ECG Divino. Caso clinico n. 6

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1 ECG Divino Caso clinico n. 6 Dr. Federico Ferraris Ospedale Molinette, Torino

2 V. G. 42 anni, femmina Episodio sincopale Valutazione cardiologica tre settimane dopo

3 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope

4 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) Ipertrofia e sovraccarico? 2) Ischemia cardiaca? 3) QT lungo? 4) Una combinazione dei precedenti? 5) Altro?

5 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope Sokolow-Lyon index: 1) S in V 1 + R in V 5 or V 6 (la più ampia) 35 mm 2)R in avl 11 mm 1) 2) m: 28 mm 3) 4) 2 mm 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?

6 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) 2) 3) 4) Onda T profonda ma non simmetrica 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?

7 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) 2) 3) 4) Qt 500 Fc 65, Qtc 520 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?

8 Altri dati clinici Disturbi alimentari, dal 2011 diagnosi di anoressia nervosa Sincope a casa dopo periodo ipoalimentazione Peso al momento dell evento: 23 kg (165 cm) In PS: Disidratazione Insufficienza epatica (AST 1180, LDH 934, INR 1.96) Ipoglicemia (12 mg/dl) Elettroliti normali (Na, K, Mg, Ca), enzimi cardiaci non dosati

9 ECG dopo sincope, 14 agosto

10 ECG dopo sincope, 14 agosto Non alterazioni della ripolarizzazione Anomalo incremento precordiali (posizione?) QT 680 ms QTc 620 ms

11 Unico ECG precedente, febbraio 2016 Ritmo atriale ectopico Morfologia normale QT 420 ms QTc 420 ms

12 Altri dati clinici Ricoverata reparto medicina interna Trasferita psichiatria nostro ospedale ECG anomalo, troponina 75 (vn <50) cardiologia

13 6 febbraio 14 agosto 6 settembre 6 febbraio 14 agosto 6 settembre

14 6 febbraio 14 agosto 6 settembre Prolungamento intervallo QTc 6 febbraio 14 agosto 6 settembre Anomalie morfologiche della ripolarizzazione

15 Anoressia Nervosa e apparato cardiovascolare Bradicardia sinusale 35-44% dei casi ipotiroidismo ipertono vagale Prolungamento QTc 25% dei casi Spesso disionia, generalmente ipok Ma anche con elettroliti normali Sachs, Int Clin Diso, 2016 Upegui, Rev Colom Pisiq, 2014

16 Modificazioni strutturali cardiache in anoressia Atrofia miociti Ipotrofia miocardio Fibrosi interstiziale Lamzabi, Am J Clin Pathology, 2015

17 Anoressia Nervosa e ECG Bradicardia sinusale 35-44% dei casi ipotiroidismo ipertono vagale Basso voltaggio in V6 Ipotrofia miocardica Prolungamento QTc 25% dei casi Spesso disionia, generalmente ipok Ma anche con elettroliti normali: patologia miocardio? Soprattutto in calo rapido di peso Migliora con la nutrizione Rischio torsione di punta e morte improvvisa Case Report BAV II grado extrasistolia T di ridotta ampiezza (ma non invertite) Mancano report su inversione onda T Sachs, Int Clin Diso, 2016 Upegui, Rev Colom Pisiq, 2014

18 Ecocardiogramma Ipocinesia inferiore basale, setto posteriore e parete posteriore basale, FE 50% Non ipertrofia

19 Approfondimenti diagnostici: 1) Test ergometrico? 2) Scintigrafia? 3) Coronaro TC? 4) Coronarografia? 5) Altro?

20 Coro TC Coronarie Indenni

21 Normalizzazione troponina Monitoraggio ECG Followup clinico

22 1) 2) Torsione di punta? Altro? Artefatto

23 ECG 10 settembre, quattro giorni dopo Morfologia simile QTc 500 ms (era 520) Alterazioni sostanzialmente non evolutive

24 RMN

25 RMN Cinetica normale Ipertrofia dell apice solo relativa: 11 mm

26 RMN Non edema Non fibrosi

27 RMN Forma iniziale di cardiomiopatia ipertrofica apicale Non edema Non fibrosi

28 22 pazienti con T inv e relativa ipertrofia apicale senza pieni criteri per HCM ipotesi: Fenotipo atipico cardiomiopatia ipertrofica apicale Flett, Int J Cardiol, 2015

29 Prima ipotesi diagnostica

30 Prima ipotesi diagnostica Cardiomiopatia ipertrofica apicale Associata a prolungamento QT da anoressia nervosa

31 6 febbraio 14 agosto 6 settembre 6 febbraio 14 agosto Ma questo non spiega il rapido cambiamento dell ECG 6 settembre

32 ECG 6 settembre

33 Seconda ipotesi diagnostica

34 Seconda ipotesi diagnostica Inizio agosto Evento stressante Cessazione alimentazione Denutrizione, ipovolemia e sincope Prolungamento QT Tako Tsubo

35

36 Volmann, Ned J Med, 2011 L inversione dell onda T può persistere per diversi mesi Komamura, world j cardiol, 2014

37 Volmann, Ned J Med, 2011 L inversione dell onda T può persistere per diversi mesi Komamura, world j cardiol, 2014

38 Seconda ipotesi diagnostica Inizio agosto Evento stressante Cessazione alimentazione Tako Tsubo Denutrizione, ipovolemia e sincope Prolungamento QT Fase acuta non documentata «coda» troponina cinesi normalizzata onde T negative

39 Due ipotesi diagnostiche Cardiomiopatia ipertrofica apicale Tako Tsubo Evoluzione ECG nelle prossime settimane

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