UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO

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1 DA FAR PERVENIRE ALLA SEZIONE ESAMI DI STATO, Vicolo Benevello n. 3/A Torino 3 Piano Tel: 011/ Orario di sportello: lunedì e venerdì: dalle 9.00 alle 11.00; martedì, mercoledì e giovedì: dalle 9.00 alle e dalle alle In caso di spedizione indirizzare a: UNIVERSITÀ DI TORINO SEZIONE ESAMI DI STATO VIA VERDI, TORINO N.B.: LE DOMANDE DEVONO ESSERE PRESENTATE DAL 26 SETTEMBRE AL 19 OTTOBRE 2017 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ESAME DI STATO PER L ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI PSICOLOGO (SECONDA SESSIONE 2017) e p.c. AL MAGNIFICO RETTORE ALLA SEZIONE ESAMI DI STATO (COMPILARE IN STAMPATELLO) Il/La sottoscritto/a Matricola n... (solo per i laureati presso l Università di Torino) (cognome)..... (nome)..... sesso M F nato/a (prov.) in data... Stato di nascita. Cittadinanza..... RESIDENZA Via.. n... c.a.p... Comune (provincia. ) Stato Telefono... Altro recapito telefonico..... Cellulare Rivolge istanza per ottenere l ammissione alla SECONDA SESSIONE per l anno 2017 degli esami di stato di abilitazione all esercizio della professione di PSICOLOGO al fine dell iscrizione alla sezione A dell Albo professionale. A tal fine, consapevole della responsabilità penale di cui all art. 76 del D.P.R , n. 445, cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, DICHIARA: di presentare istanza ai fini dell ammissione agli Esami di Stato nella sessione corrente esclusivamente presso la sede di TORINO; di non aver presentato altra istanza, riferita alla sessione corrente, per sostenere l esame di stato in una professione diversa da quella indicata nella presente dichiarazione; di essere a conoscenza che tutte le comunicazioni ai candidati (ivi compresi il calendario ed il luogo di svolgimento delle prove, l elenco dei candidati ammessi ad ogni prova, ecc.), avverranno attraverso pubblicazione sul sito web, alle pagine dedicate agli esami di stato; di essere a conoscenza che se la domanda sarà incompleta o non sottoscritta sarà escluso/a dalla sessione di esame alla quale ha chiesto di partecipare; di essere a conoscenza che il solo pagamento delle tasse e contributi previsti non costituisce iscrizione all esame; di essere a conoscenza che i candidati sono ammessi alle prove d esame con riserva. L Amministrazione provvederà successivamente ad escludere coloro che non siano risultati in possesso dei requisiti previsti; di essere a conoscenza che sul sito web dell'ateneo, in corrispondenza del proprio nome, saranno pubblicate unicamente le votazioni positive. In caso il sottoscritto desideri che i propri dati non siano pubblicati con le modalità indicate, ne farà richiesta motivata alla Sezione Esami di Stato all'atto dell'iscrizione; segue

2 di essere a conoscenza che gli elenchi nominativi ed i dati personali dei candidati che ottengono l abilitazione all esercizio professionale sono trasmessi agli ordini professionali. I dati conferiti potranno essere comunicati dall Università a soggetti pubblici ed a Enti ed associazioni esterni, previa indicazione della specifica finalità. di essere IN POSSESSO del titolo di studio sotto indicato, richiesto dalla normativa vigente ai fini dell ammissione all esame di Stato laurea specialistica nella classe 58/S laurea magistrale nella classe LM-51 (classi delle lauree in Psicologia) laurea in Psicologia (ai sensi dell ordinamento previgente al DM 509/1999) Corso di Laurea in.. laurea in. rilasciata secondo l ordinamento previgente al DM 509/1999 e che, ai sensi del D.M. 9/7/2009, risulta equiparata ai titoli previsti dal D.P.R. 328/2001 come validi per l acceso alla professione in oggetto. di avere conseguito la sopracitata laurea presso l Università di.... (per i laureati) in data.... con punti ; (per i laureandi) data presunta DICHIARAZIONE RELATIVA AL TIROCINIO Il sottoscritto dichiara di: essere in attesa di terminare il tirocinio annuale che si concluderà entro la data di inizio degli esami (termine tirocinio previsto il:. ), svolto in modo continuato e ininterrotto, previsto dalla normativa vigente per l accesso alla sez. A dell Albo professionale. Il sottoscritto si impegna a depositare il libretto-diario, prima dell inizio della sessione d Esame, presso la Segreteria dell Università di Indirizzo:... Tel.:. Fax: avere svolto in modo continuato e ininterrotto il tirocinio annuale previsto dalla normativa vigente per l accesso alla sez. A dell Albo professionale e depositato il libretto diario presso Segreteria dell Università di.... Indirizzo:... Tel.:. Fax: CANDIDATI/E GIA ISCRITTI/E IN SESSIONI D ESAME PRECEDENTI Il/La sottoscritto/a dichiara di aver presentato all Università di Torino analoga domanda nella sessione dell anno.... e di essere stato/a: assente ritirato/a respinto/a ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: 1. ricevuta originale di versamento della tassa erariale di ammissione agli Esami di Stato ( 49,58), da effettuare utilizzando i moduli in distribuzione presso gli sportelli bancari (MOD. F-23). [N.B. nel campo CODICE TRIBUTO inserire: 729T. Nel campo UFFICIO O ENTE inserire il codice dell Ufficio delle Entrate corrispondente al proprio domicilio fiscale. Per conoscere il codice dell Ufficio delle Entrate relativo al proprio domicilio fiscale consultare il sito internet oppure contattare il numero ] ATTENZIONE: NON sono tenuti al versamento i candidati risultati assenti in sessioni d esame precedenti (purché non ne abbiano chiesto il rimborso). 2. ricevuta originale di versamento della tassa di iscrizione agli Esami di Stato ( 365,00), da effettuare utilizzando il modulo prestampato (ALL. A); 3. ricevuta originale di versamento della tassa rilascio diploma originale ( 50,00), da effettuare utilizzando il modulo prestampato (ALL. B). ATTENZIONE i candidati risultati assenti, respinti o ritirati, che ai fini di una precedente iscrizione hanno versato la somma di 26,00 (importo in vigore dalla prima sessione 2011 alla prima sessione 2014), dovranno versare la quota integrativa di 24,00 all atto della nuova iscrizione (anziché 50,00); gli interessati sono invitati a contattare la Sezione Esami di Stato che fornirà il modulo per il versamento; 4. fotocopia di un documento di identità in corso di validità (solo se la domanda non è presentata direttamente allo sportello dall interessato); 5. fotocopia del codice fiscale Torino,.. Firma del dichiarante

3 ALLEGATO A UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2017 (Ammissione Esame di Stato) Codici riservati alla banca CODICE AZIENDA SIA CODICE ESAME (Psicologo) FAC CAUSALE VERSAMENTO IMPORTO Dati personali dello studente MATRICOLA Codice fiscale Cognome Nome COD IMP MAT CFI CGN NOM Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso tutte le Filiali INTESA SANPAOLO-RETE SANPAOLO

4 ALLEGATO B UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2017 (Diploma Originale di Abilitazione) Codici riservati alla banca CODICE AZIENDA CODICE ESAME (Psicologo) CAUSALE VERSAMENTO IMPORTO Dati personali dello studente MATRICOLA Codice fiscale Cognome Nome SIA FAC COD IMP MAT CFI CGN NOM Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso tutte le Filiali INTESA SANPAOLO-RETE SANPAOLO

5 ALLEGATO C SCHEDA CONTENTE INFORMAZIONI RELATIVE AL TIROCINIO SVOLTO (Da consegnare direttamente alla Commissione giudicatrice il giorno di inizio delle prove d esame: 15 novembre 2017) UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO AL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE GIUDICATRICE DEGLI ESAMI DI STATO DI PSICOLOGO (Sez. A dell Albo Professionale) (compilare in stampatello) il/la sottoscritto/a..... nato/a a. il in possesso del seguente titolo di studio: Laurea in Psicologia conseguita ai sensi dell ordinamento previgente al D.M. 509/99 Laurea specialistica nella classe 58/S Psicologia Laurea magistrale nella classe LM-51 - Psicologia conseguito in data.... con punti. presso l Università di Tesi di laurea nella seguente disciplina: Relatore:... Titolo della Tesi:... Al fine della prova orale sugli argomenti della prova scritta e su questioni teorico-pratiche relative all'attività svolta durante il tirocinio professionale, nonché su aspetti di legislazione e deontologia professionale. (DPR 328/2001, Art. 52, punto d) consapevole della responsabilità penale di cui all art. 76 del D.P.R , n. 445, cui può andare incontro in caso di rilascio di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere, come previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. Pagina 1 di 5

6 DICHIARA A) SOLO PER I LAUREATI DEL VECCHIO ORDINAMENTO : di avere compiuto il tirocinio pratico annuale post-lauream previsto dal D.M. 13 gennaio 1992, n. 239 con inizio in data 15 marzo settembre... (anno) (anno) e di aver svolto per due semestri consecutivi il tirocinio riguardante gli aspetti applicativi di due delle seguenti aree: PSICOLOGIA GENERALE ( I semestre II semestre) PSICOLOGIA CLINICA ( I semestre II semestre) PSICOLOGIA SOCIALE ( I semestre II semestre) PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO ( I semestre II semestre) B) PER TUTTI: di avere compiuto il tirocinio pratico presso le strutture sotto indicate: Dipartimento di.. Università di..... Struttura pubblica (indicare denominazione e città):... Struttura privata (indicare denominazione e città):.. Indicare nominativo e qualifica dei docenti, psicologi e psicoterapeuti, tutor e referenti, psichiatri, medici, ecc. che hanno seguito l attività svolta dal tirocinante: 1). 2). 3). 4) 5). C) di aver svolto un tirocinio riguardante gli aspetti applicativi della/e seguente/i area/e CLINICA LAVORO, ORGANIZZAZIONE NEUROPSICOLOGIA, RIABILITAZIONE RICERCA, INTERVENTO SOCIALE SCUOLA E/O STRUTTURE EDUCATIVE ALTRO (specificare).. Pagina 2 di 5

7 D) di aver acquisito competenze professionali, utilizzando gli strumenti conoscitivi della scienza psicologica, per ciò che concerne: La prevenzione (si intende la progettazione di azioni mirate al singolo e al gruppo, le cui linee di operatività siano finalizzate ad evitare situazioni di rischio, di comunque di svantaggio, ecc.) Diagnosi (si intende l inquadramento, con gli strumenti forniti dalle discipline psicologiche, di situazioni il cui andamento necessita di conoscenze che consentano interventi mirati, anche riparatori: questa attività va intesa sia in chiave clinica sia in chiave sociale ed aziendale) Abilitazione, riabilitazione e sostegno (si intende l attuazione, attraverso l utilizzo degli strumenti forniti dalle discipline psicologiche, di interventi che possano fornire, sviluppare, potenziare e sostenere abilità individuali o di gruppo, oppure il ripristino delle stesse abilità in soggetti temporaneamente deprivati) Formazione (si intende la progettazione, gestione e valutazione di progetti e attività formative diretti a promuovere lo sviluppo delle potenzialità di crescita individuale e di integrazione sociale, a facilitare i processi di comunicazione, a sviluppare capacità di conduzione di gruppo e di miglioramento del clima organizzativo).. danno o Pagina 3 di 5

8 Sperimentazione, ricerca e didattica (si intendono tutte quelle attività di indagine conoscitivo-sperimentale ed applicativa, nonché di insegnamento proprie di ogni disciplina scientifico-professionale) Qualsiasi altro tipo di attività che forma oggetto della professione di Psicologo (specificare quale):.. IN CONCLUSIONE, SI RICHIEDE UNA RIFLESSIONE CRITICA SULL ESPERIENZA DI TIROCINIO Pagina 4 di 5

9 ..... E) Di avere partecipato, durante lo svolgimento del tirocinio, ai seminari, convegni, congressi, corsi, ricerche, ecc. riferiti alla pratica professionale della psicologia di seguito indicati 1) 2) 3) 4) Torino,... (firma autografa) Pagina 5 di 5