattamento farmacologico specifico nel 40% dei casi circa. PSICOTERAPIA Nelle pazienti dismenorroiche con forte componente ansiosa training autogeno, ipnosi, biofeedback, al fine di raggiungere una maggiore capacità di tollerare il sintomo dolore.

16 TERAPIA CHIRURGICA solo nei casi resistenti alla terapia medica e nei casi di dismenorrea grave Neurectomia presacrale Deafferentazione dei legamenti uterosacrali Dilatazione del canale cervicale (?) Denervazione paracervicale Alcolizzazione del plesso pelvico

17 2. LA DISMENORREA SECONDARIA Dolore mestruale associato a causa organica È responsabile di circa il 20-30% dei casi di dismenorrea. L età di insorgenza è più tardiva compare tra i 28 e i 40 anni. Non è correlata con l ovularietà dei cicli mestruali. Non è influenzata dal numero di gravidanze.

18 PATOLOGIE UTERINE PATOLOGIE PELVICHE Malformazioni genitali (Imene Imperforato, setto vaginale trasversale, Agenesia e atresia cervicale, Utero unicorne con corno rudimentale non comunicante, utero bicorne con setto vaginale ed emivagina imperforata) Fibromiomi uterini Adenomiosi Sinechie endouterine Stenosi del canale cervicale IUD Endometriosi PID Idrosalpinge Cisti ovariche Varicocele pelvico

19 Clinica: DOLORE dismenorrea di intensità variabile che si estende in genere per tutta la durata dei cicli mestruali e spesso anche fuori dalla mestruazione dispareunia ossia dolore durante i rapporti sessuali dolore durante la defecazione sintomi causa correlati

20 Diagnosi: ANAMNESI EO ECO TV LAPAROSCOPIA ED ISTEROSCOPIA

21 Terapia: Mirata dipende dalla causa organica identificata

22 ENDOMETRIOSI La TERAPIA MEDICA è volta a bloccare la Funzionalità ovarica Estroprogestinici Progestinici Danazolo Gestrinone Analoghi del GnRh La TERAPIA CHIRURGICA è volta ad eliminare tutti i foci di endometriosi asportazione cisti coagulazione/ asportazione foci di endometriosi neurectomia presacrale (per il dolore)

23 ADENOMIOSI La TERAPIA MEDICA è la stessa dell endometriosi Estroprogestinici Progestinici Danazolo Gestrinone Analoghi del GnRh La TERAPIA CHIRURGICA è radicale isterectomia

24 FIBROMIOMI La terapia di scelta è chirurgica miomectomia laparoscopica miomectomia isteroscopica

25 MALFORMAZIONE GENITALE Nelle malformazioni genitali gli interventi sono mirati ad eliminare l ostruzione completa o incompleta al flusso mestruale. Sono tutti interventi correttivi: escissione del setto vaginale asportazione del corno rudimentale metroplastica addominale...

26 IDROSALPINGI La TERAPIA MEDICA prevede l utilizzo di antiinfiammatori associati se necessario a terapia antibiotica e a ovuli vaginali. Ananase (2cp/ die per 15 gg) Orudis (2 cp/die per 10 gg) acido clavulanico e amoxicillina La TERAPIA CHIRURGICA si raccomanda in caso di grosse tumefazioni o resistenza alla terapia medica salpingoneostomia salpingectomia

27 LA SINDROME PREMESTRUALE Varietà di sintomi ripetitivi in stretta correlazione con l evento mestruale Colpisce circa il 36-40% della popolazione femminile in età fertile. L età più colpita è quella dai 30 ai 40 anni. Precede di qualche giorno il flusso e cessa alla sua comparsa. Le manifestazioni cliniche hanno un significato puramente funzionale. Si accentua in occasione di stress psichici e fisici.

28 Clinica: Le manifestazioni cliniche possono interessare vari distretti dell organismo instabilità umorale, irritabilità; ritenzione idrica, aumento ponderale; tensione mammaria, mastodinia; tensione addominale, dolore pelvico o lombare che si accentua con la stazione eretta e in seguito a stress psico-fisici; cefalea; aumento dell appettito; depressione, insonnia, astenia;

29 Sintomi comuni nella PMS Tipo Sintomi Psicologici Fisici Comportamentali Ansia, irritabilità, labilità tono dell umore, depressione, ira, tristezza, pianto facile, tensione emotiva Cefalea, tensione mammaria, gonfiore generale, gonfiore delle estremità, ritenzione idrica, problemi cutanei, dolori diffusi, sintomi grastrointestinali., dolore addominale Aumento appetito, desiderio di cibo, motivazione diminuita, diminuzione concentrazione ed efficienza, astenia, cambiamenti nella libido, aumento sonnolenza, isolamento sociale.

30 Etiopatogenesi: Esistono molte ipotesi ma non esistono dati certi. Ipomagnesemia Prostanoidi IperPRL sindrome premestruale Vit B6 Alterazioni metaboliche (acidi grassi polinsaturi) Ipoglicemia

31 PMS: possibile ruolo di estrogeni-progesterone-androgeni Alterato rapporto tra estrogeni e progesterone in fase luteale (Dalton, 1984) Alterato rapporto tra androgeni e progesterone in fase luteale (Eriksson, 1992) Progesterone - effetto sedativo/anestetico, rallentamento EEG, aumento fase REM, diminuzione frequenza dei risvegli - aumento escrezione di sodio Androgeni - aumento di aggressività/irritabilità (Dent, 1983) - livello di Androgeni (FT, DHEA) maggiore nelle PMS soprattutto in tarda fase luteale

32 Terapia: Non esiste uno schema terapeutico ben definito. la terapia deve essere volta ad eliminare le differenti espressioni della sindrome premestruale. terapia dietetica (dieta iposodica, abolizione degli zuccheri, riduzione dell apporto proteico, limitazione di alcool e tabacco) per ridurre la ritenzione idrica. terapia diuretica (spironolattone 100 mg x 1/die dal 21 al 28 giorno del ciclo) se la dieta non risolve il quadro. Supplementazione di Magnesio, Vit B6, precursori dell acido arachidonico.

33 Terapia: Terapia anti-iperprl se esiste una forte componente di sintomi mammari ( Bromocriptina 2,5 gr x 1-2/die dal 15 al 28 giorno del ciclo). Progestinici ( Medrossiprogesterone acetato 10 mg x 1/die dal 15 al 24 giorno del ciclo; Diidrogesterone 10 mg x 2/die dal 15 al 24 giorno del ciclo). Pillola E/P Inibitori della sintesi delle prostaglandine ( Fentiazac 200 mg x 3/die, Ketoprofene 50 x 3/die, naprossene 250 mg x 1-2/die). Psicoterapia.

34 Trattamenti proposti per la PMS (solo studi randomizzati. S.R. Johson 1998) Trattamenti inefficaci Vitamina B6-E Bromocriptina Progesterone vaginale Progesterone orale Contraccettivi orali Trattamenti potenzialmente efficaci Fans Diuretici (spironolattone) Dieta (riduzione caffeina, sale ecc. e aumento carboidrati) Esercizi aerobici Approccio psicologico Supplementazione di Ca e Mg Spironolattone Medrossiprogesterone Acetato Estradiolo trandermico Trattamenti realmente efficaci GnRH-agonisti Danazolo Inibitori del reuptake serotoninergico ovariectomia

35 Possibilità terapeutiche Sindrome premestruale e dismenorrea Autore Anno Tipo studio N. casi Differenze st psicologici Differenze st fisici Marriot 1985 C-C* 113 No - Graham 1986 P-C 250 No No Walker 1991 C-C* 122 No Sì Graham 1992 C-C* 45 No Sì Serfaty 1998 C-C* 1016 Sì Sì Sveindottir 2000 C-C* 83 No No *: caso-controllo : prospettico coorte

36 I dati a nostra disposizione sulla terapia della Sindrome Premestruale complessivamente intesa, non sono incoraggianti. Possono trovare risoluzione i sintomi fisici (dolore, dismenorrea, tensione mammaria). Scarsa rilevanza ha il trattamento con CO sui sintomi psichici e comportamentali

37 Possibili meccanismi terapeutici della pillola EP nella PMS Blocco ovulazione Assenza di fluttuazioni ormonali (Pillola monofasica) e rapporto costante tra A / E / P Diminuzione della attività androgenica globale (ridotta produzione ed attività androgenica, aumento SHBG) Requisito auspicabile: assenza di influenza sui liquidi corporei

38 Total Body Water (TBW) by BIA technique in follicular and luteal phase Follicular Phase Luteal Phase TBW (% BW)

39 What is drospirenone (DRSP)? A derivative of 17α-spironolactone (Aldosterone antagonist) It binds with high affinity to the progesterone and mineralcorticoid receptors It binds with low affinity to the glucocorticoid and the androgen receptor It does not bind to the estrogen receptor It has no measurable binding affinity to Cortisol Binding Globulin (CBG) and Sex Hormon Binding Globulin (SHBG)

40 PMS: Vantaggi terapeutici Etinil Estradiolo (30 µg) e Drospirenone (3 mg) (Studi aperti, non controllati) D. Apter et al Riduzione della incidenza e della severità dei sintomi fisici - Miglioramento psicologico generale J. Borenstein et al Riduzione della ritenzione idrica - Riduzione del negative affect? C. Brown et al Riduzione della ritenzione idrica - Riduzione del negative affect? (Studi in doppio cieco, controllati o comparativi) E. Freeman et al Riduzione di appetito, acne e food cravings E. Boschitsch et al Riduzione del peso corporeo

41 Drospirenone: : effetto sui sintomi della PMS Apter et al 2003

42 Influenza sul peso corporeo di due differenti CO Boschitsch et al 2000

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44 ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: Dismenorrea STACK: (Microsoft PowerPoint - 3) /Title () /Subject (D: ) /ModDate () /Keywords (PDFCreator Version 0.8.0) /Creator (D: ) /CreationDate (stefano.venturoli) /Author -mark-