MODULO DI RICHIESTA (barrare le parti non di interesse) NOME E COGNOME RECAPITO TELEFONICO RECAPITO MAIL

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Claudia Palumbo
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MODULO DI RICHIESTA (barrare le parti non di interesse) Il sottoscritto: NOME E COGNOME IN QUALITA DI DELLA SOCIETA (ovvero) DI IDEATORE SINGOLO CON DOMICILIO (O SEDE) IN RECAPITO TELEFONICO RECAPITO

1 MODULO DI RICHIESTA (barrare le parti non di interesse) Il sottoscritto: NOME E COGNOME IN QUALITA DI DELLA SOCIETA (ovvero) DI IDEATORE SINGOLO CON DOMICILIO (O SEDE) IN RECAPITO TELEFONICO RECAPITO MAIL ISCRITTO / NON ISCRITTO AD ATIA- ISWA ITALIA AL NUMERO CHIEDE DI ESSERE AMMESSO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA di selezione delle idee innovative promossa da ATIA ISWA Italia ed a tal proposito dichiara che: - L idea è originale e di sua proprietà; - Non è a conoscenza di altre realizzazioni o ideazioni simili (ovvero) - E a conoscenza di altre idee simili proposte o realizzate e presenti sul mercato da, ma l idea innovativa in questione si differenzia in maniera sostanziale nelle parti descritte più avanti (riportare le differenze nella descrizione di cui alla scheda allegata).

2 - Ha compilato il modulo di cui alla allegata (barrare le parti non di interesse): SCHEDA 1 - Idea originale accompagnata da uno studio completo di fattibilità tecnica nonché da analisi economica costi/benefici. SCHEDA 2 - Idea originale accompagnata dallo studio di fattibilità tecnica e da da una analisi semplificata dei costi e dei benefici attesi. SCHEDA 3 - Innovazione costituite dalla sola idea originale. - Accetta i termini e le condizioni riportate da ATIA ISWA Italia nel presente modulo e nel sito alla specifica Sezione INNOVAMBIENTE. - Terrà ATIA ISWA Italia indenne da responsabilità di qualunque natura derivanti dalla partecipazione alla presente procedura e/o dalle fasi di realizzazione e messa in esercizio Data FIRMA

3 SCHEDA 1 Idea originale accompagnata da uno studio completo di fattibilità tecnica nonché da analisi economica costi/benefici relativa almeno alla fase di preindustrializzazione; in questa categoria rientrano anche le realizzazioni prototipali che però devono avere in accompagnamento i due studi tecnico ed economico. La descrizione dovrà avere al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi eventuali disegni, foto e grafici allegati e deve descrivere compiutamente l idea progettuale, il motivo e la dimostrazione dell apporto innovativo, la quantificazione dei benefici attesi in termini ambientali, economici e di sviluppo, il confronto con le altre realtà eventualmente già presenti sul mercato specificando dettagliatamente le differenze con le realizzazioni già presenti sul mercato. Il modulo dovrà essere redatto in lingua italiana ed eventualmente anche in lingua inglese. NOME E COGNOME IN QUALITA DI DELLA SOCIETA (ovvero) DI IDEATORE SINGOLO CON DOMICILIO (O SEDE) IN RECAPITO TELEFONICO RECAPITO MAIL ISCRITTO / NON ISCRITTO AD ATIA ISWA Italia AL NUMERO TITOLO O NOME DELL INNOVAZIONE SETTORE DI INTERVENTO (VEDI ISTRUZIONI)

4 BREVE DESCRIZIONE SINTETICA (MAX 10 RIGHE) DICHIARA DI ESSERE INTERESSATO AI SEGUENTI SERVIZI OFFERTI DA ATIA ISWA Italia (è possibile barrare più caselle alcuni servizi possono richiedere anche un contributo spese per l attività di ATIA ISWA Italia): individuazione forma di tutela intellettuale; accompagnamento nell ottenimento della tutela intellettuale; assistenza nella fase di preindustrializzazione (fase di progettazione del prototipo ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership per realizzazione prototipo,ecc); assistenza nella fase di industrializzazione (fase di progettazione ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership industriale, ecc.); analisi del mercato, attività di pubblicità, sviluppo, ecc. altro (descrivere in sintesi il servizio richiesto):

5 ALLEGATO 1: RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi disegni, foto e grafici. Specificare: i benefici ambientali (in senso lato) attesi dalla presenza sul mercato dell innovazione proposta; le differenze con altre realizzazioni eventualmente presenti; le forme di tutela intellettuale eventualmente già in atto; ALLEGATO 2: RELAZIONE ECONOMICO/AMMINISTRATIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte comprensive di analisi del mercato nazionale e/o internazionale, analisi dei costi previsti per le varie fasi di progettazione, realizzazione, penetrazione del mercato, ecc., analisi economica e break even ipotizzato, ecc Data FIRMA

6 SCHEDA 2 Idea originale accompagnata dallo studio di fattibilità tecnica e da da una analisi semplificata dei costi e dei benefici attesi. L analisi dovrà comunque consentire alla Commissione di valutare l idea in tutti i suoi aspetti. La descrizione dovrà avere al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi eventuali disegni, foto e grafici allegati e deve descrivere compiutamente l idea progettuale, il motivo e la dimostrazione dell apporto innovativo, la quantificazione dei benefici attesi in termini ambientali, economici e di sviluppo, il confronto con le altre realtà eventualmente già presenti sul mercato specificando dettagliatamente le differenze con le realizzazioni già presenti sul mercato. Il modulo dovrà essere redatto in lingua italiana ed eventualmente anche in lingua inglese. NOME E COGNOME IN QUALITA DI DELLA SOCIETA (ovvero) DI IDEATORE SINGOLO CON DOMICILIO (O SEDE) IN RECAPITO TELEFONICO RECAPITO MAIL ISCRITTO / NON ISCRITTO AD ATIA ISWA Italia AL NUMERO TITOLO O NOME DELL INNOVAZIONE SETTORE DI INTERVENTO (VEDI ISTRUZIONI)

7 BREVE DESCRIZIONE SINTETICA (MAX 10 RIGHE) DICHIARA DI ESSERE INTERESSATO AI SEGUENTI SERVIZI OFFERTI DA ATIA ISWA Italia (è possibile barrare più caselle alcuni servizi possono richiedere anche un contributo spese per l attività di ATIA ISWA Italia): individuazione forma di tutela intellettuale; accompagnamento nell ottenimento della tutela intellettuale; assistenza nella fase di preindustrializzazione (fase di progettazione del prototipo ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership per realizzazione prototipo,ecc); assistenza nella fase di industrializzazione (fase di progettazione ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership industriale, ecc.); analisi del mercato, attività di pubblicità, sviluppo, ecc. altro (descrivere in sintesi il servizio richiesto):

8 ALLEGATO 1: RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi disegni, foto e grafici. Specificare: i benefici ambientali (in senso lato) attesi dalla presenza sul mercato dell innovazione proposta; le differenze con altre realizzazioni eventualmente presenti; le forme di tutela intellettuale eventualmente già in atto; ALLEGATO 2: RELAZIONE ECONOMICO/AMMINISTRATIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte comprensive di analisi semplificata relativa a: il mercato nazionale e/o internazionale, schema dell analisi dei costi previsti per le varie fasi di progettazione, realizzazione, penetrazione del mercato, ecc., schema di bilancio economico e break even ipotizzato, ecc Data FIRMA

9 SCHEDA 3 Idea originale accompagnata da una descrizione di massima dei costi e dei benefici attesi. L analisi dovrà comunque consentire alla Commissione di valutare l idea in tutti i suoi aspetti. La descrizione dovrà avere al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi eventuali disegni, foto e grafici allegati e deve descrivere compiutamente l idea progettuale, il motivo e l apporto innovativo, i benefici attesi in termini ambientali, economici o di sviluppo, il confronto con le altre realtà eventualmente già presenti sul mercato specificando le differenze con le realizzazioni già presenti. Il modulo dovrà essere redatto in lingua italiana ed eventualmente anche in lingua inglese. NOME E COGNOME IN QUALITA DI DELLA SOCIETA (ovvero) DI IDEATORE SINGOLO CON DOMICILIO (O SEDE) IN RECAPITO TELEFONICO RECAPITO MAIL ISCRITTO / NON ISCRITTO AD ATIA ISWA Italia AL NUMERO TITOLO O NOME DELL INNOVAZIONE SETTORE DI INTERVENTO (VEDI ISTRUZIONI)

10 BREVE DESCRIZIONE SINTETICA (MAX 10 RIGHE) DICHIARA DI ESSERE INTERESSATO AI SEGUENTI SERVIZI OFFERTI DA ATIA ISWA Italia (è possibile barrare più caselle alcuni servizi possono richiedere anche un contributo spese per l attività di ATIA ISWA Italia): individuazione forma di tutela intellettuale; accompagnamento nell ottenimento della tutela intellettuale; assistenza nella fase di preindustrializzazione (fase di progettazione del prototipo ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership per realizzazione prototipo,ecc); assistenza nella fase di industrializzazione (fase di progettazione ed individuazione dei relativi finanziamenti; individuazione di una eventuale partnership industriale, ecc.); analisi del mercato, attività di pubblicità, sviluppo, ecc. altro (descrivere in sintesi il servizio richiesto):

11 ALLEGATO 1: RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte compresi disegni, foto e grafici. Specificare: i benefici ambientali (in senso lato) attesi dalla presenza sul mercato dell innovazione proposta; le differenze con altre realizzazioni eventualmente presenti sul mercato; le forme di tutela intellettuale eventualmente già in atto; ALLEGATO 2: RELAZIONE ECONOMICO/AMMINISTRATIVA. Al massimo 15 pagine dattiloscritte comprensive di analisi semplificata relativa a: il mercato nazionale e/o internazionale, schema dell analisi dei costi necessari, ecc Data FIRMA

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