Il/la sottoscritto/a geometra, C H I E D E

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI ABILITAZIONE ALLA LIBERA PROFESSIONE DI GEOMETRA SESSIONE 2017 Riservato all Ufficio Protocollo Marca da Bollo 16,00 Preg.mo Dirigente Scolastico dell I.T.G.S. per Geometri GUARINO GUARINI T O R I N O Il/la sottoscritto/a geometra, C H I E D E di essere ammesso/a agli esami di Stato per l Abilitazione all esercizio della Libera Professione di Geometra - Sessione anno 2017; consapevole delle sanzioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e che i dati riportati dall interessato/a assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell art. 46 e 47, nonché delle conseguenze di carattere amministrativo e penale previste al successivo art. 76 per coloro che rilasciano dichiarazioni non corrispondenti a verità e falsità negli atti con la presente D I C H I A R A 1. di essere nato/a a (Prov. ), il / /19 ; 2. di essere residente in (Prov. ), Via n, tel.: /, Cell.: /, ; 3. che le eventuali comunicazioni inerenti la presente istanza dovranno essere inoltrate al seguente indirizzo: Via n C.A.P.:,Comune: (Prov. ); tel.: /, Cell.: /, ; - pag. 1 -

2 4. di aver conseguito il Diploma di Istruzione Secondaria Superiore di Geometra sostenendo l Esame di Maturità Tecnica presso l Istituto: di (Prov. ), nell anno scolastico /, riportando la seguente votazione: / ( / ntesimi); 5. che il conseguente Diploma di Maturità Tecnica di Geometra: gli/le è stato rilasciato in data.., dall Istituto di (Prov: ); e che detto Diploma riporta apposti in calce a destra/sinistra il nr. e l anno, e nel retro la seguente data di consegna / / e nr. del Registro Diplomi; non gli/le è ancora stato rilasciato, ma è in possesso del relativo certificato rilasciato dall Istituto di (Prov. ), in data.., protocollo nr. ; non ne è in possesso per la seguente motivazione:, ed è in possesso del relativo certificato rilasciato dall Istituto di (Prov. ), in data.., protocollo nr. ; 6. di essere o essere stato/a iscritto/a al Registro dei Praticanti presso il Collegio dei Geometri della Provincia di, al nr. dal / / ; 7. che è già in possesso e/o sarà in possesso alla data del 30 settembre 2017, di uno dei seguenti requisiti o titoli: 7.A periodo di pratica 18 mesi (ai sensi della Legge n. 27/2012, art. 9, comma 6) presso un geometra, un architetto o un ingegnere civile, iscritti nei rispettivi albi professionali da almeno un quinquennio (art. 2, comma 2, Legge n 75/1985) oppure periodo di pratica biennale (completato entro il 15/08/2012) e più precisamente (riportare i vari studi se vi è stata variazione nel periodo di pratica): 7.B attività tecnica subordinata 18 mesi maturata anche al di fuori di uno studio tecnico professionale oppure periodo quinquennale di attività tecnica subordinata (completato entro il 15/08/2012) (riportare i vari datori di lavoro se vi è stata variazione nel periodo di dipendenza): - pag. 2 -

3 7.C periodo di pratica misto, professionale ed attività tecnica subordinata, maturando in complesso quanto previsto dalle vigenti normative e direttive e più precisamente (specificare periodo - dal... al... indicando il nominativo del Tutor/professionista dove si è svolto il praticantato e l intestazione dell impresa / ditta / ente dove si è svolta l attività tecnica subordinata): 7.D frequenza, con esito positivo, di corsi di Istruzione e Formazione Tecnica Superiore, della durata di quattro semestri, comprensivi di tirocinio non inferiori a sei mesi (dichiarare l avvenuto compimento del prescritto tirocinio) coerenti con le attività libero professionali previste dall Albo (art. 55, comma 3, Decreto del Presidente della Repubblica n 328/2001): 7.E percorsi didattico-formativi attuati dagli Istituti Tecnici Superiori (I.T.S.), comprensivi di tirocinio di sei mesi (dichiarare l avvenuto compimento del prescritto tirocinio) (art. 55, comma 3, Decreto del Presidente della Repubblica n 328/2001): 7.F frequentato, con esito positivo, il corso di formazione professionalizzante organizzato dal Collegio ai sensi dell art. 6 comma 9 D.P.R. 07/08/2012 n. 137 e successivo Regolamento del C.N.G. (indicare le date - iniziale e finale - del corso) 7.G DIPLOMA UNIVERSITARIO TRIENNALE di cui alla Tabella A del DPR n 328/01 e più precisamente: Diploma Universitario Triennale in Edilizia: Diploma Universitario Triennale in Ingegneria delle Infrastrutture: Diploma Universitario Triennale in Sistemi Informativi Territoriali (SIT): di aver conseguito il Diploma Universitario Triennale presso l Ateneo di nell anno accademico con la votazione di che il conseguente diploma universitario: gli/le è stato rilasciato in data / /, dall Ateneo di (Prov: ); 7.H LAUREA, comprensiva di tirocinio di sei mesi (dichiarare l avvenuto compimento del prescritto tirocinio) di cui all art. 55, comma 1, del DPR n 328/01 e più precisamente: Laurea di 1 Livello Classe 4: Scienze dell Architettura e dell Ingegneria Edile: - pag. 3 -

4 Laurea di 1 Livello Classe 7: Urbanistica e Scienze della Pianificazione Territoriale ed Ambientale: Laurea di 1 Livello Classe 8: Ingegneria Civile ed Ambientale: Laurea di 1 Livello Classe L - 17: Scienze dell Architettura: Laurea di 1 Livello Classe L - 23: Scienze e Tecniche dell Edilizia: Laurea di 1 Livello Classe L - 21: Scienze della Pianificazione Territoriale, Urbanistica, Paesaggistica e Ambientale: Laurea di 1 Livello Classe L - 7: Ingegneria Civile e Ambientale: con tirocinio svolto in base a Convenzione stipulata fra il Collegio dei Geometri di e, nel periodo di aver conseguito la Laurea presso l Ateneo di nell anno accademico con la votazione di che la conseguente Laurea: gli/le è stata rilasciata in data / /, dall Ateneo di (Prov: ); 7.I LAUREA SPECIALISTICA di cui al Decreto del Ministro dell Istruzione e della Ricerca Scientifica e Tecnologica 3 novembre 1999, n. 509 e più precisamente: Laurea in Architettura del Paesaggio Classe 3/S Laurea in Architettura e Ingegneria Edile Classe 4/S Laurea in Pianificazione Territoriale, Urbanistica e Ambientale Classe 54/S Laurea in Ingegneria Civile Classe 28/S Laurea in Ingegneria per l Ambiente ed il Territorio Classe 38/S 7.L LAUREA MAGISTRALE di cui al Decreto Ministeriale 22 ottobre 2004, n. 270 e più precisamente: Laurea in Architettura del Paesaggio Classe LM-3 Laurea in Architettura e Ingegneria Edile Architettura Classe LM-4 - pag. 4 -

5 Laurea in Pianificazione Territoriale, Urbanistica e Ambientale Classe LM-48 Laurea in Ingegneria Civile Classe LM-23 Laurea in Ingegneria dei Sistemi Edilizi Classe LM-24 Laurea in Ingegneria della Sicurezza (Titolo di accesso solo se il laureato, nel corso degli studi universitari, ha conseguito almeno 36 CFU nei settori: Topografia e Cartografia) Classe LM-26 Laurea in Ingegneria per l Ambiente ed il Territorio Classe LM di non aver prodotto, per la sessione in corso ed a pena di esclusione in qualsiasi momento dagli esami, altra domanda di ammissione ad una diversa sede d esame; 9. attesta, altresì, in base all art. 39 della L. nr. 448/1998, che trovandosi in situazione di diversamente abile ( ), per lo svolgimento delle prove d esame, ai sensi dell art. 20 L. nr. 104/92, gli/le sono necessari i seguenti ausili e tempi aggiuntivi quali certificati da una competente struttura sanitaria in relazione allo specifico stato ed alla tipologia di prove d esame da sostenere: _ 10. di possedere diagnosi di D.S.A. (certificata da una competente struttura sanitaria in relazione allo specifico stato ed alla tipologia di prove d esame da sostenere) ai sensi della legge n. 170 del 08/10/2010 art. 3, 5,9 per lo svolgimento delle prove d esame di avere necessità di appositi provvedimenti compensativi e dispensativi (art. 39 legge 448/1998) _ 11. Si dichiara altresì edotto/a che i dati personali di cui alla presente saranno raccolti dal Ministero della Pubblica Istruzione - Direzione Generale per l Istruzione Tecnica - Roma (Viale Trastevere), ed utilizzati per le necessarie finalità di gestione delle procedure inerenti gli Esami di Abilitazione di cui alla presente istanza. Con la sottoscrizione della presente, per quanto inerente il D Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196 e s.m.i., ne presta il proprio consenso al trattamento. Allega alla presente i seguenti documenti: Obbligatori, pena l esclusione dalla sessione d esame: 1) Curriculum debitamente sottoscritto relativo all attività professionale svolta ed agli eventuali ulteriori studi compiuti; 2) Ricevuta versamento della Tassa di Ammissione agli Esami di. 49,58 con Mod. F23 Codice Tributo 729T Causale EP - Codice Ufficio (in relazione alla residenza anagrafica) - pag. 5 -

6 - pag. 6-3) Ricevuta attestazione versamento Contributo di. 1,55, dovuto all Ist. Tec. per Geometri Guarino Guarini Via Salerno 60 - Torino, sul C/C Postale nr Causale: Tassa Esame di Stato Abilitazione Libera Professione Geometra - Sessione 2016; 4) Fotocopia fronte-retro valido documento d identità; 5) Elenco in carta semplice, debitamente sottoscritto e datato dei documenti, numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della presente domanda; Facoltativi: 1) Pubblicazioni di carattere professionale: 2) 3) 4) In fede, Firma Riservato al Presidente della Commissione Esaminatrice: Si dà atto che il/la Sig., da me identificato/a a seguito dell esibizione del seguente documento n rilasciato da in data / /, ha perfezionato la domanda di cui sopra con nuova sottoscrizione apposta qui di seguito, in mia presenza. FIRMA del CANDIDATO: Il Presidente della Commissione Esaminatrice, / /