SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) COMUNITA ALLOGGIO PER ANZIANI

Transcript

1 Spett.le S.U.A.P. Sportello Unico Attività Produttive del Comune di SCORDIA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) COMUNITA ALLOGGIO PER ANZIANI Ai sensi e per gli effetti dell art. 19, comma 2, della legge 241/90, come modificato dall art. 49 della L.n.122 del 30/07/2010 e della L.135/2001, nonché ai sensi del D.P.R.S. 29/6//1988, della L.R. 26 marzo 2002 n. 2 e successivo decreto 6 giugno Circolare n. 2 del 17/02/2003 della Regione Siciliana e relativa direttiva emanata 30/4/2004 prot. 958 Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. [ ] Titolare della omonima impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società CF P. IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax P.E.C. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) S E G NA LA l avvio dell attività nella struttura ricettiva destinata a Comunità alloggio per anziani denominata ubicata in Via/P.zza n. estremi catastali Part. foglio P.lla Cat. Pagina 1 di 9

2 composta da Piani: Seminterrato [ ] Terreno [ ] Primo [ ] Secondo [ ] Terzo [ ] Quarto [ ] Avente una superficie totale di mq. DICHIARA - Di avere la disponibilità dell immobile, sede dell attività, a titolo di: [ ] proprietà esclusiva [ ] comproprietà [ ] locazione - giusto contratto registrato in data..al n. DATI RELATIVI ALLA STRUTTURA RICETTIVA (1) Camere Totali n. di cui: Camere singole n.. e precisamente (specificare l ubicazione di ogni camera): Camere doppie n e precisamente (specificare l ubicazione di ogni camera): Camere triple n. precisamente (specificare l ubicazione di ogni camera ): Bagni privati n. Bagni Comuni n. Posti letto complessivi n. (compresi eventuali posti letto supplementari a richiesta del cliente) Note: Pagina 2 di 9

3 Il/La sottoscritto/a, sopra meglio generalizzato, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA altresì - che l immobile sito in Scordia, in Via/Piazza. civico n... ricadente in zona. del PRG è identificato al NCEU al foglio..mappa..sub..; - che i locali destinati all attività sono in possesso dei requisiti strutturali ed igienico-sanitari richiesti dalle normative vigenti per la destinazione di uso a comunità alloggio per anziani, come da certificato di abitabilità/agibilità n.... del e certificato di destinazione d uso n.. del ; - che i locali destinati all attività rispettano tutte le norme urbanistiche, edilizie, di pubblica sicurezza, igienico-sanitarie e di sicurezza sui luoghi di lavoro; - che i locali sono in possesso di tutti i requisiti di pubblica sicurezza e rispettano quanto previsto dalle vigenti disposizioni normative anche per quanto attiene alla prevenzione incendi per l esercizio dell attività; - che gli impianti tecnici presenti nei locali risultano conformi alle prescrizioni di cui al D.M. n. 37/2008 (ex L.46/90), come emerge dal certificato di agibilità/abitabilità sopra indicato; - che l attività è adeguata a quanto disposto dal D.L.vo 81/2008 e s.m.i.; - che l attività è adeguata a quanto disposto dalla L. n.13/1989 e dal D.M. Lavori Pubblici 236/1989; - che la struttura [ ] è soggetta [ ] non è soggetta al controllo, ai sensi del DPR 151/2011 (in caso positivo allegare documento relativo) e in ogni caso che siano rispettate tutte le prescrizioni imposte dalla normativa antincendio; - che la struttura ricettiva è in possesso dei requisiti Igienico-Sanitari previsti dalla normativa vigente in materia; - che la struttura possiede i requisiti previsti dal D.P.R.S. 29/6/1988 e s.m.i,; - che la struttura possiede i requisiti strutturali previsti dalla Circolare n. 2 del 17/02/2003 della Regione Siciliana e relative direttive di applicazione di cui alla nota prot. n. 958/Serv. 7- U.O.2 del 30/4/2004; Pagina 3 di 9

4 Il/La sottoscritto/a, sopra meglio generalizzato, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA altresì di adempiere a quanto prescritto dalla Circolare n. 2 del 17/02/2003 della Regione Siciliana e relative direttive di applicazione di cui alla nota prot. n. 958/Serv. 7- U.O.2 del 30/4/2004. relativamente a: - presenza nella struttura delle figure professionali, sociali e sanitarie secondo la seguente dotazione organica (2): COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA QUALIFICA - di aver adottato un registro degli ospiti e predisposizione per gli stessi di cartelle riportanti i dati personali, le diagnosi sulle condizioni psico-fisiche e l indicazione delle terapie adottate; (3) - di aver adottato una carta dei servizi assicurati all interno della struttura. (3) [ ] che l attività viene gestita direttamente dal sottoscritto; ovvero, [ ] di designare quale preposto il/la Sig./Sig.ra: Cognome Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data di nascita / / Residenza in Via/P.zza n. Codice Fiscale Che sottoscrive la presente sezione per accettazione della designazione IL PREPOSTO Pagina 4 di 9

5 Il/La sottoscritto/a sopra meglio generalizzato, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000, DICHIARA altresì [ ] che, congiuntamente all attività ricettiva, viene svolta attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai clienti della struttura; [ ] che, congiuntamente all attività ricettiva, non viene svolta attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai clienti della struttura; (In caso di risposta affermativa) si dichiara - che delegato alla somministrazione è il/la Sig./Sig.ra: Cognome Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data di nascita / / Residenza in Via/P.zza n. Codice Fiscale in possesso del requisito professionale previsto dalla lettera...del comma 6 dell art. 71 del D.Lvo n.59/2010, ovvero da.; - che tale attività viene svolta con piena consapevolezza degli obblighi derivanti dalla normativa sull autocontrollo, basato sul sistema HACCP (D.lgs. 155/97); - che i locali sono conformi alle prescrizioni in materia igienico-sanitaria, come disposto dal Regolamento CE n. 852/2004 e s.m.i. (indicare estremi S.C.I.A. -Registrazione.sanitaria). Scordia FIRMA ( Titolare o Rappr.Legale ) (Allegare fotocopia documento di identità) L ATTIVITA PUO ESSERE INIZIATA DALLA DATA DI PROTOCOLLO DELLA PRESENTE SEGNALAZIONE. La mancata o parziale compilazione dei campi contenuti nel presente modulo comporterà il rigetto della segnalazione ovvero la sospensione dell attività segnalata. Pagina 5 di 9

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E POSSESSO REQUISITI MORALI (PER LE IMRESE INDIVIDUALI) I1 sottoscritto nato a prov., Stato il residente a in via n. di cittadinanza codice fiscale consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del DPR 445/00; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato dpr 445/2000; sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli I e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136 ), come da ultimo modificato dal D. Lgs. 15 novembre 2012, n Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa data firma leggibile del dichiarante(*). (*) : Ai sensi dell art. 38 del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari di documentazione amministrativa - D.P.R. 28 dicembre 2000 n alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia leggibile di un documento di identità valido del dichiarante che sottoscrive ovvero firmata con firma digitale del dichiarante N.B.: l autocertificazione in materia antimafia per l impresa individuale deve essere rilasciata dal titolare (persona fisica, agente/rappresentante di commercio, mediatore, spedizioniere) e responsabile tecnico (impiantistica, autoriparatore, pulizia e facchinaggio). Pagina 6 di 9

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E POSSESSO REQUISITI MORALI (PER LE SOCIETA ) l sottoscritt Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in n. C.A.P. Codice Fiscale in qualità di della società denominata consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del DPR 445/00; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato dpr 445/2000; sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 67 del d.lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei soggetti indicati nell art. 85 del d.lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Data Firma (*) (*) : Ai sensi dell art. 38 del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari di documentazione amministrativa - D.P.R. 28 dicembre 2000 n alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia leggibile di un documento di identità valido del dichiarante che sottoscrive ovvero firmata con firma digitale del dichiarante. L AUTOCERTIFICAZIONE IN MATERIA ANTIMAFIA PER LE SOCIETA DEVE ESSERE RILASCIATA DA: - per le società di capitali: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; l amministratore unico (in caso di amministratore unico); - per le società cooperative: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; - per i consorzi e le società consortili: ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; - per le società in nome collettivo o società semplici: tutti i soci; - per le società in accomandita semplice: i soci accomandatari; - per l impresa individuale: titolare (persona fisica, agente/rappresentante di commercio, mediatore, spedizioniere) e responsabile tecnico (impiantistica, autoriparatore, pulizia e facchinaggio). Pagina 7 di 9

8 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1) N 1 pianta planimetrica su scala 1:100 per l intera struttura, con relative relazioni tecniche redatte da un tecnico abilitato; 2) Asseverazione, resa da tecnico abilitato, attestante : - che l immobile sito in Scordia, in Via/Piazza civico n... ricadente in zona. del PRG è identificato al NCEU alla Part. foglio...mappa..sub Cat..; - che i locali destinati all attività sono in possesso dei requisiti strutturali ed igienico-sanitari richiesti dalle normative vigenti per la destinazione di uso a comunità alloggio per anziani, come da certificato di abitabilità/agibilità n.. del e certificato di destinazione d uso n del ; - che i locali destinati all attività rispettano tutte le norme urbanistiche, edilizie, di pubblica sicurezza, igienico-sanitarie e di sicurezza sui luoghi di lavoro; - che i locali sono in possesso di tutti i requisiti di pubblica sicurezza e rispettano quanto previsto dalle vigenti disposizioni normative anche per quanto attiene alla prevenzione incendi per l esercizio dell attività; - che gli impianti tecnici presenti nei locali risultano conformi alle prescrizioni di cui al D.M. n. 37/2008 (ex L.46/90), come emerge dal certificato di agibilità/abitabilità; - che l attività è adeguata a quanto disposto dal D.L.vo 81/2008 e s.m.i.; - che l attività è adeguata a quanto disposto dalla L. n.13/1989 e dal D.M. Lavori Pubblici 236/1989; - che la struttura [ ] è soggetta [ ] non è soggetta al controllo, ai sensi del DPR 151/2011 (in caso positivo allegare documento relativo) e in ogni caso che siano rispettate tutte le prescrizioni imposte dalla normativa antincendio; che la struttura ricettiva è in possesso dei requisiti Igienico-Sanitari previsti dalla normativa vigente in materia; - che la struttura possiede i requisiti previsti dal D.P.R.S. 29/6/1988 e s.m.i,; - che la struttura possiede i requisiti strutturali previsti dalla Circolare n. 2 del 17/02/2003 della Regione Siciliana e relative direttive di applicazione di cui alla nota prot. n. 958/Serv. 7- U.O.2 del 30/4/2004; 3) Atto costitutivo della società in copia conforme all originale (in caso di società); 4) N. 1 copia S.C.I.A. ai fini della registrazione delle imprese alimentari (CE N. 852/2004), se nella struttura si producono e/o si somministrano pasti agli alloggiati, comprensive delle piante planimetriche e relative relazioni tecniche del laboratorio di produzione e della zona destinata alla somministrazione; 5) Copia documento di riconoscimento in corso di validità fronte/retro. Pagina 8 di 9

9 NOTE (1) Requisiti strutturali Le comunità alloggio accolgono un massimo di 8/10 persone e devono essere inserite nel normale contesto abitativo, dotate dei locali e dei servizi igienici necessari. Gli immobili debbono essere uniformati alle vigenti prescrizioni in materia di edilizia, urbanistica, pubblica sicurezza, prevenzione incendi, igiene e sanità, igiene sui luoghi di lavoro ed abbattimento delle barriere architettoniche. La superficie minima è di mq 150 e la massima di mq 200; Le camere da letto debbono essere confortevoli, con non più di tre posti letto ciascuna e con le superfici minime per occupante: mq 8mq/1, 14mq/2, 22mq3; Un locale pranzo con superficie minima di mq 1,3 per utente ed un locale soggiorno con superficie minima di mq 2 per utente; nel caso che i due predetti ambienti risultino accorpati, la superficie minima complessiva dovrà essere di almeno mq 3 per utente; Le comunità alloggio, per le caratteristiche degli ospiti, necessitano, rispetto ai normali appartamenti, di adeguate attrezzature e strumenti di aiuto atti ad essere più proficuamente utilizzati dagli ospiti non autosufficienti (poltrona bagno, maniglie di sostegno, lavabi comodi, servizi igienici attrezzati con maniglie di sostegno e lavabi senza colonna); E necessario prevedere la dotazione di un armadietto farmaceutico e di pronto soccorso. (2) Requisiti organizzativi e funzionali Ai fini dell iscrizione è richiesta la presenza, anche in convenzione, delle seguenti figure professionali, sociali e sanitarie, in relazione alla tipologia ed ai bisogni dell utenza e nel rispetto dei contratti collettivi di lavoro: - N. 1 operatore responsabile della conduzione della comunità; - N. 1 operatore socio-assistenziale; - N. 1 / 2 ausiliari da adibire alle pulizie dell alloggio ed al servizio personale degli ospiti in rapporto alle loro esigenze; - N. 1 infermiere professionale ad ore o in convenzione che assicuri il servizio mediante reperibilità continua. (3) Ulteriori adempimenti adozione di un registro degli ospiti e predisposizione per gli stessi di cartelle riportanti i dati personali, le diagnosi sulle condizioni psicofisiche e l indicazione delle terapie adottate; adozione di una carta dei servizi assicurati all interno della struttura, riportante anche le tariffe praticate e le prestazioni ricomprese. Pagina 9 di 9