DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI PER TRASFERIMENTO DA ALTRO ORDINE (riservata ai laureati in medicina e chirurgia)

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1 QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA Orde dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della cia di Lata - Piazza Angelo Celli, Lata Tel Fax fo@ordemedicilata.it - DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI ISTRUZIONI DOCUMENTAZIONE NECESSARIA Domanda di iscrizione all'albo con imposta di bollo di 16,00 Pagamento contanti, con bancomat o carta di credito, all'atto della presentazione della domanda, di 30,00 una tantum. Tale quota preseppone che l'teressato ha già versato la tassa dell'anno corso all'orde di enienza, deve versare unicamente la tassa di iscrizione per trasferimento pari a 30,00. La tassa annuale per gli anni ccessivi verrà riscossa tramite modulo di avviso di pagamento (MAV), autorizzazione permanente di addebito cc (RID) il cui modulo (Mod. D06 R.I.D.) è a disposizione nella sezione "modulistica" della home page di La richiesta sarà oltrata all'istituto bancario prescelto a cura dell'orde. Due foto identiche, recenti, a colori, una formato tessera (larghezza cm. 3,50 x altezza cm. 4,00) e l'altra formato jpeg da viare a fo@ordemedicilata.it Fotocopia di un documento valido di riconoscimento. Fotocopia del documento di codice fiscale. Se il titolo e' conseguito all'estero allegare il Decreto di riconoscimento rilasciato dal Mistero della Salute o titolo di studio riconosciuto da Università Italiana. NB Il sanitario se cittado UE o ETRA dovrà sostenere presso l'orde una a che attesti la conoscenza della lgua italiana e delle speciali disposizioni che regolano l'esercizio delle professioni Italia Se cittado extracomunitario, aggiunta alla documentazione sopradicata, allegare un documento rilasciato dalla Questura che attesti la motivazione del permesso di soggiorno e l'attestazione da parte del governo di enienza all'assenzo all'esercizio dell'attività lavorativa Italia (questo documento rilasciato dall'autorità competente deve essere allegato se il MedicoOdontoiatra è stato immatricolato soprannumero al corso di laurea). L'Orde iscriverà il sanitario all'albo Medici e Odontoiatri solo dopo aver ricevuto il parere favorevole del Mistero della Salute ai fi delle quote di gresso. Acquisizione di stati del richiedente attraverso l esibizione del o documento di riconoscimento (art.45 del Testo Unico lla documentazione ammistrativa D.P.R ) Questa domanda deve essere sottoscritta presenza del funzionario addetto. L'Orde effettuerà controlli lla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (articoli 71 e 72 del Testo Unico lla documentazione ammistrativa D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Codice materia di protezione dei dati personali (D. lgs 30 giugno 2003, n. 196) All'atto della presentazione della domanda sarà consegnata l'formativa al trattamento dei dati personali ex articolo 13 D.lgs Benvenutoa! Il Presidente Giovanni Maria Righetti Per chiarimenti eo ulteriori formazioni telefonare al numero verde (lea diretta con il Presidente) Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 17

2 Imposta di bollo ALL'ORDINE DEI MEDICI CHIRUGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA IlLa sottoscrittoa CHIEDE il trasferimento all'albo DEGLI ODONTOIATRI di codesto Orde. con decorrenza dalla data di decisione del Consiglio Direttivo dal IlLa sottoscrittoa, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell'articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, di essere natoa a DICHIARA di essere cittadoa codice fiscale di essere residente a cap civ di essere domiciliato a (dicare se diverso dalla residenza) cap civ di avere corso la pratica di trasferimento di residenza nel Comune di di esercitare la professione prevalentemente nella cia di di aver conseguito il diploma di laurea medica e chirurgia il sede di anno accademico di immatricolazione presso l'università degli Studi di aver perato l'esame di abilitazione nella sessione anno accademico data presso l'università degli Studi con voto con voto, lode lode Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 27

3 Abilitato all'esercizio della professione di Medico ChirurgoOdontoiatra In Italia con Decreto Misteriale del di essere iscritto all'albo degli odontoiatri della cia di Compilare se laurea conseguita all'estero dal n. posizione di essere iscritto nello stesso Orde di enienza anche all'albo dei medici chirurghi di essere annotato all'albo dei medici chirurghi della cia di dal n. posizione NO Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica anteriormente al 28 gennaio 1980 (ai sensi dell'art. 20, della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) DICHIARA di essere possesso del seguente requisito per l'esercizio della professione odontoiatrica (barrare la casella corrispondenza del tipo di requisito posseduto) Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 28 gennaio 1980 ed entro il 31 dicembre 1984 e peramento della a attitudale di cui al decreto legislativo 13 ottobre 1998, n. 386 (ai sensi dell'art. 20, della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 28 gennaio 1980 ed entro il 31 dicembre 1984, e possesso di una specializzazione campo odontoiatrico triennale (odontoiatria e protesi dentaria chirurgia odontostomatologica odontostomatologia ortognatodonzia) (ai sensi dell'art. 20, della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 31 dicembre 1984 e possesso di un diploma di specializzazione triennale campo odontoiatrico il cui corso di studi ha avuto izio entro il 31 dicembre 1994 (odontoiatria e protesi dentaria chirurgia odontostomatologica odontostomatologia ortognatodonzia) (ai sensi dell'art. 20, della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come modificato dall'art. 13, comma 2, legge 6 febbraio 2007, n. 13) Anno accademico di immatricolazione CORSO DI SPECIALIZZAZIONE: Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 37

4 Barrare la casella bianca corrispondenza della situazione posseduta di essere regola con il pagamento dei contributi dovuti all'orde di appartenenza e all'enpam; di non aver riportato condanne penali e di non essere destatario di vedimenti che riguardano l'applicazione di mire di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di vedimenti ammistrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali atto; di non aver riportato condanne penali che non sono soggette a iscrizione nel certificato del casellario giudiziale; di avere riportato condanne penali (nel caso di condanne penali dicare le stesse e produrre la relativa documentazione copia conforme anche qualora siano stati concessi i benefici della sospensione condizionale della pena e della non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziale. La dichiarazione deve riguardare anche le sentenze di patteggiamento); di godere dei diritti civili; di non essere terdetto, abilitato né sottoposto a procedura fallimentare. IlLa sottoscrittoa oltre dichiara: di non essere stato cancellato per morosità e irreperibilità né di essere stato radiato o sospeso per motivi disciplari o penali da alcun albo professionale di altro Orde; di non aver presentato ricorso alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie o ad altro organo giurisdizionale avverso al diego di iscrizione all'albo; di non essere impiegato a tempo pieno una pubblica ammistrazione il cui ordamento vieti l'esercizio della libera professione; di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti; di essere statoa formatoa lle falità e modalità del trattamento cui sono destati i dati personali ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n Il La sottoscrittoa, consapevole delle sanzioni penali di cui all'articolo 76 del DPR n. 445 del 2000 caso di dichiarazioni mendaci e consapevole di correre nella decadenza dai benefici conseguenti al vedimento emanato, lla base delle dichiarazioni che non riltassero veritiere (art. 75 DPR ), dichiara che tutte le formazioni riportate questo modulo corrispondono al vero. data firma IlLa sottoscrittoa ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA caricatoa, ATTESTA, ai sensi dell'art.30 del DPR , n. 445 che il Dottorela Dottoressa cognome nome identificatoa mediante documento (riportare tipo ed estremi del rilascio) ha sottoscritto mia presenza l'istanza. I dati anagrafici dicati nella domanda sono stati verificati mediante il ddetto documento (art. 38 T.U. lla documentazione ammistrativa). data Timbro e firma dell'caricato che riceve l'istanza Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 47

5 IDENTIFICAZIONE DELLA FOTO FOTO (Timbro Orde) Si attesta la corrispondenza della fotografia sopra apposta con le sembianze deldella Dott.Dott.ssa natoa a il residente a cap civ identificatoa con documento n rilasciato il da Timbro e firma del funzionario addetto data ALLEGATI Ricevuta contabile n del N. 1 fotografia a colori identica a quella utilizzata per l'identificazione viata formato jpeg a fo@ordemedicilata.it Fotocopia documento di identità valido Fotocopia codice fiscale Altri atti consegnati, rilevazioni, note Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 57

6 INFOMAZIONI INTEGRATIVE Telefono abitazione Telefono lavoro Fax Cellulare 1 Cellulare 2 Indirizzo di posta elettronica Indirizzo di pec Comune Recapito diverso dalla residenza cap civ Chiedo che la corrispondenza sia spedita: all'dirizzo di residenza al secondo recapito a tutti e due Regolamento di dividuazione dei criteri per la comunicazione e la diffusione dei dati personali (diversi da quelli sensibili e giudiziari) relativi agli iscritti agli albi dell'orde dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della cia di Lata, emanato ai sensi dell art. 19 e dell'art. 61 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 Codice materia di protezione dei dati personali. (apato dal Consiglio Direttivo con delibera n del 24 settembre 2005)...Art. 6 L'Orde, richiesta del sgolo iscritto, può tegrare i dati riportati ll Albo con i recapiti telefonici, numero di fax e dirizzo di posta elettronica del professionista; ciò ottemperanza al comma 3 del citato art. 61 D.Lgs , che stabilisce che l'orde o Collegio professionale può, a richiesta della persona iscritta nell'albo, che vi ha teresse, tegrare i dati obbligatoriamente previsti con ulteriori dati pertenti e non eccedenti relazione all'attività professionale... DATA Data Em Mod. A06 FIRMA Rev. 08 Paga 67

7 Prima iscrizione Successive eventuali Specializzazione ISCRIZIONE ALL'ORDINE cia cia cia cia Università degli Studi di con voto lode Dottorato di Ricerca, Università degli Studi di con voto, Master 1 2 Università degli Studi di con voto, Iscritto all'albo CTU Al Tribunale di: NO Data Em Mod. A06 Rev. 08 Paga 77