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1 62 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 ORIGINAL ARTICLE Beyond error reporting: applying control charts in clinical risk monitoring Impiego di carte di controllo statistico per il monitoraggio del rischio clinico Michela Cavallin, Pasquale Chiarelli #, Giuseppe Genduso #, Paolo Trucco # Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Italia Dipartimento di Ingegneria Gestionale, Politecnico di Milano, Milano, Italia Abstract An effective clinical risk management needs effective tools to support the Hospital s management in planning and reviewing the implemented solutions, but especially to foster the sense of responsibility, awareness and self-learning processes for the employees. The use of Incident Reporting Systems, widely introduced in the healthcare system during the last five years, is showing three main shortcomings: it offers insufficient statistical basis to develop quantitative analyses, it focuses on contingent factors underlying the occurrence of an adverse event, and it is affected by the blame culture. Thus, it is important to shift the attention toward systemic analysis and manage the critical precursors of errors, i.e. those organizational conditions that do not adequately support the professionals in delivering effective health care services. The paper describes an innovative investigation method, named Error and Risk Antecedent Statistical MOnitoring (ERASMO), that uses Statistical Quality Control Charts (SQCC) to monitor clinical risk in critical healthcare processes. During the year 2005 the method has been successfully experimented in three wards of the San Gerardo Hospital (Monza, Italy) for the risk analysis of the drug administration process. Key Words: Clinical Risk Management, Monitoring, Drug Adverse Events, Organisational Factors, Control Chart Journal of Medicine and The Person, 2006; 4(2): Received October 10 th 2005, Revised February 10 th 2006, Accepted April 7 th 2006 Introduzione Il tema della gestione del rischio clinico riscuote oggi estrema attenzione. Anche in Italia si sta assistendo ad un difficile seppur necessario cambiamento di cultura, nel tentativo di promuovere un effettivo miglioramento della sicurezza per il paziente 1 uscendo dalla sola logica dei contenziosi e degli indennizzi. Dalla pubblicazione del rapporto To err is Human 2, che ha mostrato una realtà sanitaria sempre più complessa e quindi vulnerabile, il mondo dei professionisti e dei manager sanitari ha mostrato crescente interesse verso le teorie sugli errori umani e i metodi di valutazione del rischio; ciò anche a causa di un sensibile aumento dei premi assicurativi e delle denunce per responsabilità professionale 3. Se da un lato sono state sviluppate tecniche sempre più robuste e mirate per prevenire gli eventi avversi e per valutare il rischio clinico all interno delle strutture sanitarie, dall altro si è accentuata l esigenza di coinvolgere il personale impegnato in prima linea, attraverso azioni di sensibilizzazione e l offerta di feedback concreti che siano fonte di motivazione e di crescita professionale. Alcune recenti indagini, tuttavia, dimostrano come l implementazione di sistemi di incident ed error reporting esclusivamente di tipo volontario non sia affatto esente da difficoltà 4. In particolare, tali sistemi non rappresentano in generale una base statistica sufficiente per analisi quantitative attendibili: ammesso che sia eticamente accettabile anche un solo errore, il numero di segnalazioni raccolte è inversamente proporzionale al livello di sicurezza raggiunto dalla struttura. Si è così riconosciuta l importanza di allargare il campo di indagine, focalizzandosi non solo sull evento avverso osservato (caratteristico di ogni sistema di indagine event-based) ma estendendo l analisi anche ai fattori sistemici che possono agire in diverse dinamiche di incidente 5,6,7,8,9. Si tratta, in altre parole, di spingere le osservazioni ancora più a monte nel meccanismo di genesi dell evento avverso, arrivando cioè sul piano del comportamento umano e dei fattori prettamente sistemici (tecnologici ed organizzativi). In un ambiente lavorativo complesso

2 Original Article. Michela Cavallin et al 63 come quello ospedaliero, infatti, esistono sempre condizioni che possono restare innocue fino a quando un comportamento non idoneo si combini con una situazione sistemica intrinsecamente pericolosa, generando un incidente, con conseguenze per il paziente non sempre trascurabili (Figura 1). Fig. 1 Genesi di un incidente: la combinazione di condizioni ambientali pericolose e comportamenti non sicuri dell operatore può portare al manifestarsi di un incidente. concetti propri del Behavior Based Safety Process (BBSP; 13 ) e trova delle analoghe applicazioni in campo industriale 14. Il presupposto fondamentale all utilizzo di ERASMO è una precedente analisi quantitativa di rischio del processo di cura da mettere sotto osservazione. La sperimentazione del metodo è stata condotta sul processo di gestione delle terapie farmacologiche, in tre distinte Unità Operative dell Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza. IL METODO ERASMO (Error and Risk Antecedent Statistical MOnitoring) In campo sanitario è già documento l uso di carte di controllo a fini prettamente medici 10,11,12. Nel presente lavoro tale strumento sarà invece utilizzato per l osservazione di fattori comportamentali e sistemici quale base per il monitoraggio del rischio clinico in un generico processo di cura. L originalità dell approccio proposto è da ricercarsi nell utilizzo di rilevazioni di antecedenti di errore invece che di errori o near miss effettivamente osservati, il che garantisce una consistente base campionaria, oltre che un maggior grado di accettazione da parte del personale rispetto ai tradizionali sistemi di segnalazione di errore. ERASMO, infatti, prevede la partecipazione diretta del personale medico ed infermieristico a partire dalla progettazione delle schede di rilevazione, su cui vengono costruite le carte di controllo. Il metodo si fonda sui Progettazione delle schede di rilevazione L impiego di un appropriato metodo di analisi di rischio consente di associare ad ogni fase del processo tutti i possibili modi di errore oltre che una stima quantitativa del rischio associato. Nella sperimentazione condotta tale stima è stata ottenuta applicando il metodo CREA (Clinical Risk and Error Analysis 1 ), che identifica i modi di errore attraverso l applicazione di appropriate tecniche di analisi (Cognitive Task Analysis 15 e Human HAZOP 16 ) ed elabora dati statistici reperibili in letteratura per ottenere mappe di rischio in grado di individuare i modi di errore e le attività più critiche. La scelta delle attività da monitorare viene quindi governata dal contributo che ognuna di esse offre al rischio totale, come evidenziato nelle curve cumulate del rischio (Figura 2). Sulla base di tale analisi di rischio è stato richiesto a medici ed infermieri di individuare le possibili condizioni critiche esistenti durante lo svolgimento dei propri compiti e le cause più probabili (Tabella 1). A tale scopo si è utilizzata la classificazione dei fattori influenzanti proposta da Vincent 9 (Tabella 2). A medici ed infermieri è stato Fig. 2 Esempio di curva cumulata di rischio. I valori indicati rappresentano il contributo di ogni attività al rischio totale del processo di prescrizione, preparazione e somministrazione delle terapie farmacologiche. Punto Effe, 2006

3 64 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Tab. 1 Esempio di griglia di valutazione dei fattori influenzanti riferita all attività di somministrazione della terapia infusionale Attività di somministrazione della terapia infusionale PAROLA GUIDA HAZOP: Not done POSSIBILI MODI DI ERRORE: Omissione della dose; Extradose; Errata tecnica di somministrazione FATTORI DI RISCHIO CAUSE PROBABILITÀ Indicare, tra i seguenti sette fattori, In base alla propria esperienza, Esprimere, in base alla propria quali possono favorire una deviazione esplicitare le possibili cause che possono esperienza, la probabilità nell attività specifica. portare ad una deviazione. che verificandosi uno dei modi Associare le cause individuate di errore, sia presente il fattore al fattore di rischio più appropriato. di rischio indicato (la somma non necessariamente deve dare 100). 1 Contesto istituzionale 2 Fattori organizzativi e gestionali Inesistenza di convenzioni di segnalazione 10% sul foglio terapia. Funzionamento non corretto della strumentazione. 3 Fattori legati all ambiente di lavoro Luogo di somministrazione non sufficientemente 30% tranquillo. Indisponibilità immediata di tutti gli strumenti/farmaci. Carico di lavoro eccessivo. Tempi di lavoro stringenti. Turni prolungati. 4 Fattori legati al team Comunicazione non tempestiva del cambiamento della 20% terapia. Interruzioni dell attività per richieste di colleghi, telefonate. Impossibilità di chiedere chiarimenti con il personale più esperto in merito a dubbi o domande. 5 Fattori individuali del personale Inesperienza del personale (neoassunto, specializzando ). Difficoltà nell utilizzo del dispositivo. 6 Fattori legati ai compiti Mancato controllo del flusso del farmaco 30% (scatta un allarme). Preparazione in eccessivo anticipo del farmaco. Esecuzione di diverse attività contemporaneamente. Interruzioni per rispondere a chiamate dei pazienti o parenti. Difficile reperimento di protocolli e procedure di funzionamento relativi alla strumentazione per la consultazione. Mancata definizione delle procedure di conservazione. Mancata conoscenza del luogo ove è reperibile il manuale di utilizzo delle pompe. 7 Fattori legati al paziente Mancata risposta all appello vocale. 10% Difficoltà di comunicazione. Tab. 2 Fattori che influenzano il rischio clinico secondo Vincent (Rielaborazione e traduzione da [9]) FATTORI FATTORI CONTRIBUTIVI INFLUENZANTI ESEMPI DI PROBLEMI Contesto istituzionale Contesto normativo; ambiente medico-legale Priorità insufficienti data dai legislatori alla sicurezza; pressioni legali contro dibattiti ancora aperti, che impediscono di imparare dagli errori Fattori organizzativi e gestionali Risorse finanziarie e vincoli economici; Mancanza di consapevolezza del problema politiche relative a standard e obiettivi; della sicurezza da parte della dirigenza; cultura della sicurezza e priorità politiche che favoriscono personale di livello inadeguato Fattori legati all ambiente lavorativo Livello del personale e mix di abilità; carico di lavoro Carico di lavoro eccessivo, che causa e pianificazione dei turni; progettazione, affaticamento; accesso limitato disponibilità e manutenzione delle attrezzature; ad attrezzature indispensabili; supporto supporto decisionale ed amministrativo amministrativo inadeguato, che riduce il tempo dedicato al paziente Fattori legati al team Comunicazione verbale; comunicazione scritta; Scarsa supervisione al personale non esperto; supervisione e volontà di richiedere aiuto; scarsa comunicazione tra i diversi struttura del gruppo (leadership, coerenza ) professionisti; scarsa volontà da parte del personale meno esperto di chiedere aiuto Fattori individuali del personale Conoscenze ed abilità; motivazione ed atteggiamenti; Mancanza di competenze o esperienza salute fisica e mentale del personale; fatica e stress trascinati per lungo tempo Fattori legati ai compiti Disponibilità ed uso dei protocolli; disponibilità Indisponibilità dei risultati dei test, ritardi ed accuratezza dei risultati dei test nella ricezione dei referti o mancanza di protocolli chiari e linee guida Fattori legati al paziente Complessità e stato di salute; linguaggio Barriere linguistiche tra clinici e comunicazione; fattori personali e sociali e pazienti angosciati

4 Original Article. Michela Cavallin et al 65 Fig. 3 Scheda di rilevazione dei fattori influenzanti (antecedenti di errore) utilizzata dai medici strutturati di una delle unità operative analizzate. VERO FALSO 1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro. 2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri? 3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco). 4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali. 5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo. 6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente. 7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia). 8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte. 9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell organico o da un medico con poca esperienza. 10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate. 11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello. 12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili. 13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli...) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili. 14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale). 15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione). singole osservazioni; è necessario però che le schede raccolte siano conservate in rigoroso ordine cronologico, per consentire il tracciamento temporale delle condizioni di rischio. Un aspetto importante sul piano organizzativo è invece la rotazione periodica del personale coinvolto nelle osservazioni. Questa pratica si è infatti dimostrata di grande utilità sotto diversi punti di vista: caratterizza l approccio quale strumento per l autocontrollo e l autoapprendimento, a livello di team di lavoro, e non come meccanismo di controllo gerarchico (percezione maggiormente indotta dai sistemi di segnalazione dell errore); coinvolge tutto il personale clinico in un processo di osservazione e valutazione critica di eventuali condizioni operative ed organizzative non idonee; distribuisce in modo più omogeneo il carico di lavoro aggiuntivo dovuto alle rilevazioni, aumentando il grado di accettabilità da parte di tutto il personale. inoltre chiesto di stimare le probabilità condizionate di occorrenza di tali fattori causali, dato il verificarsi di ogni singolo modo di errore (per tutte le attività analizzate). L insieme delle informazioni raccolte rappresenta la base qualitativa e quantitativa per la elaborazione delle schede di rilevazione degli antecedenti di errore, da utilizzarsi in modo sistematico all interno del reparto (Figura 3). È possibile anche prevedere schede differenti per il personale infermieristico (da compilare ad ogni turno) e per quello medico (da compilare una volta al giorno), data la diversità dei profili personali e dei compiti assegnati all interno dei processi di cura. Le schede sono composte da diversi enunciati - formulati sulla base delle indicazioni degli esperti in merito alle cause - che gli operatori contrassegnano con VERO quando se ne osserva la presenza nella realtà osservata e FALSO in caso contrario. L approccio proposto garantisce l anonimato poiché non è obbligatoria l identificazione del personale che ha eseguito le Progettazione e implementazione della carta di controllo Date le caratteristiche dell oggetto del monitoraggio, è stata ritenuta più adatta la carta di controllo per frazione di non conformità o carta di controllo p 17,18,19, appartenente alla famiglia delle carte di controllo per attributi. Si suppone infatti che le osservazioni rilevate si comportino come una binomiale con probabilità p, che si riproduce come una distribuzione bernoulliana (la variabile assume solo il valore VERO oppure FALSO), una volta assicurata l indipendenza tra gli esperimenti. Nel caso in cui ci fosse dipendenza tra gli esperimenti, ovvero dipendenza tra i fattori osservati, si dovrebbe ricorrere ad una distribuzione multinomiale. Nel caso specifico, lo scopo della carta di controllo è mostrare l andamento nel tempo del livello di rischio in una unità operativa, in relazione alla eventuale presenza di fattori che possono favorire la manifestazione di un errore in un determinato momento; le non conformità osservate vengono per questo pesate con il rischio asso- Punto Effe, 2006

5 66 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Tab. 3 Definizione delle curve di isorischio utilizzate nella valutazione del rischio VALORE SIGNIFICATO DELLE CURVE ZONE DELINEATE DI RISCHIO DI ISORISCHIO DALLE CURVE DI ISORISCHIO R 0,05 Modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati Zona di emergenza causando un danno medio (0,5). Richiedono interventi immediati. 0,01 R < 0,05 Modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati Zona di urgenza causando un danno lieve (0,1). Richiedono interventi tempestivi. 0,005 R < 0,01 Modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati causando Zona di programmazione danni di lieve entità (0,1). È necessario ricercare soluzioni d intervento a fronte di potenziali rischi. R < 0,005 Modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati Zona di controllo senza provocare danni rilevabili (<0,1). È sufficiente mantenere un monitoraggio continuo delle attività. ciato ad ogni enunciato j-esimo, secondo quanto emerso da un analisi quantitativa di rischio precedentemente condotta (nel caso specifico è stato utilizzato il metodo CREA 1 ). Il metodo proposto consente di calcolare il valore di rischio di ogni campione, cioè di ogni scheda di rilevazione i-esima, in base alla seguente equazione: entro una zona accettabile, evidenziando i campioni che superano tali confini ammissibili. La teoria statistica indica come calcolare il limite di controllo superiore ed inferiore, costruendoli sulla base del valore della linea di tendenza centrale. Supponendo quindi di raccogliere M schede costituite da N enunciati, la linea di tendenza centrale della carta di controllo p è pari a: x ji = 1 se il fattore è stato riscontrato: VERO x ji = 0 se il fattore non è stato riscontrato: FALSO i = 1 M schede di rilevazione; j = 1 N enunciati presenti nella scheda di rilevazione i-esima; mentre i limiti di controllo superiore ed inferiore assumono i seguenti valori: UCL (Upper Control Limit) = Il rischio totale di una scheda, dato dalla somma dei valori di rischio dei fattori effettivamente osservati dagli operatori, rappresenta quindi il rischio clinico cui sono esposti i pazienti alla data dell osservazione. L uso delle carte di controllo consente quindi di verificare se il rischio clinico dell UO si mantiene nel tempo LCL (Lower Control Limit) = Fig. 4 Esempio di diagramma di rischio: le curve di isorischio discriminano i modi di errore che richiedono interventi di emergenza, di urgenza, di programmazione e di semplice controllo. Tuttavia, i limiti di controllo per l esposizione a rischio dei pazienti devono riferirsi ai valori soglia utilizzati in fase di valutazione preventiva; nella sperimentazione attuata si è fatto riferimento alle curve di isorischio considerate nelle mappe di CREA (Figura 4). Di conseguenza, come limite inferiore è stato scelto un livello di rischio pari a zero, mentre il limite superiore è stato fissato in corrispondenza della curva di isorischio con valore R = 0,01, che discrimina l area a rischio residuo accettabile (con azioni di semplice monitoraggio o programmazione) dall area di rischio che necessita interventi urgenti. L analista ha comunque la possibilità di allargare o restringere la zona di controllo, avendo scelto in precedenza i valori delle curve di isorischio che definiscono le priorità di intervento (Tabella 3).

6 Original Article. Michela Cavallin et al Fig. 5 Carta di controllo p derivante dalla raccolta delle schede di segnalazione, compilate dal personale medico dell U.O. Cardiologia (49 osservazioni giornaliere). Fig. 6 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (79 osservazioni) della U.O. Cardiologia. Fig. 7 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (255 osservazioni) e dal personale infermieristico (686 osservazioni) della U.O. Ematologia Adulti. Risultati L 80% delle osservazioni effettuate dal personale medico in Cardiologia (Figura 5) ed il 63% di quelle in Ematologia Adulti riguardano le interruzioni temporanee dell attività per rispondere a sollecitazioni di vario genere (colleghi, pazienti, infermieri, ecc ). Fattori legati al team ed all ambiente lavorativo sono maggiormente segnalati, risultando essere a più alto valore di rischio, dai clinici della Cardiologia (Figura 6), mentre l Ematologia Adulti (Figura 7) pone in evidenza i fattori legati al personale. Molte segnalazioni in quest ultima Unità Operativa vertono sulla la mancanza di utilizzo di standard formali di compilazione (es. uso dello stampatello), problema inesistente in Cardiologia, dove già da qualche anno è in uso la prescrizione informatizzata. Sia gli infermieri di Ematologia Adulti sia di Pneumologia (Figura 8) sottolineano la criticità delle interruzioni di attività, lo svolgimento di diversi compiti contemporaneamente e i fogli terapia non compilati in stampatello. Si rileva una netta prevalenza dei fattori legati al team in Pneumologia (Figura 9), ai quali si aggiungono, in Ematologia Adulti (Figura 7), anche i fattori legati ai compiti ed al personale. Le carte di controllo elaborate per l Ematologia Adulti mostrano un processo di gestione del farmaco caratterizzato da forte variabilità dal punto di vista della criticità dei precursori critici e con valori spesso fuori controllo; ciò è dovuto in primo luogo all elevato livello di rischio generalmente attribuito all unità operativa, al numero di osservazioni superiore ad ogni altro reparto (frutto di un notevole impegno e costanza nella compilazione delle schede di rilevazione) ed alle stime effettuate a priori durante la valutazione del rischio che contribuiscono ad elevare i livelli di criticità. Discussione La sperimentazione effettuata ha confermato quindi l applicabilità delle carte di controllo come strumento di monitoraggio del rischio anche in ambiente sanitario. Le informazioni ricavabili sono duplici: da un lato emerge l evoluzione dello stato di sicurezza dell unità operativa durante il periodo di monitoraggio, dall altro vengono evidenziati gli stati di fuori controllo, che consentono di giudicare il grado di stabilità delle condizioni di sicurezza garantite dal reparto. Punto Effe,

7 68 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Fig. 8 Carta di controllo p derivante dalla raccolta delle schede di segnalazione, compilate dal personale infermieristico della U.O. Pneumologia (129 osservazioni su turno). Fig. 9 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (285 osservazioni) della U.O. Pneumologia. Le carte di controllo hanno significato, tuttavia, se la rilevazione è costante nel tempo durante il periodo considerato, quindi è richiesta una collaborazione continua al personale medico ed infermieristico, che aumenta inevitabilmente il carico di lavoro giornaliero. Nella sperimentazione condotta, tale assiduità, in parte, è stata garantita dalla supervisione di un gruppo di giovani medici specializzandi, che hanno fornito il loro supporto operativo, assistendo i reparti coinvolti nelle varie fasi della sperimentazione (analisi e monitoraggio). Il successo dell applicazione di questo strumento, quindi, è legato alla sensibilità individuale al tema della prevenzione degli errori, oltre che alla disponibilità a partecipare ad attività collaterali rispetto ai normali compiti di reparto. In alcuni casi l impegno richiesto si è rivelato troppo oneroso, a fronte dei compiti già gravanti sul personale, Tab. 4 Tasso di compilazione delle schede ottenuto nella sperimentazione fatto che ha indotto gli operatori, guidati dalle priorità d azione, a non aderire con costanza alla rilevazione, fornendo quindi un insieme di campioni statisticamente non rilevante (Tabella 4). Anche nei reparti ove la sperimentazione ha avuto maggior successo, tuttavia, si è evidenziata la necessità di avere uno strumento più snello ed usabile. Una successiva revisione ha consentito di elaborare delle schede di monitoraggio che prendono in considerazione solo i fattori più critici per una specifica unità operativa, riducendo così gli enunciati ad un set minimo ma pur sempre significativo, rendendo sostenibile il carico di lavoro aggiuntivo richiesto agli operatori. Dai risultati ottenuti è possibile trarre anche alcune conclusioni che riguardano non solo aspetti empiricamente documentati dalla sperimentazione, ma anche aspetti di tipo immateriale. L aggettivo fa riferimento a fattori non direttamente misurabili con i metodi impiegati, ma percepiti attraverso i numerosi colloqui informali con il personale coinvolto e con la Direzione Ospedaliera. Ulteriori esiti positivi della sperimentazione, direttamente riconducibili alla modalità di implementazione dell attività sperimentale, sono pertanto rintracciabili su quattro livelli: la dimostrazione pratica della possibilità di passare dalla mentalità: errore punizione occultamento dell errore e la conseguente impossibilità della sua gestione sia in termini puntuali sia statistici, alla mentalità: comprensione delle ragioni profonde dell errore elaborazione di strategie di miglioramento osservazione sistematica della riduzione delle cause profonde dei possibili errori nell attività specifica. Ciò consente sia la trattazione statistica delle cause, sia la migliore gestione delle Root Cause Analysis in caso di effettivo incidente; lo sviluppo dell attitudine alla revisione critica dei comportamenti professionali sia all interno che tra professioni diverse; un rapporto bi-direzionale di maggior trasparenza e disponibilità con la Direzione dell Azienda Ospedaliera nelle politiche di Risk Management; CARDIOLOGIA EMATOLOGIA ADULTI PNEUMOLOGIA Medici Infermieri Medici Infermieri Medici Infermieri N schede compilate Totale schede distribuite e raccolte Tasso di compilazione 100% 36,4% 74,1% 79% 11,6% 99,2%

8 Original Article. Michela Cavallin et al 69 il palese valore formativo per gli specializzandi e studenti che hanno a vario titolo collaborato alla sperimentazione in Ospedale di Insegnamento. Dalla sperimentazione condotta emerge chiaramente che strumenti di valutazione e monitoraggio del rischio, quale ERASMO, possono favorire il diffondersi della cultura della sicurezza e la capacità del personale di autocorreggere le proprie modalità operative, sostituendo alla logica della colpevolizzazione del singolo la propensione di tutta l organizzazione al miglioramento continuo. Ringraziamenti Si ringrazia tutto il personale medico ed infermieristico delle unità operative che si sono prestate alla sperimentazione ed in particolare, il dr. M. Anghileri, la dr.ssa A. Brizio, l ing. V. Borsani. 13. Krause T. The behavior based safety process: managing involvment for an injury free culture, Second Edition, Van Nostrand Reinhold, New York, Quintana R, Nair AK. Continuous Safety Sampling Methodology, JO- SE, 1997; 3(1-2): Schraagen JM, Chipman SF, Shalin VL. Cognitive Task Analysis, Lawrence Erlbaum Associates, 2002: Redmill F, Chudleigh M, Catmur J. System Safety: HAZOP and Software HAZOP, Ed. John Wiley & Sons, Benneyan JC. Use and interpretation of statistical quality control charts, Int J Qual Health Care, 1998a; 10: Farrokh A, Douglas WO. Tutorial on Risk-Adjusted P-charts, Quality Management in Health Care, 2001; 10: Hines WW, Montgomery DC. The p Chart (Fraction Defective or Nonconforming). In Hines WW, Montgomery DC, Probability and Statistics in Engineering and Management Science, John Wiley & Sons, Third edition, 1990: Indirizzo per la corrispondenza: Paolo Trucco Dipartimento di Ingegneria Gestionale, Politecnico di Milano Piazza Leonardo da Vinci Milano, Italy paolo.trucco@polimi.it BIBLIOGRAFIA 1. Trucco P, Cavallin M. Sicurezza del paziente: esperienze e prospettive nell analisi quantitativa del rischio clinico. In Pagano A, Vittadini G, Qualità e valutazione delle strutture sanitarie, ETAS, Italia, 2004: Kohn LT et al., Institute of Medicine (U.S.) Editors. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, National Academy Press, I-XXIV, 1999: 1-85, 3. Trucco P, Cavallin M. Gestione del rischio clinico: criteri per un approccio sistematico ed efficace. Management della Sanità, 2005: Leape LL. Reporting of Adverse Events. N Eng J Med, 2002; 347(20): Leape LL. Error in medicine. JAMA, 1994; 272(23): van Vuuren W. Organisational failure: lessons from industry applied in the medical domain. Safety Science, 1999; 33: Taylor-Adams S, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science, 1999; 31: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO). Joint Commission Perspectives on Patient Safety. Joint Commission Resources Publication, 2002; 2(4). 9. Vincent C. Understanding and Responding to Adverse Events. N Engl J Med, 2003; 348(11): Cisbani L, Negro A, Grilli R. Le carte di controllo strumenti per il governo clinico, Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia-Romagna, Area di programma di Governo Clinico, DOSSIER Slomine BS, BrintzenhofeSzoc K, Salario CF et al. A Method for Performance Evaluation Using WeeFIM Data Collected for the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ORYX Initiative: The 0.5 Band Control Chart Analysis, Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85: Shlaes C. Comparing Performance Measures Using P-Charts, Quality and Statistics Training, Statware Inc., Corvallis, OR, Punto Effe, 2006