L Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC)

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1 L Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) Inf. Gessica Madravio ASST Ospedale Maggiore Crema

2 DEFINIZIONE L infermiere di Famiglia e di comunità rappresenta l evoluzione di funzioni professionali già svolte per la salute della collettività che il mutamento dei bisogni socio-sanitari dei cittadini rende necessaria per la qualità delle cure e la sostenibilità. Molti infermieri operano con diversi ruoli nelle cure primarie, ma la novità sta nella proattività e nell estensione dell assistenza alle famiglie e alla comunità. Obbia P., Menarello G., Maddalena C. (2014) L Infermiere di Famiglia e di Comunità: una proposta per lo sviluppo delle cure primarie. Tempo di nursign [on line], 66 (46)

3 Salute 21 OMS (1998) Obiettivo: pieno potenziale di salute per tutti The Family Health Nurse L infermiere di famiglia Il perno (assieme al medico) della rete di servizi Promuovere e proteggere la salute di tutta la popolazione lungo tutto l arco della vita ridurre l incidenza delle malattie e degli incidenti più comuni ed alleviare le sofferenze che questi causano Health 21: la salute per tutti nei 21 secolo 1998

4 Decreto Balduzzi Decreto Legge n. 158/2012 promozione della medicina territoriale, assegnando un ruolo strategico alle cure primarie Rafforzamento dell assistenza sanitaria sul territorio: UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie): multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale. aperta al pubblico 12/24 Decreto Legge n. 158 del 13 settembre 2012 Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute

5 Empowerment Self Management Legge Regionale n. 23/2015 Resilienza Art. 10, comma 10 Croncità Presa in carico Nell ambito del settore delle cure primarie è istituito il servizio dell Infermiere di famiglia e delle professioni sanitarie singolo o associato a disposizione del cittadino, dei medici di cure primarie e delle autonomie locali Territorio Continuità ospedale territorio Prevenzione e L.R. n.23/2015, Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e Promozione della al Titolo II della legge regionale 30 dicembre salute 2009, n.33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)

6 E presente durante tutto il continuum assistenziale Promozione della salute: interventi educativi Prevenzione della malattia : primaria, secondaria, terziaria Attiva le risorse informali (vicinato, associazioni, familiari..) Valutazione ambiente (rischi ambientali) Case Manager aiuterà gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica o nei momenti di stress trascorrendo buona parte del suo tempo a lavorare al domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali infermieri daranno consigli riguardo gli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono la famiglia in materia di salute. Attraverso la diagnosi precoce possono garantire che i problemi sanitari delle famiglie siano curati al loro insorgere

7 Competenze sociali Conoscenza della rete di servizi con la conoscenza della salute pubblica, delle tematiche sociali e delle altre agenzie sociali, sono in grado di identificare gli effetti dei fattori socioeconomici sulla salute delle famiglia e indirizzarla alle strutture più adatte... Facilitano la dimissione precoce Agiscono da tramite tra la famiglia e il MMG Potenzia il coinvolgimento della comunità Incrementa risorse e potenziali della comunità. giocherà inoltre un ruolo importante nel potenziamento della comunità e del lavoro congiunto con queste per incrementare le risorse e i potenziali e perché queste riescano a trovare soluzioni proprie ai loro problemi. The family health nurse Context, conceptual framework and curriculum 27/10/2000

8 Erogatore dell assistenza Manager Decisionalista Leader di Comunità Comunicatore Infermiere a 5 stelle Nurse and midwives for health. A WHO European strategy for nursign and midwifery Education.

9 DETERMINANTI DELLA SALUTE Casa Ambiente Sociale Famiglia Ambiente Fisico Lavoro Salute 21 OMS (1998)

10 Medico di Famiglia Centro Sanitario Ospedale Medicina AREA SANITARIA Ostetricia Infermieristica Infermiere Infermiere di Famiglia di Famiglia e di comunità Ass. Sociale Altre Prof.ni Sanitarie ALTRE AREE Altri ambiti d azione Sanitaria Infermieri Specializzati Altre Agenzie Medici Specialisti Altri Settori

11 STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extraospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati e fragilità socio sanitarie di grado moderato Cronicità in fase iniziale, prevalentemente menopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale, a richiesta medio-bassa di accesso ambulatoriali integrati e/o domiciliari Soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico Soggetti che non usano i servizi, ma sono potenziali utenti sporadici Delibera X/6164 Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell Art.9 della Legge n.23/15 01/2017

12 CASE MANAGER Gestore del caso, assicura la continuità delle cure tra ospedale e territorio attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari il reclutamento attivo della persona, presa in carico globale e follow-up proattivo attraverso funzioni di case manager e un Centro Servizi, anche per garantire il raccordo funzionale e informativo con i vari livelli di cura Delibera X/6164 Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell Art.9 della Legge n.23/15 01/2017

13 LA PRESA IN CARICO ATS valuta i Progetti/Gestori idonei ATS seleziona i Gestori adatti e invia INVITO/INFORMATIVA al pz Libera scelta del PAZIENTE per il GESTORE della presa in carico Delibera X/6164 Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell Art.9 della Legge n.23/15 01/2017

14 PROGETTO CONSENSO COmmunity Nurse Supporting Elderly in a changing SOciety Piemonte, capofila e Coordinatore, Liguria, PACA, Carinzia, Sloveni Proposta presa in carico a supporto della popolazione anziana, con l obiettivo aiutarla a vivere autonomamente presso il proprio domicilio il più a lungo possibile e prevenire o ritardare il trasferimento in RSA. Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly in a changing Society)- Regione Piemonte, LUISS Business School

15 IFEC acquisisce visione bisogni dell anziano a 360 e facilita accesso ai servizi disponibili raccordo con i diversi attori che hanno visione parziale, secondo specifica competenza mai in nessun caso si sostituisce a MMG, servizi specialistici, famiglia, badanti, servizi socio assistenziali, ecc., con i quali collaborerà in stretto rapporto, condividendo di volta in volta obiettivi di breve, medio e lungo periodo in raccordo con famiglia si connette anche con attori locali esterni a SSN: servizi sociali, privato sociale, per ridurre isolamento e promuovere accesso alle opportunità di relazione Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly in a changing Society)- Regione Piemonte, LUISS Business School

16 IFEC previa condivisione con MMG e servizi specialistici, esegue piccole prestazioni medico assistenziali (terapie, medicazioni, prelievi, ecc.) monitora indicatori di salute collabora nella fornitura di farmaci verifica requisiti di sicurezza/appropriatezza abitazione e eventuali problematiche sociali facilita/promuove adozione telemedicina/domotica, se disponibili nel territorio Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly in a changing Society)- Regione Piemonte, LUISS Business School

17 Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua ( ) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. ( ) ma a che cosa serve parlare ora dell anno 2000 (Florence Nightingale, Pasqua 1889 )

18 Grazie per l attenzione!