ORIGINAL ARTICLE. Michela Cavallin, Pasquale Chiarelli #, Giuseppe Genduso #, Paolo Trucco

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "ORIGINAL ARTICLE. Michela Cavallin, Pasquale Chiarelli #, Giuseppe Genduso #, Paolo Trucco"

Transcript

1 62 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 ORIGINAL ARTICLE Beyond error reporting: applying control charts in clinical risk monitoring Impiego di carte di controllo statistico per il monitoraggio del rischio clinico Michela Cavallin, Pasquale Chiarelli #, Giuseppe Genduso #, Paolo Trucco # Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Italia Dipartimento di Ingegneria Gestionale, Politecnico di Milano, Milano, Italia Abstract An effective clinical risk management needs effective tools to support the Hospital s management in planning and reviewing the implemented solutions, but especially to foster the sense of responsibility, awareness and self-learning processes for the employees. The use of Incident Reporting Systems, widely introduced in the healthcare system during the last five years, is showing three main shortcomings: it offers insufficient statistical basis to develop quantitative analyses, it focuses on contingent factors underlying the occurrence of an adverse event, and it is affected by the blame culture. Thus, it is important to shift the attention toward systemic analysis and manage the critical precursors of errors, i.e. those organizational conditions that do not adequately support the professionals in delivering effective health care services. The paper describes an innovative investigation method, named Error and Risk Antecedent Statistical MOnitoring (ERASMO), that uses Statistical Quality Control Charts (SQCC) to monitor clinical risk in critical healthcare processes. During the year 2005 the method has been successfully experimented in three wards of the San Gerardo Hospital (Monza, Italy) for the risk analysis of the drug administration process. Key Words: Clinical Risk Management, Monitoring, Drug Adverse Events, Organisational Factors, Control Chart Journal of Medicine and The Person, 2006; 4(2): Received October 10 th 2005, Revised February 10 th 2006, Accepted April 7 th 2006 Introduzione Il tema della gestione del rischio clinico riscuote oggi estrema attenzione. Anche in Italia si sta assistendo ad un difficile seppur necessario cambiamento di cultura, nel tentativo di promuovere un effettivo miglioramento della sicurezza per il paziente 1 uscendo dalla sola logica dei contenziosi e degli indennizzi. Dalla pubblicazione del rapporto To err is Human 2, che ha mostrato una realtà sanitaria sempre più complessa e quindi vulnerabile, il mondo dei professionisti e dei manager sanitari ha mostrato crescente interesse verso le teorie sugli errori umani e i metodi di valutazione del rischio; ciò anche a causa di un sensibile aumento dei premi assicurativi e delle denunce per responsabilità professionale 3. Se da un lato sono state sviluppate tecniche sempre più robuste e mirate per prevenire gli eventi avversi e per valutare il rischio clinico all interno delle strutture sanitarie, dall altro si è accentuata l esigenza di coinvolgere il personale impegnato in prima linea, attraverso azioni di sensibilizzazione e l offerta di feedback concreti che siano fonte di motivazione e di crescita professionale. Alcune recenti indagini, tuttavia, dimostrano come l implementazione di sistemi di incident ed error reporting esclusivamente di tipo volontario non sia affatto esente da difficoltà 4. In particolare, tali sistemi non rappresentano in generale una base statistica sufficiente per analisi quantitative attendibili: ammesso che sia eticamente accettabile anche un solo errore, il numero di segnalazioni raccolte è inversamente proporzionale al livello di sicurezza raggiunto dalla struttura. Si è così riconosciuta l importanza di allargare il campo di indagine, focalizzandosi non solo sull evento avverso osservato (caratteristico di ogni sistema di indagine event-based) ma estendendo l analisi anche ai fattori sistemici che possono agire in diverse dinamiche di incidente 5,6,7,8,9. Si tratta, in altre parole, di spingere le osservazioni ancora più a monte nel meccanismo di genesi dell evento avverso, arrivando cioè sul piano del comportamento umano e dei fattori prettamente sistemici (tecnologici ed organizzativi). In un ambiente lavorativo complesso

2 Original Article. Michela Cavallin et al 63 come quello ospedaliero, infatti, esistono sempre condizioni che possono restare innocue fino a quando un comportamento non idoneo si combini con una situazione sistemica intrinsecamente pericolosa, generando un incidente, con conseguenze per il paziente non sempre trascurabili (Figura 1). Fig. 1 Genesi di un incidente: la combinazione di condizioni ambientali pericolose e comportamenti non sicuri dell operatore può portare al manifestarsi di un incidente. concetti propri del Behavior Based Safety Process (BBSP; 13 ) e trova delle analoghe applicazioni in campo industriale 14. Il presupposto fondamentale all utilizzo di ERASMO è una precedente analisi quantitativa di rischio del processo di cura da mettere sotto osservazione. La sperimentazione del metodo è stata condotta sul processo di gestione delle terapie farmacologiche, in tre distinte Unità Operative dell Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza. IL METODO ERASMO (Error and Risk Antecedent Statistical MOnitoring) In campo sanitario è già documento l uso di carte di controllo a fini prettamente medici 10,11,12. Nel presente lavoro tale strumento sarà invece utilizzato per l osservazione di fattori comportamentali e sistemici quale base per il monitoraggio del rischio clinico in un generico processo di cura. L originalità dell approccio proposto è da ricercarsi nell utilizzo di rilevazioni di antecedenti di errore invece che di errori o near miss effettivamente osservati, il che garantisce una consistente base campionaria, oltre che un maggior grado di accettazione da parte del personale rispetto ai tradizionali sistemi di segnalazione di errore. ERASMO, infatti, prevede la partecipazione diretta del personale medico ed infermieristico a partire dalla progettazione delle schede di rilevazione, su cui vengono costruite le carte di controllo. Il metodo si fonda sui Progettazione delle schede di rilevazione L impiego di un appropriato metodo di analisi di rischio consente di associare ad ogni fase del processo tutti i possibili modi di errore oltre che una stima quantitativa del rischio associato. Nella sperimentazione condotta tale stima è stata ottenuta applicando il metodo CREA (Clinical Risk and Error Analysis 1 ), che identifica i modi di errore attraverso l applicazione di appropriate tecniche di analisi (Cognitive Task Analysis 15 e Human HAZOP 16 ) ed elabora dati statistici reperibili in letteratura per ottenere mappe di rischio in grado di individuare i modi di errore e le attività più critiche. La scelta delle attività da monitorare viene quindi governata dal contributo che ognuna di esse offre al rischio totale, come evidenziato nelle curve cumulate del rischio (Figura 2). Sulla base di tale analisi di rischio è stato richiesto a medici ed infermieri di individuare le possibili condizioni critiche esistenti durante lo svolgimento dei propri compiti e le cause più probabili (Tabella 1). A tale scopo si è utilizzata la classificazione dei fattori influenzanti proposta da Vincent 9 (Tabella 2). A medici ed infermieri è stato Fig. 2 Esempio di curva cumulata di rischio. I valori indicati rappresentano il contributo di ogni attività al rischio totale del processo di prescrizione, preparazione e somministrazione delle terapie farmacologiche. Punto Effe, 2006

3 64 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Tab. 1 Esempio di griglia di valutazione dei fattori influenzanti riferita all attività di somministrazione della terapia infusionale Attività di somministrazione della terapia infusionale PAROLA GUIDA HAZOP: Not done POSSIBILI MODI DI ERRORE: Omissione della dose; Extradose; Errata tecnica di somministrazione FATTORI DI RISCHIO CAUSE PROBABILITÀ Indicare, tra i seguenti sette fattori, In base alla propria esperienza, Esprimere, in base alla propria quali possono favorire una deviazione esplicitare le possibili cause che possono esperienza, la probabilità nell attività specifica. portare ad una deviazione. che verificandosi uno dei modi Associare le cause individuate di errore, sia presente il fattore al fattore di rischio più appropriato. di rischio indicato (la somma non necessariamente deve dare 100). 1 Contesto istituzionale 2 Fattori organizzativi e gestionali Inesistenza di convenzioni di segnalazione 10% sul foglio terapia. Funzionamento non corretto della strumentazione. 3 Fattori legati all ambiente di lavoro Luogo di somministrazione non sufficientemente 30% tranquillo. Indisponibilità immediata di tutti gli strumenti/farmaci. Carico di lavoro eccessivo. Tempi di lavoro stringenti. Turni prolungati. 4 Fattori legati al team Comunicazione non tempestiva del cambiamento della 20% terapia. Interruzioni dell attività per richieste di colleghi, telefonate. Impossibilità di chiedere chiarimenti con il personale più esperto in merito a dubbi o domande. 5 Fattori individuali del personale Inesperienza del personale (neoassunto, specializzando ). Difficoltà nell utilizzo del dispositivo. 6 Fattori legati ai compiti Mancato controllo del flusso del farmaco 30% (scatta un allarme). Preparazione in eccessivo anticipo del farmaco. Esecuzione di diverse attività contemporaneamente. Interruzioni per rispondere a chiamate dei pazienti o parenti. Difficile reperimento di protocolli e procedure di funzionamento relativi alla strumentazione per la consultazione. Mancata definizione delle procedure di conservazione. Mancata conoscenza del luogo ove è reperibile il manuale di utilizzo delle pompe. 7 Fattori legati al paziente Mancata risposta all appello vocale. 10% Difficoltà di comunicazione. Tab. 2 Fattori che influenzano il rischio clinico secondo Vincent (Rielaborazione e traduzione da [9]) FATTORI FATTORI CONTRIBUTIVI INFLUENZANTI ESEMPI DI PROBLEMI Contesto istituzionale Contesto normativo; ambiente medico-legale Priorità insufficienti data dai legislatori alla sicurezza; pressioni legali contro dibattiti ancora aperti, che impediscono di imparare dagli errori Fattori organizzativi e gestionali Risorse finanziarie e vincoli economici; Mancanza di consapevolezza del problema politiche relative a standard e obiettivi; della sicurezza da parte della dirigenza; cultura della sicurezza e priorità politiche che favoriscono personale di livello inadeguato Fattori legati all ambiente lavorativo Livello del personale e mix di abilità; carico di lavoro Carico di lavoro eccessivo, che causa e pianificazione dei turni; progettazione, affaticamento; accesso limitato disponibilità e manutenzione delle attrezzature; ad attrezzature indispensabili; supporto supporto decisionale ed amministrativo amministrativo inadeguato, che riduce il tempo dedicato al paziente Fattori legati al team Comunicazione verbale; comunicazione scritta; Scarsa supervisione al personale non esperto; supervisione e volontà di richiedere aiuto; scarsa comunicazione tra i diversi struttura del gruppo (leadership, coerenza ) professionisti; scarsa volontà da parte del personale meno esperto di chiedere aiuto Fattori individuali del personale Conoscenze ed abilità; motivazione ed atteggiamenti; Mancanza di competenze o esperienza salute fisica e mentale del personale; fatica e stress trascinati per lungo tempo Fattori legati ai compiti Disponibilità ed uso dei protocolli; disponibilità Indisponibilità dei risultati dei test, ritardi ed accuratezza dei risultati dei test nella ricezione dei referti o mancanza di protocolli chiari e linee guida Fattori legati al paziente Complessità e stato di salute; linguaggio Barriere linguistiche tra clinici e comunicazione; fattori personali e sociali e pazienti angosciati

4 Original Article. Michela Cavallin et al 65 Fig. 3 Scheda di rilevazione dei fattori influenzanti (antecedenti di errore) utilizzata dai medici strutturati di una delle unità operative analizzate. VERO FALSO 1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro. 2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri? 3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco). 4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali. 5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo. 6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente. 7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia). 8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte. 9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell organico o da un medico con poca esperienza. 10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate. 11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello. 12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili. 13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli...) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili. 14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale). 15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione). singole osservazioni; è necessario però che le schede raccolte siano conservate in rigoroso ordine cronologico, per consentire il tracciamento temporale delle condizioni di rischio. Un aspetto importante sul piano organizzativo è invece la rotazione periodica del personale coinvolto nelle osservazioni. Questa pratica si è infatti dimostrata di grande utilità sotto diversi punti di vista: caratterizza l approccio quale strumento per l autocontrollo e l autoapprendimento, a livello di team di lavoro, e non come meccanismo di controllo gerarchico (percezione maggiormente indotta dai sistemi di segnalazione dell errore); coinvolge tutto il personale clinico in un processo di osservazione e valutazione critica di eventuali condizioni operative ed organizzative non idonee; distribuisce in modo più omogeneo il carico di lavoro aggiuntivo dovuto alle rilevazioni, aumentando il grado di accettabilità da parte di tutto il personale. inoltre chiesto di stimare le probabilità condizionate di occorrenza di tali fattori causali, dato il verificarsi di ogni singolo modo di errore (per tutte le attività analizzate). L insieme delle informazioni raccolte rappresenta la base qualitativa e quantitativa per la elaborazione delle schede di rilevazione degli antecedenti di errore, da utilizzarsi in modo sistematico all interno del reparto (Figura 3). È possibile anche prevedere schede differenti per il personale infermieristico (da compilare ad ogni turno) e per quello medico (da compilare una volta al giorno), data la diversità dei profili personali e dei compiti assegnati all interno dei processi di cura. Le schede sono composte da diversi enunciati - formulati sulla base delle indicazioni degli esperti in merito alle cause - che gli operatori contrassegnano con VERO quando se ne osserva la presenza nella realtà osservata e FALSO in caso contrario. L approccio proposto garantisce l anonimato poiché non è obbligatoria l identificazione del personale che ha eseguito le Progettazione e implementazione della carta di controllo Date le caratteristiche dell oggetto del monitoraggio, è stata ritenuta più adatta la carta di controllo per frazione di non conformità o carta di controllo p 17,18,19, appartenente alla famiglia delle carte di controllo per attributi. Si suppone infatti che le osservazioni rilevate si comportino come una binomiale con probabilità p, che si riproduce come una distribuzione bernoulliana (la variabile assume solo il valore VERO oppure FALSO), una volta assicurata l indipendenza tra gli esperimenti. Nel caso in cui ci fosse dipendenza tra gli esperimenti, ovvero dipendenza tra i fattori osservati, si dovrebbe ricorrere ad una distribuzione multinomiale. Nel caso specifico, lo scopo della carta di controllo è mostrare l andamento nel tempo del livello di rischio in una unità operativa, in relazione alla eventuale presenza di fattori che possono favorire la manifestazione di un errore in un determinato momento; le non conformità osservate vengono per questo pesate con il rischio asso- Punto Effe, 2006

5 66 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Tab. 3 Definizione delle curve di isorischio utilizzate nella valutazione del rischio VALORE SIGNIFICATO DELLE CURVE ZONE DELINEATE DI RISCHIO DI ISORISCHIO DALLE CURVE DI ISORISCHIO R 0,05 Modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati Zona di emergenza causando un danno medio (0,5). Richiedono interventi immediati. 0,01 R < 0,05 Modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati Zona di urgenza causando un danno lieve (0,1). Richiedono interventi tempestivi. 0,005 R < 0,01 Modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati causando Zona di programmazione danni di lieve entità (0,1). È necessario ricercare soluzioni d intervento a fronte di potenziali rischi. R < 0,005 Modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati Zona di controllo senza provocare danni rilevabili (<0,1). È sufficiente mantenere un monitoraggio continuo delle attività. ciato ad ogni enunciato j-esimo, secondo quanto emerso da un analisi quantitativa di rischio precedentemente condotta (nel caso specifico è stato utilizzato il metodo CREA 1 ). Il metodo proposto consente di calcolare il valore di rischio di ogni campione, cioè di ogni scheda di rilevazione i-esima, in base alla seguente equazione: entro una zona accettabile, evidenziando i campioni che superano tali confini ammissibili. La teoria statistica indica come calcolare il limite di controllo superiore ed inferiore, costruendoli sulla base del valore della linea di tendenza centrale. Supponendo quindi di raccogliere M schede costituite da N enunciati, la linea di tendenza centrale della carta di controllo p è pari a: x ji = 1 se il fattore è stato riscontrato: VERO x ji = 0 se il fattore non è stato riscontrato: FALSO i = 1 M schede di rilevazione; j = 1 N enunciati presenti nella scheda di rilevazione i-esima; mentre i limiti di controllo superiore ed inferiore assumono i seguenti valori: UCL (Upper Control Limit) = Il rischio totale di una scheda, dato dalla somma dei valori di rischio dei fattori effettivamente osservati dagli operatori, rappresenta quindi il rischio clinico cui sono esposti i pazienti alla data dell osservazione. L uso delle carte di controllo consente quindi di verificare se il rischio clinico dell UO si mantiene nel tempo LCL (Lower Control Limit) = Fig. 4 Esempio di diagramma di rischio: le curve di isorischio discriminano i modi di errore che richiedono interventi di emergenza, di urgenza, di programmazione e di semplice controllo. Tuttavia, i limiti di controllo per l esposizione a rischio dei pazienti devono riferirsi ai valori soglia utilizzati in fase di valutazione preventiva; nella sperimentazione attuata si è fatto riferimento alle curve di isorischio considerate nelle mappe di CREA (Figura 4). Di conseguenza, come limite inferiore è stato scelto un livello di rischio pari a zero, mentre il limite superiore è stato fissato in corrispondenza della curva di isorischio con valore R = 0,01, che discrimina l area a rischio residuo accettabile (con azioni di semplice monitoraggio o programmazione) dall area di rischio che necessita interventi urgenti. L analista ha comunque la possibilità di allargare o restringere la zona di controllo, avendo scelto in precedenza i valori delle curve di isorischio che definiscono le priorità di intervento (Tabella 3).

6 Original Article. Michela Cavallin et al Fig. 5 Carta di controllo p derivante dalla raccolta delle schede di segnalazione, compilate dal personale medico dell U.O. Cardiologia (49 osservazioni giornaliere). Fig. 6 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (79 osservazioni) della U.O. Cardiologia. Fig. 7 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (255 osservazioni) e dal personale infermieristico (686 osservazioni) della U.O. Ematologia Adulti. Risultati L 80% delle osservazioni effettuate dal personale medico in Cardiologia (Figura 5) ed il 63% di quelle in Ematologia Adulti riguardano le interruzioni temporanee dell attività per rispondere a sollecitazioni di vario genere (colleghi, pazienti, infermieri, ecc ). Fattori legati al team ed all ambiente lavorativo sono maggiormente segnalati, risultando essere a più alto valore di rischio, dai clinici della Cardiologia (Figura 6), mentre l Ematologia Adulti (Figura 7) pone in evidenza i fattori legati al personale. Molte segnalazioni in quest ultima Unità Operativa vertono sulla la mancanza di utilizzo di standard formali di compilazione (es. uso dello stampatello), problema inesistente in Cardiologia, dove già da qualche anno è in uso la prescrizione informatizzata. Sia gli infermieri di Ematologia Adulti sia di Pneumologia (Figura 8) sottolineano la criticità delle interruzioni di attività, lo svolgimento di diversi compiti contemporaneamente e i fogli terapia non compilati in stampatello. Si rileva una netta prevalenza dei fattori legati al team in Pneumologia (Figura 9), ai quali si aggiungono, in Ematologia Adulti (Figura 7), anche i fattori legati ai compiti ed al personale. Le carte di controllo elaborate per l Ematologia Adulti mostrano un processo di gestione del farmaco caratterizzato da forte variabilità dal punto di vista della criticità dei precursori critici e con valori spesso fuori controllo; ciò è dovuto in primo luogo all elevato livello di rischio generalmente attribuito all unità operativa, al numero di osservazioni superiore ad ogni altro reparto (frutto di un notevole impegno e costanza nella compilazione delle schede di rilevazione) ed alle stime effettuate a priori durante la valutazione del rischio che contribuiscono ad elevare i livelli di criticità. Discussione La sperimentazione effettuata ha confermato quindi l applicabilità delle carte di controllo come strumento di monitoraggio del rischio anche in ambiente sanitario. Le informazioni ricavabili sono duplici: da un lato emerge l evoluzione dello stato di sicurezza dell unità operativa durante il periodo di monitoraggio, dall altro vengono evidenziati gli stati di fuori controllo, che consentono di giudicare il grado di stabilità delle condizioni di sicurezza garantite dal reparto. Punto Effe,

7 68 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Fig. 8 Carta di controllo p derivante dalla raccolta delle schede di segnalazione, compilate dal personale infermieristico della U.O. Pneumologia (129 osservazioni su turno). Fig. 9 Frequenza dei fattori di rischio segnalati dal personale medico (285 osservazioni) della U.O. Pneumologia. Le carte di controllo hanno significato, tuttavia, se la rilevazione è costante nel tempo durante il periodo considerato, quindi è richiesta una collaborazione continua al personale medico ed infermieristico, che aumenta inevitabilmente il carico di lavoro giornaliero. Nella sperimentazione condotta, tale assiduità, in parte, è stata garantita dalla supervisione di un gruppo di giovani medici specializzandi, che hanno fornito il loro supporto operativo, assistendo i reparti coinvolti nelle varie fasi della sperimentazione (analisi e monitoraggio). Il successo dell applicazione di questo strumento, quindi, è legato alla sensibilità individuale al tema della prevenzione degli errori, oltre che alla disponibilità a partecipare ad attività collaterali rispetto ai normali compiti di reparto. In alcuni casi l impegno richiesto si è rivelato troppo oneroso, a fronte dei compiti già gravanti sul personale, Tab. 4 Tasso di compilazione delle schede ottenuto nella sperimentazione fatto che ha indotto gli operatori, guidati dalle priorità d azione, a non aderire con costanza alla rilevazione, fornendo quindi un insieme di campioni statisticamente non rilevante (Tabella 4). Anche nei reparti ove la sperimentazione ha avuto maggior successo, tuttavia, si è evidenziata la necessità di avere uno strumento più snello ed usabile. Una successiva revisione ha consentito di elaborare delle schede di monitoraggio che prendono in considerazione solo i fattori più critici per una specifica unità operativa, riducendo così gli enunciati ad un set minimo ma pur sempre significativo, rendendo sostenibile il carico di lavoro aggiuntivo richiesto agli operatori. Dai risultati ottenuti è possibile trarre anche alcune conclusioni che riguardano non solo aspetti empiricamente documentati dalla sperimentazione, ma anche aspetti di tipo immateriale. L aggettivo fa riferimento a fattori non direttamente misurabili con i metodi impiegati, ma percepiti attraverso i numerosi colloqui informali con il personale coinvolto e con la Direzione Ospedaliera. Ulteriori esiti positivi della sperimentazione, direttamente riconducibili alla modalità di implementazione dell attività sperimentale, sono pertanto rintracciabili su quattro livelli: la dimostrazione pratica della possibilità di passare dalla mentalità: errore punizione occultamento dell errore e la conseguente impossibilità della sua gestione sia in termini puntuali sia statistici, alla mentalità: comprensione delle ragioni profonde dell errore elaborazione di strategie di miglioramento osservazione sistematica della riduzione delle cause profonde dei possibili errori nell attività specifica. Ciò consente sia la trattazione statistica delle cause, sia la migliore gestione delle Root Cause Analysis in caso di effettivo incidente; lo sviluppo dell attitudine alla revisione critica dei comportamenti professionali sia all interno che tra professioni diverse; un rapporto bi-direzionale di maggior trasparenza e disponibilità con la Direzione dell Azienda Ospedaliera nelle politiche di Risk Management; CARDIOLOGIA EMATOLOGIA ADULTI PNEUMOLOGIA Medici Infermieri Medici Infermieri Medici Infermieri N schede compilate Totale schede distribuite e raccolte Tasso di compilazione 100% 36,4% 74,1% 79% 11,6% 99,2%

8 Original Article. Michela Cavallin et al 69 il palese valore formativo per gli specializzandi e studenti che hanno a vario titolo collaborato alla sperimentazione in Ospedale di Insegnamento. Dalla sperimentazione condotta emerge chiaramente che strumenti di valutazione e monitoraggio del rischio, quale ERASMO, possono favorire il diffondersi della cultura della sicurezza e la capacità del personale di autocorreggere le proprie modalità operative, sostituendo alla logica della colpevolizzazione del singolo la propensione di tutta l organizzazione al miglioramento continuo. Ringraziamenti Si ringrazia tutto il personale medico ed infermieristico delle unità operative che si sono prestate alla sperimentazione ed in particolare, il dr. M. Anghileri, la dr.ssa A. Brizio, l ing. V. Borsani. 13. Krause T. The behavior based safety process: managing involvment for an injury free culture, Second Edition, Van Nostrand Reinhold, New York, Quintana R, Nair AK. Continuous Safety Sampling Methodology, JO- SE, 1997; 3(1-2): Schraagen JM, Chipman SF, Shalin VL. Cognitive Task Analysis, Lawrence Erlbaum Associates, 2002: Redmill F, Chudleigh M, Catmur J. System Safety: HAZOP and Software HAZOP, Ed. John Wiley & Sons, Benneyan JC. Use and interpretation of statistical quality control charts, Int J Qual Health Care, 1998a; 10: Farrokh A, Douglas WO. Tutorial on Risk-Adjusted P-charts, Quality Management in Health Care, 2001; 10: Hines WW, Montgomery DC. The p Chart (Fraction Defective or Nonconforming). In Hines WW, Montgomery DC, Probability and Statistics in Engineering and Management Science, John Wiley & Sons, Third edition, 1990: Indirizzo per la corrispondenza: Paolo Trucco Dipartimento di Ingegneria Gestionale, Politecnico di Milano Piazza Leonardo da Vinci Milano, Italy BIBLIOGRAFIA 1. Trucco P, Cavallin M. Sicurezza del paziente: esperienze e prospettive nell analisi quantitativa del rischio clinico. In Pagano A, Vittadini G, Qualità e valutazione delle strutture sanitarie, ETAS, Italia, 2004: Kohn LT et al., Institute of Medicine (U.S.) Editors. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, National Academy Press, I-XXIV, 1999: 1-85, 3. Trucco P, Cavallin M. Gestione del rischio clinico: criteri per un approccio sistematico ed efficace. Management della Sanità, 2005: Leape LL. Reporting of Adverse Events. N Eng J Med, 2002; 347(20): Leape LL. Error in medicine. JAMA, 1994; 272(23): van Vuuren W. Organisational failure: lessons from industry applied in the medical domain. Safety Science, 1999; 33: Taylor-Adams S, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science, 1999; 31: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO). Joint Commission Perspectives on Patient Safety. Joint Commission Resources Publication, 2002; 2(4). 9. Vincent C. Understanding and Responding to Adverse Events. N Engl J Med, 2003; 348(11): Cisbani L, Negro A, Grilli R. Le carte di controllo strumenti per il governo clinico, Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia-Romagna, Area di programma di Governo Clinico, DOSSIER Slomine BS, BrintzenhofeSzoc K, Salario CF et al. A Method for Performance Evaluation Using WeeFIM Data Collected for the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ORYX Initiative: The 0.5 Band Control Chart Analysis, Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85: Shlaes C. Comparing Performance Measures Using P-Charts, Quality and Statistics Training, Statware Inc., Corvallis, OR, Punto Effe, 2006

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

La gestione del rischio al triage

La gestione del rischio al triage Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

La professione infermieristica ed il Risk Management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza del paziente. Calogero Gugliotta

La professione infermieristica ed il Risk Management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza del paziente. Calogero Gugliotta La professione infermieristica ed il Risk Management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza del paziente. Gli stakeholder SONO I PORTATORI DI INTERESSE NEI CONFRONTI DELL AZIENDA (che sono quindi

Dettagli

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident reporting in ambito di gestione del rischio clinico

Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident reporting in ambito di gestione del rischio clinico Aldo Armisi Consulente I.T. autore autore Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica e sistemi di gestione in ambito sanitario Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident

Dettagli

quale progettazione organizzativa negli ospedali Massimiliano Raponi Direttore Sanitario

quale progettazione organizzativa negli ospedali Massimiliano Raponi Direttore Sanitario Sicurezza dei pazienti e qualità: quale progettazione organizzativa negli ospedali Massimiliano Raponi Direttore Sanitario La cornice per la Qualità Coinvolgimento dei pazienti e della popolazione avversi

Dettagli

I SISTEMI DI SEGNALAZIONE IN SANITA (REPORTING)

I SISTEMI DI SEGNALAZIONE IN SANITA (REPORTING) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I SISTEMI DI SEGNALAZIONE IN SANITA (REPORTING) Ottavio Nicastro Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Premessa I sistemi di reporting

Dettagli

Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto

Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto Dott.ssa Silvia Pierotti Azienda ULSS 18 Rovigo Direzione Medica Ospedaliera 1 Indice Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione

Dettagli

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) 3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni

Dettagli

La cultura della sicurezza nell industria di processo

La cultura della sicurezza nell industria di processo La cultura della sicurezza Corsi avanzati Human Factor Root Cause Analysis Progetto Human Factor per l industria l di La valorizzazione della risorse umane come strumento di miglioramento delle prestazioni

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

5 Confere nfe nz re a Naz a io i nal na e l GIMBE Dall Da E ll vid v e id nce c -ba b s a e s d Prac a tic

5 Confere nfe nz re a Naz a io i nal na e l GIMBE Dall Da E ll vid v e id nce c -ba b s a e s d Prac a tic 5 Conferenza Nazionale GIMBE Dall Evidence-based Practice alla Clinical Governance CLINICAL GOVERNANCE: GESTIONE DEL RISCHIO E SICUREZZA DEI PAZIENTI Maurizia Rolli, Andrea Minarini Bologna, 5 febbraio

Dettagli

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione 00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V Indice Autori Introduzione XV XVII Capitolo 1 Il Sistema Qualità Aziendale e il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari 1 Premessa 1 La Qualità

Dettagli

Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori

Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori ARTICOLI ORIGINALI Il ruolo del coordinatore infermieristico nella formazione continua dei collaboratori 38 Tratto dalla propria Tesi di Master La percezione del Coordinatore Infermieristico sulla competenza

Dettagli

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?

Dettagli

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo

Dettagli

L ERRORE. Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO

L ERRORE. Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO L ERRORE Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO DEFINIZIONE Danno o disagio imputabile alle cure mediche (prestate durante un periodo di degenza) che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento

Dettagli

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),

Dettagli

INTRODUZIONE MATERIALI E METODI

INTRODUZIONE MATERIALI E METODI INTRODUZIONE Il problema dell errore di terapia in sanità è un problema reale, tuttavia, la frequenza degli errori legati ai farmaci è, secondo alcuni studiosi, sottostimata in Italia (Ledonne, 2009).

Dettagli

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO EMOGLOBINE: DIAGNOSTICA, STANDARDIZZAZIONE PROSETTIVE DESENZANO 9 MAGGIO 009 EmmEffe S.r.l. Management & Formazione Via Fauchè, 0 Milano 0 Tel.

Dettagli

Sicurezza delle cure: ICT per la prevenzione dell errore clinico

Sicurezza delle cure: ICT per la prevenzione dell errore clinico Sicurezza delle cure: ICT per la prevenzione dell errore clinico La cartella clinica informatizzata mobile, direttamente al letto del paziente PA Forum 24 maggio 2007 Romeo Quartiero Romeo.quartiero@dsgroup.it

Dettagli

La valutazione individuale e il ciclo delle performance in sanità

La valutazione individuale e il ciclo delle performance in sanità La valutazione individuale e il ciclo delle performance in sanità Responsabile scientifico: Prof. Andrea Vettori, Docente di Healthcare management Università degli studi Guglielmo Marconi, Roma Autori:

Dettagli

Fattori Umani nella gestione aeroportuale

Fattori Umani nella gestione aeroportuale Fattori Umani nella gestione aeroportuale Project Number: 539319 LLP-1-2013-1-PT-LEONARDO-LMP FATTORI UMANI NELLA GESTIONE AEROPORTUALE 1. SINTESI DEL MODULO Obiettivi e destinatari Una buona parte degli

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di

Dettagli

VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO.

VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO. Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO. dott. Antonio Compostella Direttore ARSS del Veneto Verona, 15.12.2008 Contesto

Dettagli

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE Kristiina Hayrinen, Kaija Saranto, Pirkko Nykanen. International Journal of Medical Infomratics

Dettagli

CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia

CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia Regione Lazio Quadro di riferimento Da molti anni negli USA, da alcuni anni

Dettagli

La sicurezza comportamentale

La sicurezza comportamentale La sicurezza comportamentale Ravenna 12 ottobre 2011 Aude Cucurachi 1 SICUREZZA COMPORTAMENTALE Cosa ci dicono i dati infortunistici? Cosa ci dicono le leggi sul comportamento? Cos è il protocollo BBS?

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management Innovazione e cambiamento al servizio del management PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015 Le nuove proposte per lo sviluppo del Dossier Formativo nell'area dell organizzazione, della qualità,

Dettagli

Dalla carta al bit: Analisi del rischio nelle fasi di sperimentazione del Patient Summary

Dalla carta al bit: Analisi del rischio nelle fasi di sperimentazione del Patient Summary Convegno Nazionale PERCORSI DI INNOVAZIONE Parma 21-22 22 ottobre 2011 Dalla carta al bit: Analisi del rischio nelle fasi di sperimentazione del Patient Summary Nicoletta Bonora*, Aldina Gardellini**,

Dettagli

dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014

dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014 La proposta di regolamento europeo sulle sperimentazioni cliniche: nuove opportunità per i pazienti e per la ricerca dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014 Clinical research nurse: (UK e USA) Contesto Italiano:

Dettagli

6 IL RUOLO DEL FINANZIAMENTO PUBBLICO

6 IL RUOLO DEL FINANZIAMENTO PUBBLICO 6 IL RUOLO DEL FINANZIAMENTO PUBBLICO Nel comprendere le strategie formative adottate dalle grandi imprese assume una particolare rilevanza esaminare come si distribuiscano le spese complessivamente sostenute

Dettagli

La gestione della crisi: CRM. G. Scagliarini

La gestione della crisi: CRM. G. Scagliarini La gestione della crisi: CRM G. Scagliarini Obiettivi Introdurre concetto di CRM Razionale della Simulazione Cosa hanno in comune aeronautica, anestesia e emergency medicine? Elementi comuni Alta complessità

Dettagli

Firenze 27 Marzo 2015 Rischio Sanitario verso un nuovo modello di Sanità

Firenze 27 Marzo 2015 Rischio Sanitario verso un nuovo modello di Sanità Firenze 27 Marzo 2015 Rischio Sanitario verso un nuovo modello di Sanità Riccardo Tartaglia, MD, OM, Eur-Erg rischio.clinico@regione.toscana.it www.regione.toscana.it La sicurezza del paziente è la più

Dettagli

Prospettiva Organizzativa e Gestionale dalla sanità

Prospettiva Organizzativa e Gestionale dalla sanità MASTER UNIVERSITARIO DI PRIMO LIVELLO «MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE PROFESSIONI SANITARIE» Direttore: Prof. Pietro Maria Navarra Prospettiva Organizzativa e Gestionale dalla sanità

Dettagli

Roberto BEDINI. La salute e la sicurezza sul lavoro riguardano tutti. Un bene per te. Un bene per l azienda. Simone RICCIONI

Roberto BEDINI. La salute e la sicurezza sul lavoro riguardano tutti. Un bene per te. Un bene per l azienda. Simone RICCIONI Roberto BEDINI La salute e la sicurezza sul lavoro riguardano tutti. Un bene per te. Un bene per l azienda. Simone RICCIONI Prologo Correva l anno 2011, 1 gennaio, quando... 2 Prologo Prime impressioni...

Dettagli

Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale. Ugo Moretti

Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale. Ugo Moretti Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale Ugo Moretti 1. Adverse events Adverse event Any abnormal sign, symptom, or laboratory test, or any syndromic combination of

Dettagli

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena Francesca Novaco I principi Attenzione alla sicurezza del paziente Il governo clinico La concezione organizzativa dell errore Le linee di azione 1. Il

Dettagli

La gestione del rischio nelle strutture territoriali nell AUSL di Modena

La gestione del rischio nelle strutture territoriali nell AUSL di Modena La gestione del rischio nelle strutture territoriali nell AUSL di Modena Francesca Novaco Bologna 25 Maggio 2006 L azienda Usl di Modena 47 Comuni in provincia di Modena 2.690 Kmq la superficie della provincia

Dettagli

ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA

ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA APPLICAZIONE DEL MODELLO DELLA REGIONE VENETO PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE ATTRAVERSO L USO DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE

Dettagli

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,

Dettagli

Progetto Ministero della Salute SIFO

Progetto Ministero della Salute SIFO XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione

Dettagli

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni

Dettagli

IL REPORTING. Caratteristiche generali. La rilevazione ed elaborazione dei dati. La progettazione del reporting. L analisi degli scostamenti

IL REPORTING. Caratteristiche generali. La rilevazione ed elaborazione dei dati. La progettazione del reporting. L analisi degli scostamenti IL REPORTING Caratteristiche generali La rilevazione ed elaborazione dei dati La progettazione del reporting L analisi degli scostamenti CARATTERISTICHE GENERALI DEFINIZIONE Il report è uno strumento di

Dettagli

Verso l autosviluppo continuo: l esigenza di nuovi approcci e di nuova strumentazione

Verso l autosviluppo continuo: l esigenza di nuovi approcci e di nuova strumentazione Verso l autosviluppo continuo: l esigenza di nuovi approcci e di nuova strumentazione Riflessioni di Luciano Perego (prima parte) CARATTERISTICHE DELLA MODALITÀ TRADIZIONALE PER LA GESTIONE DELLO SVILUPPO

Dettagli

A3_1 V2.2 Analisi dei Requisiti e Specifica Significato, motivazioni e processi

A3_1 V2.2 Analisi dei Requisiti e Specifica Significato, motivazioni e processi Università di Bergamo Facoltà di Ingegneria INGEGNERIA DEL SOFTWARE Paolo Salvaneschi A3_1 V2.2 Analisi dei Requisiti e Specifica Significato, motivazioni e processi Il contenuto del documento è liberamente

Dettagli

ISTITUTO COMPRENSIVO ENEA TALPINO Nembro. Curricolo verticale IMPARARE AD IMPARARE

ISTITUTO COMPRENSIVO ENEA TALPINO Nembro. Curricolo verticale IMPARARE AD IMPARARE ISTITUTO COMPRENSIVO ENEA TALPINO Nembro Curricolo verticale IMPARARE AD IMPARARE 1 CURRICOLO INFANZIA-PRIMARIA-SECONDARIA DI I GRADO IMPARARE A IMPARARE Dal Curricolo Scuola Primaria e Secondaria di I

Dettagli

CREA (Clinical Risk & Error Analysis)

CREA (Clinical Risk & Error Analysis) CREA (Clinical Risk & Error Analysis) CREA, metodo di analisi dei rischi di tipo quantitativo, ha la particolarità di offrire uno spunto per poter utilizzare statistiche di letteratura che possiamo avere

Dettagli

Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità

Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità Aggiornare la cassetta degli strumenti a disposizione, allineando competenze e metodi di lavoro alle best practice internazionali. Il Risk Manager e il

Dettagli

IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ ALL A.O. PENELOPE

IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ ALL A.O. PENELOPE IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ ALL A.O. PENELOPE Manuela Brusoni Versione italiana a cura di Lisa Cosmi Copyright 2006 SDA Bocconi, Milano Caso Manuela Brusoni Lisa Cosmi IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ

Dettagli

Il problema dei farmaci

Il problema dei farmaci Presentazione del Manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei MMG e PdF Roma, 16 marzo 2010 Auditorium Lungotevere Ripa, 1 Il problema dei farmaci Susanna Ciampalini

Dettagli

Reporting and Learnig System R.L.S

Reporting and Learnig System R.L.S Pag. 1 di 5 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato Rev 0 12.10.2 012 Integrazione contenuti nel campo di approvazione responsabilità Sez. Clinical Auditing AF. Progr. Valut

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE I sistemi di Incident Reporting L Incident Reporting SIMG Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio 2011 Sistemi di segnalazione (Reporting) Componente

Dettagli

Il sistema di Incident reporting

Il sistema di Incident reporting Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità

Dettagli

GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI INDIVIDUALI

GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI INDIVIDUALI GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI INDIVIDUALI comunicazionetrasparenteprogettoinf ormareinformarsivalorizzazioneco struireteamworkeleaderschipproporrecolla boraredeisostenereprofessionisti stimolareintegrazionerelazionialleanzesoluzi

Dettagli

L innovazione nella logistica ospedaliera

L innovazione nella logistica ospedaliera L innovazione nella logistica ospedaliera Trasporto paziente Movimentazione interna Milano, 28 settembre 2009 Maurizio Da Bove La logistica in sanità Il concetto di logistica in sanità riguarda due tipi

Dettagli

PER UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DI QUALITÀ

PER UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DI QUALITÀ PER UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DI QUALITÀ La qualità dei servizi e delle politiche pubbliche è essenziale per la competitività del sistema economico e per il miglioramento delle condizioni di vita dei

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup.

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup. La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna Agenda Il rischio in sanità: specificità Conseguenze economiche e assicurative Premesse

Dettagli

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Agenda - Introduzione - Prescrizioni farmacologiche in degenza - Preparazione e somministrazione di farmaci

Dettagli

Implementazione e gestione del transitorio nell introduzione di un sistema ERP: il caso Power-One - Oracle

Implementazione e gestione del transitorio nell introduzione di un sistema ERP: il caso Power-One - Oracle FACOLTÀ DI INGEGNERIA RELAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DELLA LAUREA SPECIALISTICA IN INGEGNERIA GESTIONALE Implementazione e gestione del transitorio nell introduzione di un sistema ERP: il caso Power-One

Dettagli

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Pagina 1 di 6 sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Rev. Data Causale della modifica Condivisa/Valutata 0.0 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero AG 1 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero

Dettagli

6.A.1 Logistica interna ed esterna

6.A.1 Logistica interna ed esterna 6.A.1 Logistica interna ed esterna Il corso si propone di fornire un quadro chiaro di inquadramento della logistica e delle sue principali funzioni in azienda. Si vogliono altresì fornire gli strumenti

Dettagli

Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino

Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino Anno 2014-2015 Un Sistema qualità per l eccellenza socio-sanitaria I piani ed i documenti di governo del sistema

Dettagli

Virgilio Ritzu. Michele Fanello. Andrea Vettori

Virgilio Ritzu. Michele Fanello. Andrea Vettori 1 SANITANOVA nasce dalla sinergia imprenditoriale e manageriale di professionisti operanti da decenni nel settore sanitario, realizza progetti e fornisce soluzioni innovative di consulenza e formazione

Dettagli

DICHIARAZIONE DI HELSINKI (OTTOBRE 2013)

DICHIARAZIONE DI HELSINKI (OTTOBRE 2013) DICHIARAZIONE DI HELSINKI (OTTOBRE 2013) PREMESSE 1. L Associazione Medica Mondiale (WMA) ha elaborato la Dichiarazione di Helsinki come dichiarazione di principi etici per la ricerca medica che coinvolge

Dettagli

La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana

La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana Alba, 17-19 Maggio 2006 Ing. Marco Masi Regione Toscana Direzione Generale del Diritto alla Salute Coordinamento

Dettagli

in collaborazione con

in collaborazione con Chi si difende da chi? E perché? I dati della prima ricerca nazionale sulla Medicina Difensiva Roma, 23 novembre 2010 Senato della Repubblica, Sala Capitolare in collaborazione con Chi si difende da chi?

Dettagli

I lettori che desiderano informarsi sui libri e le riviste da noi pubblicati possono consultare il nostro sito Internet: www.francoangeli.

I lettori che desiderano informarsi sui libri e le riviste da noi pubblicati possono consultare il nostro sito Internet: www.francoangeli. I lettori che desiderano informarsi sui libri e le riviste da noi pubblicati possono consultare il nostro sito Internet: www.francoangeli.it e iscriversi nella home page al servizio Informatemi per ricevere

Dettagli

Progetto di Alta Formazione sulla Sicurezza Comportamentale

Progetto di Alta Formazione sulla Sicurezza Comportamentale e Progetto di Alta Formazione sulla Sicurezza Comportamentale Con il contributo di: Docenza: Premessa La BBS, Behavior Based Safety, o sicurezza basata sui comportamenti, rappresenta allo stato attuale

Dettagli

Verifica dei Risultati Analisi e Miglioramento della Qualità

Verifica dei Risultati Analisi e Miglioramento della Qualità Supporto ad azioni di miglioramento del sistema di gestione qualità di SerT e strutture accreditate per soggetti dipendenti da sostanze d abuso Verifica dei Risultati Analisi e Miglioramento della Qualità

Dettagli

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza

Dettagli

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PREMESSA Rispondere ai bisogni di salute della popolazione

Dettagli

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva L appropriatezza in Endoscopia Digestiva Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva Dott. ITALO STROPPA Responsabile della UnitàOperativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Operativa

Dettagli

Convegno Annuale AISIS. Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera: indicazioni per un progetto sostenibile

Convegno Annuale AISIS. Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera: indicazioni per un progetto sostenibile Convegno Annuale AISIS Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera: indicazioni per un progetto sostenibile Milano, 23 novembre 2012 Nhow Hotel Accenture negli anni ha sviluppato un importante presenza in

Dettagli

COMUNE DI CESENA Piazza del Popolo, 10 47521 Cesena (FC) SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE INDIVIDUALE

COMUNE DI CESENA Piazza del Popolo, 10 47521 Cesena (FC) SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE INDIVIDUALE COMUNE DI CESENA Piazza del Popolo, 10 47521 Cesena (FC) SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE INDIVIDUALE Approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 189 del 12/06/2012 Introduzione Il sistema

Dettagli

Lo Sviluppo delle Capacità

Lo Sviluppo delle Capacità Lo Sviluppo delle Capacità 1 Come elaborare un Piano di sviluppo: premesse e processo 3 2 Appendice A: Una guida per la Diagnosi degli ostacoli 7 3 Appendice B: Una guida per la scelta delle Tecniche 8

Dettagli

Una nuova era per il governo del rischio clinico

Una nuova era per il governo del rischio clinico Una nuova era per il governo del rischio clinico La soluzione Soarian per l'implementazione attiva e proattiva di linee guida e procedure D.ssa Sara Luisa Mintrone Soarian Solution Manager Siemens Medical

Dettagli

L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SAN MARTINO L ESPERIENZA SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Autori: Dott. Rita Rosso (Direttore Ufficio Qualità, Accreditamento e URP) Dott. Roberta Serena (Direttore

Dettagli

TECNICO SUPERIORE PER L AMBIENTE, L ENERGIA E LA SICUREZZA IN AZIENDA

TECNICO SUPERIORE PER L AMBIENTE, L ENERGIA E LA SICUREZZA IN AZIENDA ISTRUZIONE E FORMAZIONE TECNICA SUPERIORE SETTORE INDUSTRIA E ARTIGIANATO TECNICO SUPERIORE PER L AMBIENTE, L ENERGIA E LA SICUREZZA IN AZIENDA STANDARD MINIMI DELLE COMPETENZE TECNICO PROFESSIONALI DESCRIZIONE

Dettagli

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR Creata nel 1977 Per la Verifica di Qualità delle cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico

Dettagli

Qual è il momento nel quale un malato può essere definito alla fine della vita? ( Il problema del denominatore )

Qual è il momento nel quale un malato può essere definito alla fine della vita? ( Il problema del denominatore ) Qual è il momento nel quale un malato può essere definito alla fine della vita? ( Il problema del denominatore ) 1. L imminenza della morte 2. Le preferenze e le aspettative del paziente 3. La gravità

Dettagli

Un primo passo verso PAT. Un applicazione di controllo preventivo

Un primo passo verso PAT. Un applicazione di controllo preventivo Un primo passo verso PAT Un applicazione di controllo preventivo Sommario Situazione iniziale: linea di produzione con controllo peso off-line Cambiamento vs. una linea con controllo peso automatico on-line

Dettagli

GLI INDICATORI PER LA TERAPIA LOGOPEDICA NEL SOGGETTO AUTISTICO

GLI INDICATORI PER LA TERAPIA LOGOPEDICA NEL SOGGETTO AUTISTICO GLI INDICATORI PER LA TERAPIA LOGOPEDICA NEL SOGGETTO AUTISTICO A cura di Dr. M. Brighenti * A. Cinì** S. Isoli** M. Maffei** * Neuropsichiatra Infantile, Primario del II Servizio NPI e PEE dell Azienda

Dettagli

Corso Qualità, Risk Management e Tecniche di audit. Servizio Risk Management e Qualità Direzione Sanitaria Dr. Dario Seghezzi

Corso Qualità, Risk Management e Tecniche di audit. Servizio Risk Management e Qualità Direzione Sanitaria Dr. Dario Seghezzi RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 3 Struttura aziendale di Risk Management DIREZIONE STRATEGICA

Dettagli

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della

Dettagli

A.O. MELLINO MELLINI CHIARI (BS) GESTIONE DELLE RISORSE 1. MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE...2 2. RISORSE UMANE...2 3. INFRASTRUTTURE...

A.O. MELLINO MELLINI CHIARI (BS) GESTIONE DELLE RISORSE 1. MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE...2 2. RISORSE UMANE...2 3. INFRASTRUTTURE... Pagina 1 di 6 INDICE 1. MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE...2 2. RISORSE UMANE...2 2.1. GENERALITÀ... 2 2.2. COMPETENZA, CONSAPEVOLEZZA E ADDESTRAMENTO... 2 3. INFRASTRUTTURE...3 4. AMBIENTE DI LAVORO...6

Dettagli

Secondo il Patto per la Salute 2014-2016

Secondo il Patto per la Salute 2014-2016 CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE Standard Generali di Qualità per l Assistenza Ospedaliera Secondo il Patto per la Salute 2014-2016 Bologna, settembre 2015 febbraio 2016 MANAGEMENT & policy making Il Patto

Dettagli