RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA - QUESTIONARIO GEOMETRA / PERITO EDILE

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1 PQ R.C.GEOMETRA - Ed RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA - QUESTIONARIO GEOMETRA / PERITO EDILE

2 Agenzia di.. Cod.. RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA -QUESTIONARIO Proponente.... Domicilio: Via n.... C.A.P Città Natura giuridica: Prov Partita Iva.... Sito internet.... Ditta individuale Società di professionisti / Studio tecnico INFORMAZIONI SULL ATTIVITA 1) Informazioni sui componenti tecnici dello studio/società cui viene riconosciuta la qualifica di assicurati: Nome e Cognome Titolo di studio* Sottoscr. Progetti** Ruolo nello studio*** Data iscrizione all Albo Data inizio attività professionale g pe a c d t g pe a c d t g pe a c d t g pe a c d t * g: geometra; pe: perito edile ** barrare "Si" se sottoscrive il progetto anche come cofirmatario o è incaricato dell assistenza alla direzione dei lavori *** a: amministratore; c: tecnico non dipendente operante stabilmente nello studio; d: dipendente tecnico; t: titolare 2) DESCRIZIONE ATTIVITA : Geometri o periti edili (anche in associazione professionale) incaricato della: progettazione, compresi i calcoli strutturali purché inerenti l opera progettata, assistenza/direzione dei lavori relativi a: o costruzione, manutenzione, ristrutturazione e collaudo tecnico di edifici civili, industriali (compresi quelli agricoli); o strade ed opere di irrigazione ed evacuazione; o secondo la declaratoria di cui all Allegato A al DPR 34/2000 nei limiti consentiti dalla normativa vigente; o altre attività accessorie rientranti nelle competenze del geometra/perito edile e a lui riservate a termini di legge. Pag. 2 di 7

3 Indicare l incidenza percentuale dei lavori svolti sul complesso dell attività svolta dal Proponente: TIPOLOGIA ATTIVITA INCIDENZA PERCENTUALE PROGETTAZIONE...% DIREZIONE LAVORI...% COLLAUDO...% INCARICO IN QUALITÀ DI RESPONSABILE ESTERNO DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE, E/O PROGETTISTA DEI PIANI DI SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO E/O CANTIERI (EX DECRETO 81/2008)...% CERTIFICAZIONE ENERGETICA/ ACUSTICA...% ALTRE ATTIVITA (Descrizione attività)...%...% TOTALE 100 % 3) Principali opere progettate o dirette negli ultimi 5 anni: ANNO DI AFFIDA- MENTO UBICAZIONE (Comune - Provincia) DESCRIZIONE VALORE in Euro COMPENSI PROFESSIONALI in Euro COMMITTENTE 4) L assicurato presta la sua attività esclusivamente in Italia? Se NO, indichi nella Tabella le attività svolte a titolo temporaneo in altri paese inserendo i dati richiesti : PAESE MANSIONI PERIODO da a COMMITTENTE Si ricorda che, ai sensi dell art.10 la garanzia opera a condizione che i sinistri avvengano nei medesimi territori. per le attività professionali svolte: -in Italia, nello Stato della Città del Vaticano e nella Repubblica di S. Marino; - a titolo temporaneo in Svizzera e negli altri paesi appartenenti all Unione Europea, purché l Assicurato sia in possesso dei requisiti richiesti dalle normative locali. Pag. 3 di 7

4 5) Ricavi per prestazioni professionali assicurate: INFORMAZIONI SU RICAVI / COMPENSI Penultimo esercizio Ultimo esercizio Esercizio in corso (previsione) * per ricavi professionali dichiarati nell ultimo esercizio superiori a , la quotazione è R.D. 6) Il Proponente si avvale di liberi professionisti specialisti? In caso di risposta positiva, indicarne la qualifica professionale: (ad esempio: calcoli strutturali, indagini geologiche, impianti tecnologici, ecc.)... 7) Se il Proponente si avvale di soggetti terzi nell espletamento della sua attività, indicare i compensi lordi: penultimo esercizio ultimo esercizio esercizio in corso (previsione) Euro.. Euro.. Euro.. ESIGENZE ASSICURATIVE 8) Il Proponente Intende estendere la copertura alle richieste di risarcimento conseguenti agli errori professionali personalmente commessi fino a tre anni antecedenti la data di effetto dell assicurazione? Con la garanzia pregressa l Assicurazione è estesa alle richieste di risarcimento conseguenti a fatti posti in essere dall Assicurato: nei tre anni antecedenti la data di effetto dell assicurazione relativamente all attività di progettazione, direzione e collaudo lavori; nell anno antecedente la data di effetto dell assicurazione relativamente alla rimanente attività assicurata a termini di polizza. 9) Il proponente richiede inoltre le seguenti garanzie aggiuntive: POLIZZA PRESTATA IN II RISCHIO CERTIFICAZIONE ENERGETICA* CERTIFICAZIONE ACUSTICA* * opzionando le seguenti clausole la quotazione è R.D. 10) Entità del massimale di garanzia richiesto per danni a persone e cose di terzi per sinistro e per anno assicurativo: (Barrare la casella relativa al massimale prescelto) Altro R.D. Pag. 4 di 7

5 INFORMAZIONI PRECEDENTI ASSICURATIVI *Si raccomanda di compilare sempre i campi che seguono 11) Il Proponente ha in corso o ha avuto polizza/e per la responsabilità civile professionale derivante dall attività svolta con Assicurazioni Generali? In caso affermativo, indicare la Compagnia Assicuratrice ed il motivo dell eventuale cessazione del rapporto assicurativo (ad es. scadenza, disdetta dell Assicurato, recesso dell assicuratore, ecc.) Numero di pol. Data Cessazione / Scadenza Motivo Cessazione 12) Il Proponente ha in corso o ha avuto polizze di assicurazione con altre compagnie per la responsabilità civile derivante dall attività per la quale si richiede l assicurazione? In caso affermativo, indicare la Compagnia Assicuratrice ed il motivo dell eventuale cessazione del rapporto assicurativo (ad es. scadenza, disdetta dell Assicurato, recesso dell assicuratore, ecc.) Assicuratore Data Cessazione / Scadenza Motivo Cessazione 13) Negli ultimi 5 anni il Proponente ha ricevuto richieste di risarcimento in relazione all esercizio dell attività professionale dichiarata (per fatto proprio o dei collaboratori)? In caso affermativo, fornire le seguenti informazioni: Causale sinistro... Data accadimento Data richiesta Importo Stato.... Aperto Pagato Annullato Causale sinistro... Data accadimento Data richiesta Importo Stato.... Aperto Pagato Annullato Causale sinistro... Data accadimento Data richiesta Importo Stato.... Aperto Pagato Annullato Pag. 5 di 7

6 14) Negli ultimi 5 anni il Proponente, i suoi dipendenti o collaboratori iscritti nell albo professionale sono stati oggetto di provvedimenti di sospensione, cancellazione dall albo del relativo Ordine o Collegio? In caso affermativo, fornire le informazioni relative ) Negli ultimi 5 il proponente dichiara di non essere a conoscenza di fatti, circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti ovvero nei confronti dei suoi collaboratori. In caso contrario, fornire tutte le informazioni relative ) Intende estendere la copertura anche alle spese legali e peritali? Se SI, indichi l entità del massimale richiesto: Indicare eventuali altre informazioni /dati per i quali gli spazi sopra riportati non siano sufficienti o che comunque risultino rilevanti ai fini della valutazione del rischio: Pag. 6 di 7

7 La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza Responsabilità Civile Professionale sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario potranno essere prese a fondamento del contratto e potranno formare parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che: - le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio; - le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario non concorrono tuttavia a determinare la struttura delle garanzie contrattuali che restano disciplinate esclusivamente dalle condizioni generali e particolari di assicurazione espressamente indicate in polizza. Solo per soggetti persone fisiche (ex L. 214/2011 le norme privacy non si applicano alle persone giuridiche, enti, associazioni) Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. 196/2003 informiamo che la nostra Società tratterà i dati personali contenuti nel presente questionario con le modalità e procedure (effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici) strettamente necessarie per procedere alla valutazione del rischio finalizzata a fornire i servizi richiesti mediante la stipulazione di apposito contratto assicurativo - anche qualora, a tal fine, comunicasse alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo Società del Gruppo ed altre Società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003: Generali Corporate Services S.c.a.r.l. Privacy Gruppo Italia, Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto TV, tel fax Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Il sito riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. Il Proponente dichiara altresì di aver ricevuto l allegata informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003. Data Firma del Proponente Pag. 7 di 7