Modulo di domanda. Fondo di Investimento nel Capitale di Rischio. A) Anagrafica. La sottoscritta impresa: Codice fiscale: Partita IVA:

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1 A) Anagrafica La sottoscritta impresa: Codice fiscale: Partita IVA: Forma giuridica: Indirizzo o sede legale: Città: Modulo di domanda Provincia: CAP: Tel: fax: Sede operativa: (se diversa da quella legale) Indirizzo: Città: Provincia: CAP: Tel: fax: Referente: Legale rappresentante: Data di nascita: Città: Provincia: Iscrizione CCIAA di: Al n: dal: Data Inizio Attività: Start-up? Si No Numero IAP (eventuale) 1

2 B) Informazioni aziendali B1) Descrizione dell impresa proponente Oggetto sociale Settore di attività 1 Capitale sociale (in migliaia di euro) B2) Compagine sociale Partecipanti e quote Generalità / Denominazione / Ragione sociale Partecipazione % Descrivere eventuali altre cariche/ruoli di rilievo ed esterni alla compagine sociale B3) Descrizione principali attività/prodotti 1 Secondo la classificazione delle attività economiche Ateco

3 B4) Dati economico-patrimoniali degli ultimi tre esercizi (se disponibili) VOCE Anno -2 Anno -1 Anno 0 Totale ricavi MOL (EBITDA) Reddito operativo (EBIT) Utile netto Attivo fisso netto Capitale circolante netto Patrimonio netto Posizione finanziaria netta 2 B5) Recenti operazioni straordinarie B6) Dipendenti DIPENDENTI Anno -2 Anno -1 Anno 0 Numero B7) Dati necessari per il calcolo della dimensione di impresa Periodo di riferimento 3 Occupati (ULU 4 ) Fatturato (in /000) Totale di bilancio (in /000) B8) Dimensione dell impresa In base ai dati di cui al punto b5, barrare la casella relativa alla dimensione dell impresa richiedente. Piccola impresa 5 Media impresa 6 2 Debiti finanziari a breve e a lungo termine cassa e altre disponibilità liquide altri crediti finanziari. 3 Ultimo esercizio contabile chiuso e approvato precedentemente la data di sottoscrizione della domanda di al Fondo. 4 U.L.U.: Unità di misura del volume di lavoro necessario alla conduzione di un'azienda agricola, in relazione alle colture praticate; una unità corrisponde a 225 giornate di lavoro/anno. 5 Piccola impresa: un impresa il cui organico sia inferiore a 50 ma maggiore di 10 addetti e il cui fatturato o totale di bilancio annuale non superi i 10 milioni di euro ma non sia inferiore ai 2 milioni di euro. 6 Media impresa: un impresa il cui organico sia inferiore a 250 addetti, il cui fatturato non superi 50 milioni di euro o il cui totale di bilancio annuale non sia superiore a 43 milioni di euro. 3

4 C) Richiesta di al fondo Alla luce di quanto dichiarato nelle sezioni A e B, e di quanto riportato nel business plan allegato, si richiede alla società ISMEA Ismea Investimenti per lo Sviluppo s.r.l. di accedere al fondo di investimento nel capitale di rischio per un valore complessivo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) IL DICHIARANTE LUOGO E DATA 4

5 D) Dichiarazioni Il/La sottoscritto/a nato/a a il giorno Provincia in qualità di legale/rappresentante, C.F./P.IVA consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR 445/ che l impresa è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di a far data da 2. l insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione dell attività, di concordato preventivo o altra analoga situazione risultante da una procedura della stessa natura prevista dalle legislazioni e regolamentazioni nazionali; 3. l insussistenza di procedure di fallimento, di concordato preventivo, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata, ovvero altra procedura della stessa natura prevista dalle legislazioni e regolamentazioni nazionali; 4. l insussistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; 5. l insussistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; 6. l insussistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti l osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro; 7. di aver adempiuto regolarmente agli obblighi assicurativi e contributivi (INAIL, INPS, ecc.); 8. l assenza di procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965, nei confronti del titolare, di tutti i soci se si tratta di s.n.c., di tutti i soci accomandatari se si tratta di s.a.s., degli amministratori muniti di rappresentanza negli altri casi, nonché nei confronti dei direttori tecnici; 9. l assenza di cause che escludono la capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi degli artt. 120 e ss., della L. 689/81, dell art. 31 del D.Lgs. 507/99, dell art. 12 c. 1 lett. b del D.Lgs. 74/00, dell art. 9 e ss. del D.Lgs. 231/01; 10. di essere in regola con le norme ovvero di non essere temuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della L. n. 68/99, ovvero analoga, se prescritta dal paese d origine; 5

6 Il/La sottoscritto/a, nella predetta qualità, dichiara, altresì: 11. di aver preso visione e di accettare tutto quanto previsto dalla documentazione relativa al progetto; 12. di impegnarsi in caso di approvazione del progetto, limitatamente a quanto di propria competenza, alla realizzazione del medesimo secondo le modalità indicate nel piano progettuale; 13. di impegnarsi a fornire l eventuale documentazione richiesta da ISI 7 al fine di verificare l attendibilità delle predette dichiarazioni; 14. di impegnarsi a comunicare prontamente a ISI eventuali variazioni che possano comportare alterazioni circa la possibilità di poter attendere al progetto secondo le dichiarate modalità o comunque comportino alterazioni circa la capacità di poter accedere, in tutto o in parte, ai previsti benefici/agevolazioni; 15. di avere verificato e dato dimostrazione della localizzazione geografica delle sedi coinvolte nel progetto; 16. di acconsentire qualunque tipo di controllo e ispezione ai dipendenti, ai funzionari o ai consulenti individuati da ISI. Ai sensi del D.P.R. 445/2000, ed in particolare di quanto disposto dall art. 38, allega fotocopia della carta di identità in corso di validità. IL DICHIARANTE LUOGO E DATA 7 Ismea Investimenti per lo Sviluppo srl. 6

7 (Barrare la casella relativa agli allegati trasmessi) Accordo riservatezza Copia documento di identità, codice fiscale e cv del legale rappresentante della società, degli amministratori con poteri di firma e documento con attestazione della capacità, e di tutti gli altri soci dell impresa; bilanci degli ultimi tre esercizi o dalla data di costituzione della società (nel caso di società di recente costituzione), completi delle previste relazioni e degli allegati; bilanci consolidati degli ultimi tre esercizi (se redatti); conto economico e situazione patrimoniale riferiti all esercizio in corso (aggiornati in data recente); Copia aggiornata del libro soci; visura camerale aggiornata; certificato antimafia oppure certificato camerale antimafia vigente con dicitura antimafia corredato da autodichiarazione antimafia; Copia dell atto costitutivo e dello statuto vigente; informazioni relative al capitale sociale, riportanti il capitale totale (deliberato, autorizzato, sottoscritto e versato secondo i casi); Informazioni, caratteristiche e condizioni dell indebitamento finanziario alla data di presentazione della domanda; dettagli relativi a qualsiasi contratto o accordo (inclusi i contratti o patti parasociali di voto, di blocco, di prelazione, di opzione e di nomina) tra i soci e qualsiasi contratto in forza del quale un terzo abbia titolo per divenire socio delle società; business plan almeno quinquennale; Allegati al modulo di domanda Lettera di manifestazione di interesse dell investitore istituzionale (ai sensi dell art. 5 6 del D.M. 192/2011 e del par dell Aiuto di Stato n. 136/2010); comma Copia della delibera del consiglio di amministrazione dell investitore istituzionale interessato all iniziativa progettuale; Copia aggiornata del libro matricola; Copia aggiornata del libro cespiti; Copia della delibera del consiglio di amministrazione contenente una esplicita autorizzazione a presentare il progetto. 7