Percorso ECD Trombosi Venosa Profonda (Ceva)

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Serena Di Pietro
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1 Percorso ECD Trombosi Venosa Profonda (Ceva) l uso delle EBPM/TAO e recentemente di NAO/DOAC permette di trattare a domicilio la TVP con sicurezza, grazie all interazione tra MMG e struttura ospedaliera.

2 Studi internazionali dimostrano che si può ridurre il livello di ospedalizzazione al 20% delle diagnosi di TVP con una razionalizzazione dei costi (12,13) e miglioramento della soddisfazione del paziente. E noto che circa il 75% dei soggetti con segni e sintomi di TVP, al controllo strumentale, risultano esenti da malattia ; questi dati sono stati confermati anche in Italia dal progetto INCONTRO che ha coinvolto 142 Centri di riferimento, 1719 MMG e 2922 pazienti con sospetta TVP, selezionati mediante lo score di Wells. Oltre il 90% è stato inviato al centro di riferimento per la conferma diagnostica di TVP che è stata raggiunta nel 19% dei casi. La stragrande maggioranza ha usufruito con successo della via preferenziale di contatto diretto tra MMG e Centro di Riferimento con il risultato di un invio rapido e sburocratizzato del paziente. L efficienza del sistema è stata confermata dal basso tasso di ospedalizzazione: il 74% dei pazienti non ha richiesto ricovero, mentre solo l 8,7% ha richiesto più di 4 giorni di degenza (16,17). Finalità di questa parte del PDTA è fornire un percorso diagnostico definito nel sospetto di TVP condiviso tra territorio (MMG) e struttura ospedaliera (Amb. diagnostica vascolare, laboratorio analisi, DEA/PS

3 Il MMG, che attiva il percorso, in caso di sospetto di TVP, svolge le seguenti funzioni: definisce il sospetto diagnostico in base allo score di Wells modificato (18) (tabella D) e individua il livello di probabilità diagnostica (score 2 probabile, score <2 poco probabile),

4 Quindi Nel sospetto clinico di TVP i pazienti necessitano della determinazione di D-Dimero (a cura del MMG che prescrive l esame che sarà effettuato presso i laboratori della ASL) Il D-dimero negativo nei soggetti con punteggio <2 e nei pazienti con punteggio 2 può escludere la TVP nei pazienti con punteggio 2 e D-dimero positivo è necessario effettuare C-CUS/ECD

5 in caso di TVP probabile (score 2) in attesa delle ulteriori indagini il paziente può essere sottoposto a terapia con EBPM (19) il MMG dal lunedì al venerdì contatta la S.C. Medicina di Ceva ( /76/75) o la S.C. Chirurgia di Ceva ( /02) e concorda con l operatore (rispettivamente Dr. Fogliacco o Dr. Gennaro) la data e l ora per l esecuzione della C-CUS/ECD entro le successive ore dei gg. feriali

6 Il MMG invia il paziente all ambulatorio con richiesta regionale di ECD/C-CUS, specificando il sospetto diagnostico di TVP probabile, e score Wells >2 : lo specialista ospedaliero esegue la C-CUS/ECD e pone diagnosi; in base allo schema di Wells in tabella D e Schemi per Alta Intermedia Bassa probabilità di pagina 11, definisce l Iter diagnostico terapeutico successivo

7 in caso di diagnosi di TVP, sono prese in considerazione per il paziente le seguenti eventualità (I) RIENTRO A DOMICILIO (tabella E) e prosecuzione delle cure come da paragrafo 8 e successivi provvedimenti il medico redige il referto e il programma per controlli successivi consegna al paziente la richiesta di esame interna e registra la prenotazione sulla base dei dati in tabella E il medico specialista propone la terapia domiciliare (vedi TABELLA G Schemi di terapia domiciliare della TVP a pagina 12) TABELLA E Condizioni per il trattamento domiciliare del paziente con TVP (10) Paziente ambulatoriale in condizioni di stabilità, con normali segni vitali Basso rischio di sanguinamento Non è presente insufficienza renale di grado severo (classe 4-5) Vi è la possibilità di Somministrare EBPM/Warfarin/NAO con adeguato monitoraggio Sorvegliare e gestire la TVP e le eventuali complicanze emorragiche

8 in caso di diagnosi di TVP, sono prese in considerazione per il paziente le seguenti eventualità (II) RICOVERO OSPEDALIERO: in caso si ravvisino criteri di cui alla tabella F sottostante il paziente è inviato al PS/DEA per l ammissione in regime di urgenza TABELLA F: Condizioni che indicano il ricovero del paziente con TVP (10) Embolia polmonare clinicamente manifesta (TEP) TVP iliaco cavale in base ai sintomi Insufficienza renale grave o epatica grave Elevato rischio emorragico (piastrinopenia, ulcera peptica in fase attiva) Gravi comorbidità o difficoltà logistico operative

12 TABELLA G: Schemi di terapia domiciliare della TVP Schema nella TVP prossimale EBPM UI/kg/12ore o Fondaparinux 5mg se peso corporeo <50Kg; 7,5 mg se >50 - <100Kg; 10 mg se peso >100 Kg. iniziare TAO il giorno 1 o 2 con Warfarin 5mg o Acenocumarolo 4mg la terapia con Dabigatran e Edoxaban deve essere iniziata dopo un ciclo di terapia con EBPM la terapia con Apixaban e Rivaroxanìban può essere iniziata senza essere preceduta da EBPM protrarre la somministrazione di EBPM o Fondaparinux per almeno 5 giorni di terapia combinata fino a 24 ore dopo INR >2 controllare INR e piastrine tra il giorno 5 e il giorno 7 prescrivere l elastocompressione con monocollant o gambaletto di II classe di compressione (in assenza di arteriopatia) concedere libera deambulazione programmare eco color doppler e visita di controllo a 3-6 mesi (o secondo programma) e fino ad allora proseguire con TAO con range INR = 2-3 Schema nella Trombosi Venosa Superficiale (TVS) TVS a livello tronculare safenico EBPM UI/Anti Xa/Kg/12 ore per 7 giorni poi metà dosaggio in un unica somministrazione giornaliera per 3 settimane. TVS a livello di vene reticolari o collaterali EBPM a dosi profilattiche maggiori (>3400UI/di) + FANS. La terapia deve essere prolungata per almeno 10 giorni. non utili antibiotici e impacchi caldo umidi in tutti i pazienti elastocompressione di II classe (in assenza di arteriopatia) libera deambulazione al primo giorno

13 Schema di terapia nella TVP distale TABELLA G: Schemi di terapia domiciliare della TVP EBPM UI/Anti-Xa/Kg/12 ore per 7 giorni poi metà dosaggio in un unica somministrazione per 3 settimane elastocompressione di II classe (in assenza di arteriopatia) libera deambulazione dal primo giorno Si prenda in considerazione quanto enunciato nelle tabelle del PARAGRAFO 8: correzione della posologia di EBPM in corso di IRC fattori che possono influenzare la scelta dell anticoagulante nella terapia di attacco e per la terapia a lungo termine Raccomandazioni da: antithrombotic therapy for VTE disease chest guideline and expert panel report

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