ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A GARA DI APPALTO DI SERVIZIO CON DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÁ

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Irene Mori
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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A GARA DI APPALTO DI SERVIZIO CON DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÁ STAZIONE APPALTANTE: SERVIZIO: (CIG) IMPORTO DELL APPALTO: EURO diconsi euro DATA DELLA GARA: Il/La sottoscritto/a, nato/a a, il, residente a, via, n, in qualità di, dell impresa, con sede legale in, via, n, CF, Partita IVA, C H I E D E di partecipare alla gara indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/ verticale/misto; mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/ verticale/misto ALLEGA: 1 Attestazione di iscrizione nel registro: (lett a e punto 2) della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura; della commissione provinciale per l artigianato; ovvero per i cittadini di un altro Stato membro non residente in Italia, di essere in possesso dell attestato richiesto dall art 39 del codice dei contratti rilasciato dal (o fotocopia sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di identità dello stesso) o, nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi, più attestazioni (o fotocopie sottoscritte dal legale rappresentante ed accompagnate da copia del documento di identità degli stessi), attinente alla natura del servizio da appaltare 2 Documento attestante la costituzione della garanzia di Euro, di cui all art 75 del codice dei contratti e all art del Capitolato speciale(punto 3) 3 Impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l esecuzione del contratto, qualora l offerente risultasse affidatario (punto 4) A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del dpr 28 dicembre 2000, n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art 76 del medesimo dpr 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A Cod l Grafiche E GASPARI Morciano di R Pag 1 di 5

2 a) di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale e di non essere incorso in nessuna causa determinante la esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori previsti dall art 38 del Codice dei contratti emanato con DLgs , n 163 e indica, come segue, le esatte generalità: a1) del direttore tecnico: Sig nato/a a il residente in via n a2) per le imprese individuali - il titolare: Sig nato/a a il residente in via n a3) per la società in nome collettivo - i soci: a4) per le società in accomandita semplice - i soci accomandatari: a5) per altri tipi di società o consorzi - gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: ND Qualifica Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza a6) dei soggetti cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando: ND Qualifica Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza b) di avere subito le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (Art 38, c2, del Codice): (punto b) Organo giudiziario che ha emesso ND la sentenza Condanna c) di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; (lett c) d) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nello schema di contratto; (lett d) e) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicura-zione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la prestazione; (lette) Cod l Grafiche E GASPARI Morciano di R Pag 2 di 5

3 f) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della prestazione, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; (lett f) g) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione del contratto, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; (lettg) h) che NON intende riservarsi la facoltà, in relazione al combinato disposto degli artt 42, comma 1, lett i) e 118 del codice dei contratti, di subappaltare o concedere a cottimo l esecuzione del contratto per le parti di cui al seguente prospetto: (lett h) i) ND PARTI DEL SERVIZIO CATEGORIA di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera da impiegare; (lett i) l) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n 68 del 1999; (lett l) m) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art 17 della legge n 68/1999); (lett m) n) che il numero di fax al quale va inviata l'eventuale richiesta di cui all'articolo 48 del codice dei contratti è il seguente: (lett n) (nel caso di consorzi di cui all art 37 del Codice dei contratti): o) di concorrere per i consorziati di cui al seguente prospetto: (lett o) ND DENOMINAZIONE Sede Legale (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): p) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ;(lett p) q) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia appalti di servizi con riguardo alle associazioni tempo-ranee o consorzi o GEIE; (lett q) r) di non essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con nessun parteci-pante alla presente procedura; (lett r) oppure di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta Il Concorrente con cui sussiste tale situazione è il seguente: Impresa ; con sede in ; Cod l Grafiche E GASPARI Morciano di R Pag 3 di 5

4 cod fisc ; partita IVA ; Organi rappresentativi: (titolare, socio, direttore tecnico, legale rappresentante, etc) Sig nato/a a il residente nel Comune di ; Prov Via/Piazza I documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta sono inseriti in separa busta chiusa; s) la non sussistenza delle condizioni ostative di cui all art 9, comma 1, del DM 24/10/2007 (in GU 30/11/2007, n 279); (lett s) t) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del DLgs 30 giugno 2003, n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa u) Di rispettare i seguenti riferimenti normativi in materia di videosorveglianza (lett t) Direttiva 95/46/Ce del Parlamento europeo e del consiglio del 24 ottobre 1995, relativa alla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati ; Decreto legislativo 30 giugno 2003, n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ; Decreto legislativo 18 agosto 2000, n 267 (Testo Unico Enti Locali); Decreto legge 23 febbraio 2009, n 11 convertito in legge, con modificazioni, 23 aprile 2009, n 38 recante Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla violenza sessuale, nonché in tema di atti persecutori ; Decreto legge 23 maggio 2008, n 92, convertito in legge, con modificazioni, 24 luglio 2008, n 125 recante Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica ; Legge 15 luglio 2009, n 94 Disposizioni in materia di sicurezza pubblica ; Decalogo delle regole per non violare la privacy (videosorveglianza) del 29 novembre 2000; Decreto Ministero dell Interno 5 agosto 2008, Incolumità pubblica e sicurezza urbana Interventi del sindaco ; Legislazione regionale vigente Provvedimento del Garante datata nuove regole in materia di videosorveglianza che sostituiscono quelle del (vidi circolare Prefettura di Caserta prot n 16353/12BI/AREA I del ALLEGA: -Documento atto a dimostrare la capacità economica e finanziaria richiesta dal punto III22 del bando di gara(punto 5) -Dichiarazione atta a dimostrare la capacità tecnica e professionale richiesta dal punto III23 del bando di gara(punto 6) -Quietanza a dimostrazione dell avvenuto versamento della somma di euro 20,00 dovuta all Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture(punto 7) Ai sensi dell art 79, c5-quinquies, del codice dei contratti emanato con DLgs , n 163, e successive modificazioni, indica i seguenti dati: domicilio eletto per le comunicazioni: Cod l Grafiche E GASPARI Morciano di R Pag 4 di 5

5 indirizzo di posta elettronica: numero di FAX: FIRMA NB La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore Cod l Grafiche E GASPARI Morciano di R Pag 5 di 5

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