IL LABORATORIO DI MICROBILOLOGIA CLINICA NELLE IST. Dr. Mario Rassu Primario di Microbiologia dell Ospedale di Vicenza.

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1 IL LABORATORIO DI MICROBILOLOGIA CLINICA NELLE IST Dr. Mario Rassu Primario di Microbiologia dell Ospedale di Vicenza. Buon giorno, grazie, sarò veloce, perché abbiamo dei tempi legati al pranzo. Il compito è difficile, non posso fare una spiegazione dettagliata, troppo tecnica, abbiamo, invece fatto una piccola panoramica, perché con il Comitato l AMPLI, per le MST, non AIDS, abbiamo portato in giro per l Italia un po di idee, per uniformare, soprattutto, quello che è la modalità di raccolta microbiologica. Perché l esame microbiologico? Perché, intanto, la frequenza delle MST è sicuramente elevata, perché ha gravi implicazioni, soprattutto per il discorso della sterilità da HIV e perché molte Infezioni, lo hanno detto i Colleghi che mi hanno preceduto, sono asintomatiche, perché possono essere più di una insieme, l ha detto la D.ssa di Brescia, per fare una corretta Diagnosi ed anche una corretta Terapia ed per, soprattutto, questo è un dato fondamentale, una epidemiologia che oggi è abbastanza carente. Scusate queste banalità, ma alcune sono veramente cose normali, ma di cui abbiamo bisogno. Prima di tutto la sintomatologia può essere blanda, e va fatto quando i ragazzi sono giovani, nella fascia d età che è stata citata prima, prima di manovre invasive che sempre più il Ginecologo attua per vari motivi. Se esistono alti fattori di rischio in gravidanza: un punto fondamentale, solo un messaggio rapido, bisogna assolutamente disporre di elementi anamnestici, non può arrivare un tampone da qualche parte, senza essere accompagnato da alcuni elementi fondamentali, altrimenti siamo profondamente sviati, anche nella refertazione e in quello che può essere di nostro aiuto. Questo è un esempio di come si raccoglie una scheda: alcuni dati personali, il tipo di Terapia e di contraccezione e questo è per il quadro genitourinario maschile, li compiliamo sempre in ambulatorio. Un punto chiave, che sicuramente, è un passo avanti, è quello di non creare prenotazioni, da noi i Pazienti vengono tutte le mattine, senza prenotazione. Questi sono criteri fondamentali: non bisogna avere rapporti sessuali subito prima, aver cessato possibilmente le Terapie, di qualunque tipo, 3 o 4 giorni prima, astenersi dall urinare 3 ore prima del prelievo urinario uretrale, perché, altrimenti, è ovviamente c è una eliminazione dei germi presenti e, sicuramente le donne non devono essere in periodo mestruale, né aver fatto lavande vaginali, purtroppo oggi, sempre più spesso, le donne fanno lavande con tutto, consigliate da erboristi e così via, o anche, purtroppo, spesso auto prescrizioni e, naturalmente avere del Personale qualificato, altrimenti casca tutta l impalcatura di questo esame. Ci sono tamponi di vario tipo: alcuni hanno delle contro indicazioni, per esempio per il mico plasma, e poi sicuramente ci troviamo di fronte a Pazienti che possono avere dei fattori aggiuntivi, per cui bisogna avere delle corrette precauzioni. Salto tutta questa cosa, perché altrimenti diventa troppo complicato. Due parole su due elementi fondamentali: da noi è fondamentale avere un vetrino da colorare, per avere un quadro tra i vari germi, e poi procedere ad una serie di esami culturali che sono quelli indicati, non Ve li cito per brevità. Per noi il Gramma è fondamentale, perché Vi dà un idea dei rapporti che ci sono fra i vari micro organismi che fanno parte dell eco sistema vaginale; il prelievo va fatto in un certo modo, questo nel caso della Clamidia. Poi c è il problema della gravidanza, ma lo lasciamo stare, caso mai lo affrontiamo dopo nelle domande. L esame microscopico va sempre fatto, questo ad esempio nel tampone cervicale, questi sono germi che noi cerchiamo regolarmente, d ufficio. Lasciamo stare l uretrale, che traumatizza più l uomo che la donna, devo dirlo, a livello psicologico, anche qui sempre un vetrino e sempre alla ricerca di questi micro organismi.

2 Sempre più spesso, diciamo che le richieste arrivano dall uomo, dagli Urologi, o anche dai Dermatologi e riguardano i Balanopostiti gli Epididimiti, le Uretriti, l Infertilità che rappresenta un problema sicuramente di grande interesse e, ovviamente, la richiesta per Prostatiti, dove, purtoppo, spesso non forniamo dei dati veramente importanti. Vi salto tutta questa cosa, scusate, ho messo troppe diapositive, comunque si ripete, a seconda dei vari aspetti, ecco il liquido seminale può anche essere raccolto a casa, questà è una banalità, ma molte volte il Paziente ha difficoltà a raccoglierlo in ambulatorio, gli diamo la possibilità di portarlo il giorno dopo. Lasciamo stare anche questo. Ecco, qui sul balano prepuziale, devo dire che l uomo è sempre molto preoccupato, per cui, quando viene fatto questo tipo di esami, sicuramente c è di grande aiuto, come dire, il conforto del Dermatologo. Due suggerimenti rapidissimi per la refertazione: deve essere semplice, chiara, possibilmente uniforme, vanno indicati i PH vaginali, che avranno il suo significato, e soprattutto l esame microscopico, le ricerche che sono state eseguite, perché nulla è implicito, io direi che questo è un punto fondamentale, poi lo discutiamo un attimo più in dettaglio. Quale metodologie sono state utilizzate: oggi ce ne sono moltissime. Poi i patogeni certi individuati e, possibilmente, anche un commento critico, esame per esame cioè deve essere, per forza, una risposta personalizzata. Per esempio per la Nessere gonorrea, bisogna saggiare la Betatamasi. E se la richiesta non è sufficiente, come dire, molto spesso la richiesta arriva dal Medico di famiglia il quale ti manda la richieata, la donna non sa riferire esattamente i sintomi, o anche l uomo, quindi noi riteniamo che sia utile, per aiutare a risolvere queste problematiche, aggiungere qualcosa, quando serve ad esempio, se ci sono lesioni erpetiche e la richiesta non è per Herpes, aggiungiamo noi alla richiesta il dato e poi la re inviamo al Collega che ci ha inviato la Paziente. Due rapidissimi cenni sul PH vaginale, guardate come cambia con l età: in età prepubere è molto alto, in età fertile è tra 3-5 e 4-5 il ruolo fondamentale di lacto bacilli; nel climaterio sale, questo ha una sua rilevanza. Parliamo di quadri molto rapidi, la D.ssa di Brescia ne ha citato prima, ad esempio la Vaginosi, il Dismicroclismo, è la Vaginosi batterica; questi sono germi normali a livello vaginale, quindi se Voi seminate un tampone, il risultato è questo: trovate quasi tutte queste cose qui, quindi per noi è fondamentale avere il vetrino. La Vaginosi ha, per esempio, delle perdite male odoranti e in questo caso un semplice esame con l Idrossido di Potassio, questo è un test banale, l odore che sviluppa con il fish test, insieme con un quadro microscopico (che non è questo, questi sono i lacto bacilli ) è invece stato, man mano, complicato da vari autori, ovviamente con scopi scientifici di ricerca, con tutti degli score, molto complicati, mentre questo è il quadro vero e questo già classifica una Vaginosi batterica. Il resto diventa accessorio, guardate, ad esempio, quante complicazioni sono state aggiunte, nel tempo, da vari esperti, su questi quadri. Alla fine una Diagnosi morfologica ed un vetrino ben fatto, insieme al test con l Idrossido di Potassio, è sufficiente per fare una Diagnosi di Vaginosi batterica: quindi si può fare rapidamente. Schematicamente: la presenza di clus cel, cioè cellule di questo tipo, l assenza di Lacto bacilli, già qualifica, chiarisce nettamente il quadro della Vaginosi batterica. Il resto si può lasciare perdere. Sul Mico plasma, altra problematica assolutamente aperta, ci sono moltissime possibilità di tipo diagnostico: dalla cultura ai metodi bio chimici fino alle tecniche di Biologia molecolare, e devo dire che, per esempio questo è un vecchio quadro, queste sono alcune prove bio chimiche, questo è un vecchio sistema che ormai non si usa più, ci servono dei brodini che vanno incubati in microemofilia e poi si procedeva all osservazione delle colonie, che sono diverse tra Ureaplasma, Urealiticum, e il Micoplasma, ma questi sono alcuni Micoplasmi, ma poi veniva espressa una carica. Col tempo, (queste sono alcune foto che tralascio) queste osservazioni andavano fatte al microscopio e richiedono alcuni giorni di attesa, oggi l obbiettivo è di arrivare più rapidamente a questo tipo di diagnosi, allora si è passati, man mano, a questo tipo di gallerie, ce ne sono altre, le quali sono in grado di quantificare sia la carica dei due principali Micoplasmi:

3 Micoplasma omni e Micoplasma urealiticum e anche di dare, tra virgolette, dico tra virgolette, un antibiogramma, perché qui si dovrebbe discutere sulla carica iniziale. Esistono poi altre specie di Micoplasmi, per esempio i genitabili di cui si sa pochissimo e la diagnosi è stata fatta mediante tecniche di Biologia molecolare. Parliamo rapidissimamente della Candida: le Candida vaginali, le Candidosi, sono date da Albicans, nel 75% -80% dei casi, il resto sono Candide più rare, ma molto più difficili da trattare, e così via.. Questa è una percentuale Americana, la nostra è praticamente, paragonabile, la maggior parte delle Vaginiti sono date da Candida albicans, può essere anche non viaggiare da sola, quadro al Gramm delle ife di Candida, possono essere colonizzate, ma non essere sintomatiche. Il problema vero di questo aspetto è la Candidosi recidivante, cioè quando gli episodi sono più di 4 per anno, perché questo complica la vita a tutti i Colleghi che osservano questi quadri, i Ginecologi in particolare, perché le donne sono convinte di avere un Infezione cronica, non trattabile, cambiano più Colleghi, perché poi non riconoscono più un risultato dopo le prescrizioni e queste sono poche percentualmente, più o meno il 5%, ma hanno moltissimi episodi che possono durare per anni. La Candida vaginale si presenta in due forme, abbiamo le Blasto spore e le Ifio o pseudoife, il PH, questa è una diapositiva è assolutamente normale: è 4, 4,5, quindi il PH non Vi aiuta, Vi aiuta il bruciore, il prurito e le perdite, sicuramente non il PH. Modalità di prelievo: anche qui noi consigliamo, per fare un prelievo corretto, che non ci siano lavande fatte il giorno prima, e soprattutto fare il prelievo quando la donna è sintomatica, cioè dall ovulazione alla mestruazione, dove la sintomatologia è massima. L esame microscopico già ci aiuta, se ci sono perdite bianche, tipo ricotta, si fa un vetrino rapido, e la donna ha già una sua risposta preliminare, in mattinata va dal suo Medico, o Ginecologo o Medico di famiglia e inizia una Terapia. Se mettiamo un po di Idrossido di Potassio ci agevola il tutto, ovviamente la coltura è l ideale. Quindi la risposta e questo ad esempio è un quadro che si può fare banalmente, direi quasi in ambulatorio, mandiamo su la donna con il campioncino in laboratorio, viene fatto questo test rapido, la donna ha il suo referto preliminare, il resto segue. Anche qui il Gram è utile, perché ti aiuta a capire quanta Candida c è, a quantificarla e a definire i rapporti, per esempio se ci sono i Lacto bacilli, potrebbe essere una Candidosi che non ha una rilevanza particolare. Questo è un Gram le Ife, ecco, quando fare la coltura? Quando i casi sono difficili, quando la donna è sintomatica, quando dobbiamo arrivare a dare nome e cognome alla Candida. A questo punto, comunque, va fatta anche una quantificazione sui terreni di coltura, perché questo può essere associato sia ai sintomi che al quadro clinico. Questo è un saburò normale, un terreno normale per Candida, quello che vedete sulla destra, e questo è invece il problema di cosa fare quando si presenta la recidiva di Candida. Questi sono alcuni terreni per Candida, oggi sono anche disponibili, nei Laboratori di Microbiologia dei terreni cromogeni, per cui addirittura puoi arrivare a dare nome e cognome alla Candida, già con un esame colturale, e questo richiede uno o due giorni al massimo. Questi sono invece dei test un po più complessi, ce ne sono di vario tipo che arrivano a definire la speciazione e a fare anche l antimicogramma. Parliamo proprio di antimicogramma, cioè di quando fare l anti-bio-gramma, tra virgolette, per la Candida; non va fatto sempre, viene consigliato quando le Infezioni sono ricorrenti e, soprattutto, quando abbiamo delle Candidosi vaginali da Candida non albicans, perché in questo caso ci sono dei fenomeni di resistenza agli azoli normalmente utilizzati in Terapia, per esempio la Crusei e la Candida glabrata, anche se percentualmente non è un numero rilevante. Questi sono i test, diciamo, la sensibilità delle varie Candide, Voi vedete che, per esempio, la Candida crusie, è resistente agli azoli che sono normalmente utilizzati in Terapia dai Colleghi della Ginecologia. Questo è il miglior modo per fare l antimicogramma, è una vera a propria mic, micro diluizione ti da una fotografia esatta della sensibilità, in vitro, dei ceppi. C è un altro problema, che è stato presentato da poco, cioè queste donne quando hanno l antimico-gramma, fanno terapia con Fluconazolo, i dosaggio è stato aumentato a 200ml, purtroppo

4 spesso, ancora, recidivano, allora so, perché un nostro Collega Statunitense Infettivologo, ha presentato dei dati, molto interessanti, su una valutazione fatta da donne, una auto prescrizione, con Acido Borico, per cui hanno preparato e sono poi stati messi in commercio degli ovuli di Acido Borico, devo dire noi abbiamo testato in laboratorio l Acido Borico alle concentrazioni prescritte e i risultati sono, per il momento abbastanza deludenti: non fa miracoli e sicuramente non sostituisce il Fluconazolo. Il Gonococco: questa è una panoramica generale, era diminuito abbastanza negli anni passati, oggi sta aumentando ed in particolare i ceppi importanti dell Asia hanno una resistenza antibiotica ai chinolonici anche qui, l ha citato prima da D.ssa di Brescia, un esame microscopico, in presenza di secrezioni franche purulente, è sufficiente per fare la Diagnosi, il resto è una cosa in più, l esame colturale va fatto, ma le tecniche di Biologia Molecolare, hanno un ruolo ancora relativo. Questo aiuta sicuramente, anche in questo caso noi facciamo una diagnosi rapida, il Paziente inizia la Terapia antibiotica in giornata, se c è la secrezione, se abbiamo la disponibilità di un vetrino come questo: è assolutamente chiaro, bello come il sole, questo è un blue di metilene ma è lo stesso significato, il terreno utilizzato è il Taiermartin, è un agar al cioccolato particolare, che ha però una prerogativa: va incubato a temperatura di 37, altrimenti il Gonococco è un germe molto fragile, non riuscite a coltivarlo, quindi ci sono alcuni accorgimenti, questa è una piastra con il Gonococco. Sono state proposte tecniche di Biologia Molecolare per vari screening, anche sul getto di urina e per quanto riguarda l antibiogramma, per il Gonococco non è indispensabile, però in tutti i ceppi dovrebbe essere saggiata la Betatamasi e noi lo facciamo. Volevo farvi vedere solo questo: la resistenza ai Chinolonici sta aumentando, noi vediamo Gonococchi soprattutto di provenienza dei Paesi dell Est Europeo. La Sifilide, qui solo due parole per dire, è un problema della Pleistocene, torvato addirittura nelle ossa dell Uomo di Neanderthal; questi sono i test disponibili, e questa è solo una parte dei test che oggi la diagnostica della Sifilide può impiegare, quindi qui è ovvio che il messaggio è solo uno: bisogna arrivare a selezionare una Flow chart, un percorso che sia condivisibile e semplice, tipo questo per fare una Diagnosi sierologia di Sifilide. Sulle Infezioni virali un cenno rapidissimo: il Papilloma, voi sapete è implicato nell Oncogenesi virale, per lesioni del collo dell utero, i metodi sono ovviamente l Anatomia patologica e il Cito istologico. Oggi la Biologia molecolare ci ha aiutato molto, anche da campioni in Formalina mentre la sierologia non fornisce dati attendibili, ci sono grosse reazioni fra i vari geno tipi, la coltura è assolutamente improponibile, il metodo più utilizzato e che noi usiamo a Vicenza è diretto contro la legione conservata di Vari Papillomi, un metodo più sensibile che usiamo in Paraffina, è quello interno alla legione conservata L1. Questo è il Gene L1, vedete è quello verde, ed è altamente conservato tra tutti i genotipi di Papillomi. Un altro sistema che è stato utilizzato purtroppo abbastanza male, è l ibircaccia, che ha una prerogativa positiva, è FDA approvato, però in una fase iniziale in Italia, è stato dato in omaggio a molti Colleghi Ginecologi e quindi i dati che sono usciti sono poco riproducibili e poco confrontabili. Altri sistemi, sequenzialmente, ovviamente in grado teoricamente di sequenziare tutti gli HPV, ha sicuramente ampliato l aspetto delle conoscenze scientifiche su questi aspetti. Questo è l ibircaccia, si può fare in ambulatorio, dei due sistemi è stato approvato dell FDA solo uno, quello alto a basso rischio, scusate, forse parlo in linguaggio troppo tecnico, ma non c è il tempo di entrare in dettaglio, per cui anche questo ha delle considerazioni che potremmo fare. I vari sistemi trovano varie HPV, noi utilizziamo NY, L1, quello che vi ho detto prima, che trova 39 tipi di HPV, sicuramente tutti quelli che si localizzano a livello del collo dell utero, e gli altri hanno alcune possibilità, sicuramente il più utilizzato, anche se in qualche modo, autoreferenziale, è quello umano 6YN11 che noi utilizziamo. Come si fa un tampone per HPV? Si esegue un lavaggio del collo dell utero insieme ad una spazzolina un citobrush, oppure esistono dei set di prelievo, quello per esempio dalgin. Nel maschio è utile raccogliere sperma e urine, in questo caso possiamo fare la Diagnosi e capire anche che rapporto c è nella trasmissione maschio-femmina, nelle Lesioni vulvari, l unica possibilità è una Biopsia vulvare.

5 Senza alterazioni di PAP Test, non è utile fare questi esami, perché altrimenti creiamo dei falsi Pazienti, perché Vi ricordo che molte Infezioni da Papilloma sono assolutamente transitorie, e scompaiono nel giro di 6 mesi. Questo è un esempio di un taglio enzimatico, viene amplificato il DNA, dopo di che viene tagliato e c è una mappa che permette di dargli nome e cognome: questo è un Papilloma 16 ad alto rischio, questo è un sistema analogo, commerciale, che è disponibile sul mercato, questa invece è una casistica nostra, che abbiamo elaborato con il Professor Carlo Mengoli, e sono Pazienti circa, che abbiamo analizzato con PAP Test alterato e questa è una curva che ci permette di valutare, in riferimento a una casistica identica fatta dai Thailandesi, come l età dei primi rapporti, anche l incidenza all Infezione, si è spostata di 5 anni verso destra, rispetto ai dati dei Thailandesi, quindi Vi fotografa esattamente la situazione epidemiologica a livello locale. Voi sapete che esiste il vaccino per l HPV, è stato proposto anche in Italia, ma non puoi usare un vaccino, o ha scarsi effetti, se non avete un epidemiologia locale, nel caso nostro Vicenza ha un gran numero di Extracomunitari, dobbiamo sapere quale è la percentuale di Infezioni ed anche di Infezioni multiple, ed avere, soprattutto un metodo affifìdabile. Sull Herpes due parole rapidissime: spesso è asintomatico, scusate, torno un attimo al Papilloma, guardate la differenza tra una studio fatto con il nostro sistema pubblicato sul New England in tutto il Mondo: l HPV 16 che rappresenta il 72% dei casi nel Marocco, rappresenta il 39% nel Veneto. L HPV 18 che viene nominato molto nei vari articoli, è nel 28% dei casi presente in Colombia, solo il 2,8% nel Veneto, quindi è ovvio che se non abbiamo questi dati anche l effetto della vaccinazione è ridotto: un vaccino diretto contro il 16, tratterebbe, o potrebbe essere efficace, nel 70% della Popolazione in Marocco, solo il 40% nel Veneto, questa è l importanza di disporre di dati nostri. Parliamo dell Herpes. Allora la prevalenza è aumentata nel tempo, non c è una prevalenza geografica, questo è un esempio di come siano aumentate le richieste di visite per Herpes. L Infezione erpetica è legata ovviamente all unità cellulare e gli Infettiviologi sanno bene la gravità e l estensione di queste Patologie nei Pazienti di HIV. Il quadro classico lo vediamo sempre meno, sempre più la donna presenta disuria, oppure qualche crosta, qualche ulcera, perché anche qui c è l autotrattamento, oppure è misconosciuta come Diagnosi, ha recidiva spesso, in particolare l Herpes di tipo 2, devo dire che vediamo sempre più spesso casi di Herpes 1 a livello vaginale. Gli anticorpi aiutano poco, fanno una fotografia a posteriori, a meno che, non siano anticorpi diretti contro l Herpes, 1-2 separati, Cusini ha introdotto un lavoro su questo, in Italia, la prevalenza è intorno al 24,6% Ovviamente aumenta con il numero di partner sessuali, c è un rapporto con l attività omosessuale, c è un associazione con l HIV. Il problema, per noi, è soprattutto quando arriviamo nei reparti a destra, cioè quando le lesioni sono in fase crostosa, perché lì, quando l Herpes si ritira nei gangli la diagnosi microbiologica perde molto del suo significato, se è una vescicola, la diagnosi viene fatta in mezz ora, una banale immunofluorescenza e la Paziente può iniziare la terapia. Devo dire che l aspetto importante è che spesso c è uno schading, cioè l eliminazione virale può essere asintomatica e, quindi, molti quadri che erano poco chiari, sono stati, in qualche modo chiariti dalle tecniche di Biologia molecolare, tuttavia, l Herpes, nella sua totalità è poco compreso, cioè manca un metodo come dire, riproducibile di studi. La coltura può richiedere 10 giorni, ma di solito l immunoflourescenza è sufficiente per fare la diagnosi in un ora. Abbiamo dei test immunoenzimatici e i test di amplificazione. La sierologia può essere utile per lo screening, oppure per valutare la sieroproggressione, il problema è che questo si riattiva, non esiste un trattamento che eradica l Infezione per sempre e c è il problema dell eliminazione virale asintomatica. Questa è una foto Statunitense che vi fa capire, un intervista a Pazienti in cui l idea di HPV, di Herpes, è poco chiara, la gente sa poco di queste problematiche, spesso lo impara dai giornali. Cosa fare? Qui il problema fondamentale è di educazione e di counseling. La Clamidia è un altro problema importante, perche il più delle volte è asintomatico, o pauci sintomatico, può essere molto importante nella sterilità femminile.

6 Guardate le percentuali della sterilità, o comunque anche del fatto che sia asintomatica, è un problema complesso, è responsabile della maggior parte delle uretriti non gonococciche, quasi il 50% dei casi, il quadro che si può vedere è questo, qui sono state fatte molte cose e su aspetti e problematiche diverse, per esempio, una Campagna di screening è stata fatta nei Paesi del Nord Europeo, in Finlandia, in Svezia e così via. Qui abbiamo bisogno di tecniche che siano sensibili e specifiche perché molte Infezioni sono asintomatiche, quindi: o il tampone cervicale, purtroppo spesso è negativo, si può fare su urina, si può fare addirittura un auto prelievo vaginale, è stato proposto nei Paesi del Nord Europea, per avere uno screening in qualche modo sulla popolazione in giovane età. Questi sono vari tamponi per la Clamidia, l esame microscopico aiuta poco, devo dirlo, l esame colturale è assolutamente improponibile, questo è un esame in Fluorescenza, molto bello, molto utile, si può fare rapidamente. L esame colturale credo pochissimi l abbiano fatto, è complesso, richiede 7-8 giorni, Personale competente, è complicato, tecniche di citocentrifugazione, non è un esame di pratica normale. L immuno enzimatica è facile, è standardizzabile, ha una buona sensibilità e specificità. Anche l immuno fluorescenza può andare bene, è un buon sistema che noi utilizziamo. Sulla Biologia molecolare, accanto alla sensibilità e la specificità, va detta una cosa: ci sono grandi problemi di interpretazione, noi l abbiamo abbandonato, perché la Clamidia è un germe intra cellulare, tu fai la Terapia antibiotica, il Paziente guarisce, è asintomatico, il test molecolare rimane positivo: quindi è un problema ancora aperto. La sierologia rimane un valido aiuto, soprattutto nei casi asintomatici, sia per le IGG, le IGA e per le IGM, quindi la siero diagnosi va fatta sempre quanto la Paziente ha un Infezione da lungo tempo pregressa, o presenta problemi di sterilità. Se ci rimangono dei dubbi abbiamo pubblicato tutte queste modalità sul sito che vedete alle mie spalle che è abbastanza facile, proprio con l obbiettivo di uniformare gli esami micro biologici. Ho finito, un attimo solo, volevo dire due momenti di discussione: scambi di formazione necessari con i Clinici, ruolo di supporto, soprattutto la collaborazione con tutti questi Colleghi, scusate se ho dimenticato qualcuno. Le conclusioni sono: il ruolo centrale delle microbiologie per la raccolta dei dati, su questo non ci piove! Abbiamo la necessità di uniformare: le risposte, le procedure ed i protocolli condivisi. Vi ringrazio, scusate.