PROGETTO CARDIO 50 Programma organizzato di screening del rischio cardiovascolare finalizzato alla prevenzione attiva nei soggetti cinquantenni

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1 PROGETTO CARDIO 50 Programma organizzato di screening del rischio cardiovascolare finalizzato alla prevenzione attiva nei soggetti cinquantenni PROGETTO REALIZZATO CON IL SUPPORTO FINANZIARIO DEL MINISTERO DELLA SALUTE - CCM NAZIONALE IL PROGETTO... 2 Il METODO... 3 Il MODELLO ORGANIZZATIVO... 4 GLI OBIETTIVI... 5 GLI ATTORI... 5 LO SVILUPPO... 5 IL PERCORSO... 6 LE CLASSI DI RISCHIO... 6 LA POPOLAZIONE TARGET... 7 I CRITERI DI ESCLUSIONE PRE - INVITO... 7 LA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (INVITATA)... 7 LE SEDI... 7 L ADESIONE... 7 LA CLASSIFICAZIONE IN GRUPPI... 8 IL MONITORAGGIO DEL GRUPPO B... 9 IL MONITORAGGIO DEL GRUPPO C I NUOVI IPERTESI, IPERGLICEMICI ED IPERCOLESTEROLEMICI In Italia, le malattie cardiovascolari costituiscono la prima causa di morte e rappresentano uno dei più importanti problemi di salute pubblica in termini di morbosità e invalidità permanente. Il progredire delle conoscenze sui meccanismi patogenetici, unitamente allo sviluppo dell epidemiologia cardio-cerebro-vascolare, ha permesso d identificare condizioni di rischio e determinanti di questa patologia. In particolare, l adozione di sani comportamenti legati allo stile di vita permette di ridurre a livelli favorevoli la pressione arteriosa, la colesterolemia, la glicemia a digiuno e l indice di massa corporea. In Liguria è stata rilevata un elevata presenza dei diversi fattori di rischio Il 27.8% della popolazione fuma a fronte di una media nazionale del 27.4% Il 34.3% della popolazione è in eccesso ponderale a fronte di una media nazionale del 42.1% Il 62.3% della popolazione è sedentaria, a fronte di una media nazionale del 67.7% Il 17.7% della popolazione è ipertesa, a fronte di una media nazionale del 20% Il 3.2% della popolazione è affetta da iperglicemia a fronte di una media nazionale del 4.3% Il 23.5%, della popolazione è affetto da ipercolesterolemia a fronte di una media nazionale del 24% Il 20% consuma alcol in eccesso a fronte di una media nazionale del 16.7%. Sulla base di questi dati e della bassa percezione collettiva dell incidenza del rischio di Malattia Cardiovascolare (Mcv), le strategie di tipo preventivo sono risultate di fondamentale importanza al fine di impedire o ritardare l insorgenza della malattia. Gli interventi efficaci per la prevenzione della patologia cardiovascolare e delle complicanze del diabete sono stati recentemente riassunti in una rassegna curata dal Clinical Evidence e sono l adozione di una corretta alimentazione, di attività fisica regolare e l abolizione del fumo di sigaretta. Alla luce delle più attuali evidenze scientifiche, è stato sviluppato in ASL3 Genovese uno screening cardiovascolare (screening cv) che ha utilizzato il modello organizzativo degli screening oncologici di popolazione (chiamata attiva di soggetti sani, offerta di interventi mirati per soggetti selezionati). Secondo i livelli di rischio, sono state proposte diverse tipologie d intervento finalizzate a correggere i fattori comportamentali ovvero a normalizzare, laddove alterati, i parametri biologici. pag. 1

2 IL PROGETTO Nel 2013 il Ccm ha valutato finanziabile il progetto Programma organizzato di screening del rischio cardiovascolare finalizzato alla prevenzione attiva nei soggetti cinquantenni proposto dal Coordinamento Regionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie della Regione Veneto (CCMR-Veneto). Il Dipartimento di Prevenzione di ASL3 Genovese ha dichiarato la propria disponibilità, in joint-venture con l Università di Genova, a collaborare al progetto cardio 50. Nella Classificazione internazionale delle malattie, traumatismi e cause di morte ICD-10 (OMS-WHO) sotto la voce malattie del sistema circolatorio (I00-I99) vi sono 2 grandi sottogruppi: a) malattie ischemiche del cuore (I20-I25) composte dall infarto del miocardio, altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica, infarto miocardico pregresso, angina pectoris e altre forme croniche di cardiopatia ischemica; b) malattie cerebrovascolari (I60-I69) che raccolgono nel loro insieme il grande capitolo delle malattie circolatorie dell encefalo. Queste malattie condividono i principali fattori di rischio e, in molti casi, l eziopatogenesi su base ischemica (prevalentemente malattia aterosclerotica del cuore e/o delle arterie coronarie, cerebrali o periferiche). CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE, TRAUMATISMI E CAUSE DIMORTE ICD-10 (OMS-WHO) MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO ( ) CHE CONDIVIDONO FATTORIDI RISCHIO E EZIOPATOGENESI SU BASE ISCHEMICA Infarto del miocardio Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica MALATTIE ISCHEMICHE DEL CUORE (I20-I25) Infarto miocardico pregresso Angina pectoris Altre forme croniche di cardiopatia ischemica MALATTIE CEREBRO VASCOLARI (I60-I69) Malattie circolatorie dell encefalo I fattori di rischio si possono suddividere in fattori di rischio non modificabili e fattori di rischio modificabili sui quali la prevenzione può intervenire. I fattori di rischio non modificabili sono: età (>45 anni - uomini; >55 anni donne); sesso maschile (prevalenza di rischio di sviluppo di Mcv); entrambi i sessi (equivalenza di rischio di sviluppo di Mcv in uomini e donne dopo la comparsa della menopausa); familiarità per Mcv (se parenti di primo grado - genitori, fratelli/sorelle, figli - ammalati o deceduti per ictus o infarto del miocardio in età <55 anni - uomini; ammalate o decedute in età <65 anni donne). Si segnala ancora che alcuni studi hanno suggerito di introdurre tra i fattori di rischio anche scolarità e stato civile (se un soggetto è sposato, convive oppure è da solo). pag. 2

3 I fattori di rischio modificabili sono: ipertensione (valori di pressione arteriosa superiore a 135/85 mm Hg uomini, donne); dislipidemia (trigliceridemia >150 mg/dl uomini, donne; colesterolo totale >200 mg/dl uomini,donne; colesterolo Hdl <40 mg/dl - uomini; colesterolo Hdl <50 mg/dl- donne); diabete (glicemia a digiuno 126 mg/dl uomini, donne); fumo di sigaretta (aumento rischio di sviluppo di Malattie cardiovascolare (Mcv) da 2 a 4 volte nei fumatori rispetto ai non fumatori uomini, donne); e sovrappeso e obesità (25<Bmi<30 - sovrappeso; Bmi 30 obesità) (misura della cintura addominale >102 cm - uomini; misura della cintura addominale >88 cm - donne); donne). sedentarietà (attività fisica bassa o inesistente); eccesso di alcol (consumo di alcol >10-30 g di etanolo/die - uomini; consumo di alcol >10-20 g di etanolo /die I fattori di rischio non modificabili sono Età (>45 anni - uomini; >55 anni donne) Sesso maschile (prevalenza di rischio di sviluppo di Mcv) Entrambi i sessi (equivalenza di rischio di sviluppo di Mcv in uomini e donne dopo la comparsa della menopausa) Familiarità per Mcv (se parenti di primo grado - genitori, fratelli/sorelle, figli - ammalati o deceduti per ictus o infarto del miocardio in età <55 anni - uomini; ammalate o decedute in età <65 anni donne I fattori di rischio modificabili sono Ipertensione (valori di pressione arteriosa superiore a 135/85 mm Hg uomini, donne) Dislipidemia (trigliceridemia >150 mg/dl uomini, donne; colesterolo totale >200 mg/dl uomini,donne; colesterolo Hdl <40 mg/dl - uomini; colesterolo Hdl <50 mg/dl- donne) Diabete (glicemia a digiuno 126 mg/dl uomini, donne) Fumo di sigaretta (aumento rischio di sviluppo di Malattie cardiovascolare (Mcv) da 2 a 4 volte nei fumatori rispetto ai non fumatori uomini, donne Sovrappeso e obesità (25<Bmi<30 - sovrappeso; Bmi 30 obesità) (misura della cintura addominale >102 cm - uomini; misura della cintura addominale >88 cm - donne) Sedentarietà (attività fisica bassa o inesistente) Eccesso di alcol (consumo di alcol >10-30 g di etanolo/die - uomini; consumo di alcol >10-20 g di etanolo /die donne). Il METODO La lotta ai fattori di rischio modificabili ha utilizzato un approccio coordinato, multidisciplinare e integrato orientato a offrire una risposta sistemica e strutturata alla prevenzione della Mcv, approccio che ha previsto l integrazione della Prevenzione Primaria (prevenzione delle abitudini, dei comportamenti e degli stili di vita non salutari) con la Prevenzione Secondaria (prevenzione tipica degli screening oncologici che tende a bloccare e contenere quanto più possibile una malattia in fase iniziale o durante il periodo di latenza clinica, modificandone la storia naturale per migliorare la qualità di vita). pag. 3

4 Il MODELLO ORGANIZZATIVO Il modello organizzativo ha previsto di effettuare un approccio alla prevenzione della Mcv secondo la metodologia utilizzata per l offerta degli screening oncologici di popolazione (chiamata attiva di soggetti sani, offerta di interventi mirati per soggetti selezionati) prevedendo 3 livelli di intervento: chiamata attiva a mezzo lettera personale inoltrata alla popolazione eleggibile; valutazione dei parametri biologici (pressione arteriosa, glicemia, colesterolemia) e antropometrici (circonferenza addome, BMI) + rilevazione degli stili di vita (fumo, alimentazione, alcool, sedentarietà) e classificazione in classi di rischio; Applicazione di diverse tipologie d intervento secondo il livello di rischio evidenziato, finalizzate a correggere i fattori comportamentali ed a normalizzare i parametri biologici laddove fossero risultati alterati + invio al MMG (per livelli C C1). L algoritmo dello screening cardiovascolare ha previsto Chiamata attiva degli assistiti Valutazione dei parametri biologici (pressione arteriosa, glicemia, colesterolemia) Valutazione dei parametri antropometrici (circonferenza addome, BMI) Rilevazione dello stile di vita (fumo, alimentazione, alcool, sedentarietà); Classificazione in livelli di rischio Le tipologie di intervento finalizzate a correggere i fattori di rischio comportamentali sono state g Tipolo i di vento pag. 4

5 GLI OBIETTIVI L obiettivo principale del progetto è stato quello di ridurre la mortalità e la morbosità per eventi cardiovascolari sul territorio di ASL3 Genovese attraverso il perseguimento di obiettivi di processo modulati sulla base della fase di intervento avviata. Gli obiettivi di processo perseguiti sono stati Rilevare il livello di rischio cv nella popolazione eleggibile Aumentare le conoscenze e la percezione del rischio cv nella popolazione invitata Organizzare modalità di assistenza integrata per prevenire l insorgenza della Mcv contrastando i fattori di rischio modificabili attraverso il collegamento privilegiato con i servizi territoriali e/o ospedalieri attivi in area cardiovascolare/diabetologica; Migliorare l appropriatezza prescrittiva con particolare riferimento al rapporto temporale che doveva intercorrere tra controllo degli stili di vita e start della terapia farmacologia (MMG/dipartimenti/territoriali/dipartimenti ospedalieri) Monitorare e valutare gli interventi attivati GLI ATTORI Gli attori del progetto sono stati Gli assistiti invitati a partecipare al progetto Il personale della dirigenza medica/non medica e delle professioni sanitarie di ASL 3 Genovese Il personale del Dipartimento di Scienze della Salute U.O Igiene, IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino IST I Medici di Medicina Generale convenzionati con ASL3 Genovese LO SVILUPPO la fase 1, propedeutica all avvio del progetto, ha previsto: costituzione del Gruppo Interdisciplinare dello Screening Cardiovascolare (personale di Direzione Sanitaria - Presidio Unico Ospedaliero - Distretti Socio Sanitari - Dipartimento di Prevenzione - Dipartimento delle Cure Primarie e delle Attività Distrettuali -Dipartimento Attività Farmaceutiche MMG - Dipartimento di Cardiologia - Dipartimento Specialità Mediche - Dipartimento Amministrativo - Dipartimento Tecnico infrastrutture - Dipartimento Economico Gestionale - Dipartimento di Scienze della Salute / UNIGE); stesura del piano di fattibilità; pianificazione della fase 2 (quantificazione del target eleggibile - definizione dei criteri e delle modalità di inclusione degli assistiti - individuazione delle strutture, delle sedi e delle risorse umane da impegnare nei diversi livelli di attività screening - precisazione degli strumenti da utilizzare - tempistica di applicazione - crono programma di rilevazione degli indicatori e quant altro). La fase 2 operativa è iniziata nel giugno 2015 e si è conclusa nel settembre Le fasi 1 e 2 sono state monitorate semestralmente dal Ccm con l acquisizione di 4 report tecnici redatti da SSD Popolazione a rischio. pag. 5

6 IL PERCORSO Il percorso ha previsto Quantificazione degli assistiti eleggibili con esclusione degli assistiti effettuata pre-invito in base ai database disponibili in ASL (SDO/esenzioni per patologia/farmaceutica); Definizione del personale medico e degli assistenti sanitari da impegnare per lo sviluppo organizzativo e operativo del programma Individuazione delle sedi operative di I livello Inserimento dei dati in software web gestionale fornito dalla Regione Veneto (testo lettere invito e risposta, nominativi assistiti da invitare, sedi operative, nominativo personale impegnato a livello gestionale e operativo) Gestione organizzativa di tutto il percorso screening cv effettuata da personale della SSD popolazione a rischio di ASL3 Genovese Attivazione della sede operativa aziendale per I livello screening cv c/o SSD popolazione a rischio del Dipartimento Prevenzione di ASL3 Genovese, in Via Agnese 1C Sampierdarena Attivazione della seconda sede operativa, tramite convenzione con l Università di Genova, c/o Di.S.Sal UniGE Padiglione 3, Ospedale San Martino Valutazione del rischio cv attraverso la compilazione di questionari standardizzati sugli stili di vita (fumo, alcool, alimentazione, attività fisica) e la rilevazione dei parametri biologici ed antropometrici (pressione arteriosa, colesterolo, glicemia, peso, altezza e circonferenza addominale) effettuata in due sedi, con immediata attribuzione dell assistito ad una classe di rischio Individuazione delle strutture aziendali di riferimento e correlate sedi per l erogazione delle prestazioni di approfondimento necessarie agli assistiti rispondenti all invito LE CLASSI DI RISCHIO Classe Fattori di rischio Percorso successivo Controllo A Assenza di fattori di rischio Mantenere lo stile di vita adottato Dopo 1 anno comportamentali Stile di vita sano Parametri nella norma Non terapia B Presenza di fattori di rischio Indicazione sui servizi ASL utili a Dopo 6 mesi comportamentali correggere gli stili di vita - Stile di vita NON sano consegna di materiali informativi Parametri nella norma Non terapia C C1 D Presenza di fattori di rischio comportamentali Nuovi ipertesi, ipercolesterolemici, Iperglicemici Non terapia Assenza di fattori di rischio comportamentali Nuovi ipertesi, ipercolesterolemici, Iperglicemici Non terapia Assistiti non invitabili secondo i criteri di esclusione Indicazione sui servizi ASL utili A correggere gli stili di vita - consegna di materiali informativi Invio a MMG per normalizzazione parametri mediante iniziali interventi sugli stili di vita Esce dallo screening Dopo 6 mesi Se non terapia (controllo su indicazione del MMG) Se terapia (esce dallo screening) pag. 6

7 LA POPOLAZIONE TARGET La popolazione target richiesta ad ASL3 dal progetto era di circa assistiti ambosessi nati dal 1 gennaio 1964 al 31 dicembre 1964 (42% dei assistiti nati nel 1964 riferimento: Anagrafe sanitaria Ligure dicembre 2014). ASL3 ha individuato assistiti residenti sul territorio dei DDSS 8 (Pegli) 9 (Sestri Ponente, Borzoli, Cornigliano, Sampierdarena, Campasso, S. Teodoro) 11(Albaro, Castelletto, Foce, Lagaccio, Maddalena, Oregina, Prè Molo, Portoria, S. Martino) con indirizzo della residenza conosciuto e che avevano fatto la scelta del MMG. I CRITERI DI ESCLUSIONE PRE - INVITO Sono stati esclusi dalla partecipazione al progetto malattie cardiache e del circolo polmonare - malattie cerebrovascolari - malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici - diabete insipido - diabete mellito - dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool- insufficienza cardiaca (n.y.h.a. classe III e Assistiti esenti per IV ) - insufficienza renale cronica - insufficienza respiratoria cronica - ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo IIa e IIb - malattia di sjogren - ipertensione arteriosa - psicosi - sogg. aff. da patol. neoplastiche maligne e da tumori di comport. incerto - tubercolosi (attiva bacillifera) - invalidi civili 100/100 - invalidi civili con assegno di accompagnamento - invalidi civili con r.cap.lav. sup. 2/3 - ciechi e sordomuti, legge /04/68 - sordomuti legge /04/68; Assistiti che nell anno Diabete Antitrombotici - Terapia cardiaca - Antipertensivi - Diuretici Betabloccanti 2014 avevano assunto Calcioantagonisti- Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina - Sostanza farmaci per modificatrici dei lipidi - Antineoplastici - Immunosoppressivi - Antiparkinsoniani - Farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie LA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (INVITATA) ASL3 ha considerato eleggibili assistiti che non rientravano nei criteri di esclusione pre-invito. LE SEDI Sede organizzativo / gestionale SSD Popolazione a rischio, Dipartimento Prevenzione, ASL3 Genovese, Via Agnese 1C Genova Sedi operative SSD Popolazione a rischio, Dipartimento Prevenzione, ASL3 Genovese, Via Agnese 1C 161 Genova Di.S.Sal UniGE - IRCCS AOU SAN MARTINO-IST - Padiglione 3 - Largo R Benzi, Genova SS Dietologia Ospedale Villa Scassi - corso Scassi 1 Genova Sampierdarena SSD Cardiologia Riabilitativa (centri aziendali antitabacco) L ADESIONE Il tasso di adesione corretto al primo invito è stato pari al 50% pag. 7

8 LA CLASSIFICAZIONE IN GRUPPI La classificazione in gruppi ha attribuito al gruppo A il 17,1% degli assistiti aderenti al progetto, al gruppo B il 36,6%, al gruppo C il 35,5%, al gruppo C1 il 7,7% e al gruppo D il 3%. classificazione in gruppi valore % 7,70% 3,00% 17,10% 35,50% 36,70% gruppo A gruppo B gruppo C gruppo C1 gruppo D Si è potuto osservare inoltre che i ritmi di vita sempre più frenetici hanno provocato la diffusione di uno stile alimentare ad alto contenuto calorico e poco povero di sodio che ha determinato un aumento di casi di soprappeso/obesità, ipertensione arteriosa e diabete. I parametri utilizzati per identificare i soggetti a rischio cv per obesità sono stati la valutazione del BMI (rapporto peso/altezza) e della circonferenza addominale ( 88 cm nella femmina e 102 nel maschio). I dati maggiormente significativi sono stati: BMI > 25 nel 48,5% dei casi BMI > 30 nel 13,6% dei casi Circonferenza addominale superiore allo standard nel 36,7% dei casi. Ancora, tra i partecipanti al progetto Il 7,9 % utilizza una quantità di sale elevata Il 24,3% è fumatore Il 15,3% svolge un attività fisica lieve pag. 8

9 Agli assistiti classificati nei gruppi B e C (rispettivamente il 36,70 % ed il 35,50%) sono state proposte diverse tipologie di intervento per correggere i fattori comportamentali inadeguati, normalizzare i parametri biologici e antropometrici laddove sono risultati alterati con i seguenti risultati in termini di adesione a : Il 47,6% ha partecipato a incontri di gruppo nutrizionale per migliorare il proprio regime alimentare mentre il 4,6% ha preferito i percorsi individuali; Il 22,4% ha partecipato a confronti diretti con un operatore esperto in attività fisica; Il 25,4% è stato invitato ad accedere ai centri antitabacco aziendali Solo nel 1,5% dei partecipanti al progetto è stato rilevato un eccessivo consumo di alcol, tuttavia nessuno ha dato la propria disponibilità ad accedere a percorsi strutturati per prevenire, curare e riabilitare gli stati di dipendenza da alcol. IL MONITORAGGIO DEL GRUPPO B Dopo 6 mesi dalla I visita, gli assistiti del gruppo B sono stati invitati a fare una valutazione di controllo attraverso la ricompilazione del questionario e della ri misurazione dei parametri e si è accertato che il 70% non aveva portato alcuna modifica al proprio stile di vita e che avrebbero provveduto in seguito, il 13,1% aveva modificato il proprio stile di vita e il restante 17% aveva rinunciato ai percorsi per subentrati motivi personali. Dai controlli è emerso come le indicazioni ricevute durante la I visita sui principali fattori di rischio identificati per lo sviluppo delle MCV siano state scarsamente percepite dagli assistiti: i nuovi controlli hanno infatti registrato solo nel 9,5% dei casi il passaggio dal gruppo B al gruppo A. La maggiore sensibilità si è riscontrata nel cambiamento delle abitudini alimentari apportando più frutta, verdura, pesce e diminuendo la quantità di sale: gli utilizzatori di una quantità di sale elevata sono scesi dal 7,9% al 5%. pag. 9

10 IL MONITORAGGIO DEL GRUPPO C I soggetti del gruppo C sono stati segnalati al MMG con l invito ad attuare un tentativo iniziale di normalizzazione dei parametri mediante l intervento sugli stili di vita, per almeno 3 mesi, prima di procedere con prescrizioni di farmaci o di ulteriori controlli specialistici: dopo tre mesi era il MMG che rinviava il soggetto a controllo presso i centri operativi di screening cv aziendali o lo assumeva definitivamente in carico indicando un diverso percorso di cura. Il centro organizzativo dello screening cv, dopo circa sei mesi dalla I visita, ha effettuato contatti telefonici con i soggetti di classe C per valutare gli accessi dal proprio MMG: si è riscontrato che il 43,50% non è andato dal proprio MMG, il 25,00% si è recato dal MMG per sottoporsi ad ulteriori accertamenti ( prelievi non capillari), il 3,90% non è andato dal proprio MMG per la correzione dei parametri biologici ma ha provveduto in proprio al controllo dei parametri risultati alterati alla visita screening (esito sempre negativo), il 27,60% è risultato telefonicamente irreperibile. gruppo C - esiti contatti telefonici 27,60% 43,50% 25,00% no accesso dal MMG 3,90% no accesso da MMG ma ripetizione glicemia, colesterolo tot HDL /LDL in laboratorio si accesso MMG con ripetizione glicemia, colesterolo tot HDL /LDL in laboratorio telefonicamente irreperibili Del 25% che è andato dal MMG il 4,8% dopo 3 mesi di sola modifica del proprio stile di vita non ha dovuto assumere nessun tipo di terapia e il restante 19 % ha assunto terapia farmacologica che è stata prescritta a dosaggio minimo perché associata ad un corretto stile di vita I NUOVI IPERTESI, IPERGLICEMICI ED IPERCOLESTEROLEMICI L incidenza di soggetti nuovi ipertesi, iperglicemici ed ipercolesterolemici è risultata essere Nuovi ipertesi 17,7% Nuovi ipercolesterolemici 29,3% Nuovi iperglicemici 17% 2,5% diagnosticato con glicemia capillare a digiuno 4,5% diagnosticato con glicemia capillare post prandiale 10% non si è potuti risalire all ora del prelievo capillare Genova, dicembre 2016 pag. 10