Sindrome Influenzale da Nuovo Virus del tipo A(H1N1)v (Indicazioni Operative)

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1 Sindrome Influenzale da Nuovo Virus del tipo A(H1N1)v (Indicazioni Operative) INFORMATIVA RISERVATA AI MEDICI DI MEDICINAGENERALE PEDIATRI DI LIBERA SCELTA MEDICI DI GUARDIA MEDICA E TURISTICA PERSONALE SANITARIO AZIENDALE La attuale situazione epidemiologica della nuova influenza A(H1N1)v, la caratterizza a tutti gli effetti come pandemia (fase 6), con un incremento dei casi e un progressivo coinvolgimento di diversi Paesi, anche appartenenti all Unione Europea, in cui è stata dimostrata trasmissione locale del virus da uomo a uomo con conferma che il quadro clinico dei casi confermati, al di fuori del focolaio originario verificatosi in Messico, è relativamente benigno. Ciò porta ad adottare una strategia di controllo dell infezione incentrata su una prevalente presa in carico domiciliare dei casi, e su una attenta sorveglianza sanitaria dei contatti e delle persone che provengono da aree affette. I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possono causare la malattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali. L influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causare malattia nell uomo (influenza umana). Gli esseri umani hanno una certa immunità naturale ai ceppi che circolano comunemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l'influenza stagionale.

2 Sorveglianza epidemiologica Misure di sorveglianza e isolamento, Considerato l incremento dei casi di influenza A(H1N1)v,le modalità operative per la sorveglianza epidemiologica e la conferma dei casi devono essere aggiornate In particolare non si ritiene indispensabile la conferma virologica di tutti i casi sospetti,pur mantenendo alta la vigilanza su quanto avviene nel territorio,attraverso la segnalazione dei casi sospetti ai servizi di prevenzione e una successiva notifica dei casi che corrispondono ai criteri di seguito definiti. Onde evitare la diffusione del virus è altamente raccomandato dare la massima importanza alle misure di isolamento domiciliare dei casi sospetti e di evitare che questi vengano a contatto con persone particolarmente a rischio quali malati cronici,immunodepressi,anziani etc Definizione di Caso La definizione di caso sospetto deve essere sottoposta a revisione,non essendo più validi,in questa fase,i criteri epidemiologici indicati nella circolare telefax n.dgpreev.v/p23277/1.4.c.a. 9 del 20 maggio u.s. Pertanto,il sospetto di influenza da nuovo virus A(H1N1)v deve essere preso in considerazione anche in assenza di viaggi all estero nei 7 giorni precedenti l insorgenza della sintomatologia influenzale. Nell attuale fase,la diagnosi di influenza da virus A(H1N1)v è basata sul solo criterio clinico e viene definita come un affezione respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con febbre superiore o uguale a 38 acc ompagnata da almeno un sintomo tra i seguenti : - cefalea - malessere generalizzato - sensazione di freddo(sudorazione,brividi) - astenia e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: - tosse - faringodinia - congestione nasale. Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che: 1. i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere la sintomatologia sistemica che invece si può manifestare con : - irritabilità - pianto - inappetenza 2. nel lattante l influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e

3 3. solo eccezionalmente da febbre; 4. occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell influenza nei bambini in età prescolare in caso di febbre elevata; 5. nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa spesso a laringotracheite,bronchite e a febbre elevata. Si raccomanda la massima attenzione alla sorveglianza dei soggetti che necessitano di ricovero,di possibili cluster epidemici a trasmissione locale che potranno verificarsi sul territorio nazionale. Per quanto attiene le ospedalizzazioni dei casi con sindrome influenzale è molto importante definire i criteri di ospedalizzazione al ricovero dei casi,per evitare il sovraffollamento ospedaliero e,quindi,la possibilità di trasmissione nosocomilale associata al ricovero per sindrome influenzale. Per tali indicazioni e criteri si rimanda alle Linee Guida per la gestione della sindrome influenzale aggiornate nel 2008(http// influenza unico pdf) che potranno essere aggiornate da specifiche indicazioni dell OMS. Segnalazione/notifica dei casi I casi rispondenti alla definizione clinica di caso,sopra indicata,vanno immediatamente segnalati,possibilmente per le vie brevi,seguendo le modalità previste per le Malattie di Classe I del D.M. 15 dicembre 1990 : - il medico che effettua la diagnosi segnala il caso al servizio Igiene Pubblica della Azienda Sanitaria competente per territorio con mezzi rapidi( fax,telefono,posta elettronica) nel più breve tempo possibile e comunque entro 12 ore(fax ) - Ciascuna Azienda Sanitaria Locale raccoglie i dati relativi ai casi con la scheda allegata(allegato 1),prende i dovuti provvedimenti relativi all indagine epidemiologica ed alle misure preventive per limitare la diffusione del virus e trasmette settimanalmente le segnalazioni aggregate(allegato 2) all Assessorato Competente.Questo a sua volta,invia i dati regionale aggregati(sempre utilizzando l allegato 2) contestualmente al ministero del Lavoro,della salute e delle politiche sociali,all Istituto Superiore di Sanità. 2 - Gestione delle persone che provengono da aree affette (viaggiatori ed equipaggi) Gli Uffici sanitari di frontiera hanno avuto disposizioni di applicare misure di sorveglianza sanitaria su passeggeri e membri dell equipaggio provenienti

4 direttamente dalle aree in cui vi sia trasmissione sostenuta di infezione da nuovo virus del tipo A(H1N1). In relazione a ciò tutte queste persone vengono invitate a sottoporsi per un periodo di 7 giorni dall arrivo in Italia a sorveglianza sanitaria, a tal fine gli USMAF forniscono alle Regioni le necessarie informazioni attraverso l invio di una apposita scheda di sorveglianza sanitaria Il S.I.S.P. provvederà a sottoporre a sorveglianza attiva per sette giorni dal rientro le persone così individuate, come tutte quelle che presentano le stesse caratteristiche e che dovessero giungere all osservazione per altre modalità, per tenere sotto controllo lo stato di salute, in particolare l insorgenza di febbre e sintomatologia similinfluenzale (vedi definizione di caso e criteri). Ai sensi dell Ordinanza ministeriale, gli studenti delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie, che rientrano in Italia dal Messico, non sono ammessi alla frequenza delle attività scolastiche per sette giorni dall arrivo. Per tutti gli altri, è opportuno consigliare agli interessati di rimanere, per quanto possibile, al proprio domicilio o comunque di limitare i contatti sociali; al momento non è possibile imporre misure restrittive,almeno fino a quando non dovessero pervenire ulteriori disposizioni cogenti da parte delle autorità nazionali o l autorità sanitaria regionale Presidente della Giunta regionale- dovesse adottare provvedimenti contingibili e urgenti a tutela della salute pubblica. Nell eventualità che un passeggero/componente dell equipaggio presenti sintomatologia clinica durante il volo di rientro da un area a rischio, vengono attivati percorsi sanitari nell aeroporto di arrivo, e le persone con sintomi sospetti di influenza saranno avviati alla struttura sanitaria territoriale di riferimento (il reparto di Malattie infettive) per i necessari approfondimenti diagnostici e l applicazione delle misure previste per le malattie infettive. Presa in carico dei casi sospetti Le persone inviate dai Servizi sanitari aeroportuali, o che dovessero presentarsi ad una qualsiasi articolazione sanitaria aziendale (Pronto soccorso, MMG, PLS e Servizi di continuità assistenziale, 118, Centri specialistici), dovranno essere presi in carico con le modalità di seguito descritte, qualora soddisfino i criteri clinici sopra riportati Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un caso che rispetta i criteri clinici i (caso sospetto), il paziente dovrà essere preso in carico preferibilmente a livello domiciliare, secondo le correnti modalità assistenziali da parte dei MMG e PLS, tranne nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente richiedano l ospedalizzazione.

5 La strategia di sorveglianza virologica sui casi sospetti è stata sottoposta attualmente a revisione. L indagine virologica di laboratorio dovrà essere effettuata nei casi che presentano un quadro clinico impegnativo al punto tale da richiedere il ricovero e in tutti i casi autoctoni che non hanno storia di viaggi o di contatti con casi confermati. A parte quanto definito sopra,per tutte le altre situazioni e,quindi,in presenza di quadro clinico influenzale modesto,e pur con anamnesi positiva per permanenza in Paesi esteri o contatto di caso non verrà più effettuato tampone faringeo per la ricerca del virus.. Accertamenti di laboratorio Il tampone faringeo dovrà essere conservato a temperatura di 4 C e il sangue a temperatura ambiente senza anticoagulante: i campioni dovranno essere trasmessi nel più breve tempo possibile al laboratori di riferimento regionale. Se l esame esclude che si tratti di virus influenzale di tipo A, non è richiesta alcun ulteriore provvedimento, e il paziente viene trattato in relazione alle sue condizioni cliniche; se, al contrario, viene riscontrata la presenza di un virus influenzale di tipo A il caso viene classificato come probabile/confermato e si procede come indicato di seguito: Misure nei confronti dei contatti stretti dei casi probabili. La sorveglianza sanitaria attiva per i contatti stretti del caso probabile prevede la misurazione della temperatura almeno due volte il giorno per 7 giorni, da comunicare al SISP. I contatti stretti sono definiti quali: - conviventi del caso

6 - compagni di banco e di classe del caso; - degenti nella stessa stanza ospedaliera del caso o persone che condividono la camerata con il caso; - persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratorie del caso; - soggetti seduti nella stessa fila o entro le due file avanti o dietro su un volo di lunga percorrenza ( almeno 4 ore ) con sintomi che causano emissione di goccioline di saliva come starnuti o tosse. Misure nei confronti degli Studenti Gli studenti delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie, che rientrano in Italia dal Messico, non sono ammessi all attività scolastica per sette giorni dall arrivo. Misure per gli Operatori Sanitari A ) Gli operatori sanitari a stretto contatto con i casi sospetti dovrebbero: - indossare misure di protezione individuali ( es. maschere chirurgiche, guanti, camici monouso ) durante le procedure standard; - in caso di procedure che possono generare aerosol indossare una maschera filtrante ( FP2 ), camice monouso,guanti e occhiali protettivi; B ) I dispositivi di protezione individuale ( DPI ) usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. Misure di igiene e protezione individuale La trasmissione interumana del virus dell influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il contatto con superfici contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione dell influenza. Recentemente, l ECDC, il Centro Europeo per il Controllo delle Malattie, ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali ( non farmacologiche ) utili per ridurre la trasmissione del virus dell influenza, ed ha raccomandato le seguenti azioni: 1. lavaggio delle mani ( in assenza di acqua, uso di gel alcolici ) : fortemente raccomandato 2. buona igiene respiratoria ( coprire bocca e naso quando si starnutisce e tossisce, usare i fazzoletti monouso e lavarsi le mani ) : raccomandato 3. isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale: raccomandato

7 4. uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologie influenzali, quando si trovano in ambienti sanitari ( Ospedali ) : raccomandato Adottare misure quali l igiene respiratoria e lavarsi spesso le mani specie dopo essersi soffiati il naso o aver tossito e starnutito, costituisce un accorgimento utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come degli altri agenti infettivi. Misure per i viaggi all estero In linea con le indicazioni fornite dall OMS,fin dalla prima comparsa della nuova influenza da virus A(H1N1) i viaggi internazionali non sono soggetti a restrizione. E prudente comunque,per le persone affette da patologie croniche come il diabete,l asma cronico,neoplasie,stati di immunodeficienza o da condizioni quali la gravidanza,rinviare i viaggi internazionali non essenziali; è comunque sconsigliato mettersi in viaggio in caso di malattia acuta.

8 Indicazioni relative all impiego dei farmaci antivirali per l influenza da virus influenzale A(H1N1). Per il trattamento dell infezione da virus A(HlNl) sono attualmente indicati sia oseltamivir che zanamivir. Naturalmente, tali indicazioni possono modificarsi nel tempo, in base all acquisizione di nuovi dati ed evidenze. Il giudizio clinico è un fattore importante nella decisione di trattare o meno un paziente. A questo proposito, va sottolineato che, nella maggior parte dei casi, l influenza da virus A(HlNl) si comporta come una malattia respiratoria acuta autolimitante. Il trattamento antivirale può apportare pertanto un beneficio modesto nelle persone che non siano a rischio di complicanze. Il trattamento con antivirali è fortemente raccomandato nei casi sospetti, probabili o confermati di influenze A(HlNl)v, che presentino i seguenti indicatori di gravità: - ipossia (anche con radiografia del torace negativa), -shock ipotensivo, - alterazione del sensorio. Il trattamento con antivirali è raccomandato nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A.(HlN1)v, in persone che abbiano le seguenti condizioni che possono facilitare lo sviluppo di complicanze: - gravidanza o donne in allattamento, - asma in trattamento, - obesi con Indice di Massa corporea (BMI - body mass index) superiore a 30. Per quanto riguarda l uso dei farmaci antivirali in gravidanza, è raccomandato l uso degli antivirali sia per il trattamento che per la profilassi delle dorme gravide, dal momento che non c è evidenza di teratogenicità di tali farmaci sul feto. Anche per le donne in allattamento è raccomandato l uso degli antivirali sia per il trattamento che per la profilassi. Non è necessario modificare le dosi né e necessario

9 sospendere l allattamento, poiché i vantaggi dati dal latte materno per il lattante, dal punto di viste immunitario, sono maggiori dei rischi di tossicità di tali farmaci, peraltro assolutamente trascurabili. L uso degli antivirali deve essere considerato nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A(H1 N1)v, che rientrano nelle categorie a rischio per lo sviluppo di complicanze: A. bambini di età inferiore a 2 anni; B. persone affette da malattie croniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l ipertensione),renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici, infezione da HIV ed immunodepressi per cause naturali o iatrogene. Se un paziente non è ospedalizzato e/o non è a rischio elevato di complicanze, la decisione circa il trattamento va assunta in base al giudizio clinico. Una volta presa la decisione, il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile dopo la comparsa dei sintomi e portato a termine a meno della comparsa di eventi avversi: la durata del trattamento terapeutico è di 5 giorni. Indicazioni per la profilassi dei contatti. Per la eventuale profilassi dell infezione da A(H1Nl)v possono essere utilizzati indifferentemente sia l oseltamivir che lo zanamivir. La durata del trattamento profilattico è di 10 giorni dall ultima esposizione. La profilassi è raccomandata per i seguenti soggetti: contatti stretti dei casi probabili o confermati che rientrano nelle categorie a rischio per lo sviluppo di complicanze in corso di influenza (come riportato per le indicazioni di trattamento), se la situazione clinica dovesse presentare un sensibile aggravamento ad esempio una virulenza superiore a quella sviluppata dai virus influenzali stagionali; La profilassi può essere considerata, almeno nell attuale fase dell epidemia, per i seguenti soggetti:

10 bambini che frequentano la scuola o centri diurni che siano ad alto rischio di sviluppare complicanze in corso di infezione da virus influenzali e che abbiano avuto un contatto stretto (faccia a - faccia) con un caso sospetto, probabile o confermato; La profilassi può essere presa in considerazione sulla base di una appropriata valutazione del rischio, per gli operatori sanitari che abbiano riportato un esposizione a materiale contenente virus A/H1N1 potenzialmente infettante oppure a pazienti (casi sospetti, probabili o confermati) e che non abbiano osservato le precauzioni standard e di igiene respiratoria, né utilizzato in modo adeguato i dispositivi di protezione individuale. Pertanto, si sottolinea per tali categorie, l importanza dell utilizzo adeguato dei dispositivi di protezione individuale anche in presenza di casi sospetti già nella fase di triage dei pazienti,. PROTOCOLLO PER LE MISURE DI SANIFICAZIONE AMBIENTALE Relativa a influenza A/H1N1 Il presente protocollo di sanificazione ambientale va applicato esclusivamente negli ambienti dove ha stazionato il paziente definito caso sospetto di influenza da virus A/H1N1 N.B. in caso di effettuazione di pulizie in presenza del paziente, questi deve indossare la mascherina chirurgica prima dell ingresso nel locale dell operatore addetto alle pulizie. L operatore deve indossare i DPI previsti nella procedura inviata dal SPPR aziendale PULIZIE ROUTINARIE Il numero di pulizie routinarie degli ambienti interessati va mantenuto come da programma. PULIZIE SPECIFICHE Tali pulizie vanno effettuate: -A locale vuoto dopo che il paziente è andato via -Circa 30 minuti dopo effettuazione di eventuale procedura assistenziale che genera dispersione di goccioline di saliva da parte del paziente -In caso di spandimenti accidentali di liquidi biologici del paziente

11 CON COSA Panni monouso Detergenti Disinfettanti del tipo in uso in ospedale COME - Spazzatura ad umido del pavimento con detergenti in uso - Spolveratura ad umido delle superfici verticali e orizzontali, suppellettili, e quant altro presente nel locale - Lavaggio dei pavimenti - Disinfezione ambientale con soluzione preparata, delle superfici verticali e orizzontali, suppellettili e quant altro presente nel locale RIORDINO materiali - Materiale monouso eliminato come rifiuto sanitario pericoloso a rischio infettivo da immettere nel cartone o nel contenitore rigido se potenzialmente percolante - Materiale poliuso: deterso e disinfettato prima di essere riposto RIMOZIONE DPI Rimuovere gli eventuali DPI indossati gettandoli nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. Effettuare lavaggio antisettico delle mani