Comune di Cura Carpignano

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Teodora Riccardi
6 anni fa
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1 DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE ANNO EDUCATIVO 2016/2017 LA DOMANDA VA CONSEGNATA ENTRO IL 02/07/2016 Presso GLI UFFICI COMUNALI e/o IL NIDO IO SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE IN VIA TEL. CASA TEL.UFF. CELL. INDIRIZZO CON DOMICILIO (solo se diverso dalla residenza) IN VIA COD. FISCALE DA INSERIRE IN FATTURA CHIEDO l iscrizione all asilo nido comunale la conferma dell iscrizione all asilo nido comunale (per chi ha già frequentato l anno precedente) per mio figlio/a nato/a a il per la seguente fascia oraria: tempo corto dalle ore 7.30 alle ore tempo normale dalle ore 7.30 alle ore tempo lungo dalle ore 7.30 alle ore

2 DICHIARO Ai sensi del DPR 445/2000, quanto segue: Dati riguardanti l occupazione dei genitori Dati riguardanti il padre Nome e cognome Età Titolo di studio Occupazione Nome della ditta con sede in via Tel. fax Orario settimanale di lavoro (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie): barrare solo la casella che corrisponde alla propria situazione Fino a 18 ore Da 19 a 36 ore Oltre le 36 ore Lavoratore saltuario (oltre tre mesi nell anno in corso o nel precedente) 2

3 Dati riguardanti la madre Nome e cognome Età Titolo di studio Occupazione Nome della ditta con sede in via Tel. fax Orario settimanale di lavoro (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie): barrare solo la casella che corrisponde alla propria situazione Fino a 18 ore Da 19 a 36 ore Oltre le 36 ore Lavoratrice saltuaria (oltre tre mesi nell anno in corso o nel precedente) Dati riguardanti i familiari del bambino/a (compresi nello stato di famiglia) Altri figli da 0 a 3 anni Altri figli da 4 a 6 anni Altri figli che frequentano il nido Famiglia monoparentale (a seguito di riconoscimento di un solo genitore o decesso di uno dei genitori) Componenti della famiglia con grave invalidità (superiore al 66%) o infermità (allegare certificato rilasciato da competente autorità sanitaria attestante il grado di invalidità o infermità) 3

4 Dati riguardanti il bambino/a per cui si presenta domanda Il bambino/a è portatore di handicap? (se sì allegare certificato dell ASL) SI NO Il bambino/a presenta gravi problemi psico-fisici? (se sì allegare certificato dell ASL) SI NO Il bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie? SI NO Se si presso quale ASL? allegare fotocopia del certificato vaccinale Altre notizie sul bambino/a o sulla famiglia, ovvero richieste che il dichiarante ritiene necessario fornire: 4

5 MI IMPEGNO Successivamente all accoglimento dell istanza: a corrispondere la cauzione e la quota di compartecipazione fissa al momento della richiesta a corrispondere la quota di contribuzione mensile al costo del servizio entro il giorno 5 di ogni mese a comunicare entro 5 giorni e in forma scritta l eventuale rinuncia o ritiro del bambino/a dal servizio Inoltre -autorizzo qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; -mi impegno a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; -sono consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il sottoscritto decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; -sono consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio; -sono consapevole (in caso di primo inserimento del bambino) che le date dell inserimento vengono determinate dal coordinatore nel modo possibilmente più aderente alle esigenze famigliari e che nel mese di inserimento la retta è dovuta per intero; sono altresì consapevole che la data dell inserimento può essere cambiata su richiesta dei genitori, solo per una volta. -dichiaro di essere informato circa le attuali tariffe in vigore e mi impegno a versare gli importi dovuti entro il 5 del mese di fruizione del servizio; -dichiaro di impegnarmi a rispettare il vigente Regolamento e la Nota Informativa 2016/17 Data Firma di entrambi i genitori Qualora la sottoscrizione non avvenga davanti al dipendente pubblico addetto l interessato deve allegare alla presente istanza/dichiarazione la copia fotostatica non autentica di un proprio documento di identità 5

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