PROTEINA C REATTIVA (PCR)

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1 PROTEINA C REATTIVA (PCR) La proteina C reattiva (PCR) è una proteina di fase acuta, che è stata dimostrata essere un affidabile marcatore di infiammazione sistemica. Nei soggetti asintomatici le concentrazioni plasmatiche di PCR sono molto stabili nel tempo. Sulla base dell ipotesi infiammatoria dell aterosclerosi la PCR è stata studiata in varie popolazioni di pazienti affetti o a rischio di malattia cardiovascolare. Di Napoli M. et al. C-Reactive Protein in Ischemic Stroke. An Independent Prognostic Factor. Stroke, 2001.

2 PROTEINA C REATTIVA (PCR) Nel 2003 il Center for Disease Control (CDC) e l American Heart Association (AHA) hanno prodotto le prime linee guida che propongono l utilizzo della PCR quale fattore di rischio, in aggiunta ai fattori tradizionali, per lo screening cardiovascolare. Numerosi studi hanno dimostrato che i livelli di PCR hanno un elevato valore predittivo a lungo termine per il verificarsi di eventi vascolari indipendentemente dai livelli di C-LDL e dalla classe di rischio vascolare. Shantikumar S et al, Stroke 2009

3 PROTEINA C REATTIVA (PCR) Livelli <1 mg/l identificano un basso rischio, valori compresi tra 1 e 3 mg/l un rischio intermedio e valori >3 mg/l un alto rischio. Tuttavia tali valori non sono standardizzati e mancano valori di normalità per la popolazione europea. Molti laboratori non sono attrezzati per il dosaggio ad alta sensibilità, ritenuto il più affidabile per dosare valori molto bassi, inferiori a quelli considerati normalmente indicativi di un'infiammazione, utili per identificare il fattore di rischio cardio-vascolare. Shantikumar S et al, Stroke 2009

4 Fumare fa male lo si sa benissimo... Il fumo di sigaretta è considerato responsabile del 30-40% della mortalità coronarica nell adulto. Gli effetti cardiocircolatori del fumo dipendono da nicotina e monossido di carbonio. Il monossido di carbonio ha elevata affinità con l emoglobina (carbossiemoglobina) riduce l ossigeno a disposizione dei tessuti (cervello, miocardio, endotelio) assorbito col fumo provoca alterazioni endoteliali che inducono l aterogenesi. La nicotina determina, per attivazione adrenergica, vasocostrizione cutanea, aumento del flusso ematico ai muscoli, iperaggregabilità piastrinica, aumento delle frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa, aumento della contrattilità miocardica, spasmi coronarici ed aumento dei livelli plasmatici di acidi grassi liberi.

5 Smoking Prevalence in Adults % 37 % 32 % 27 % 22 % No data Source: WHO/Europe, HFA, January 2006

6 Fumo di Sigaretta Il RR per ictus si colloca fra 1,5 e 3 a seconda della quantità di sigarette fumate e degli studi. Per il solo ictus ischemico il RR si colloca intorno a 2.9. Il RR per le emorragie cerebrali è pari a 2,5. Più alto ancora è il rischio di ESA. La rilevanza di questo fattore sembra inferiore nelle persone anziane: solo il 17,3% degli ictus al di sopra di 80 anni si verifica in soggetti fumatori, contro il 32,2% dei soggetti sotto gli 80 anni. Non sembra esservi differenza fra maschi e femmine. Il rischio declina dopo la sospensione del fumo. Dati ultrasonografici mostrano un associazione fra patologia carotidea e fumo. La prevalenza dei fumatori in Italia nel 2000, nei soggetti di età uguale o superiore a 14 anni, è pari al 24,1% (uomini 31,5%, donne 17,2%), e quella di ex-fumatori è pari al 19,8% (uomini 26,5%, donne 13,4%). Ockene I.S. et al. Cigarette Smoking, Cardiovascular Disease, and Stroke. Circulation

7 Fumo di Sigaretta Prevalenza RAP RR Riduzione del rischio con trattamento 25% 12-18% 1,8 50% entro 1 anno Dopo circa 5 anni come nella popolazione generale Aldoori & Rahman, Smoking and stroke: a causative role. BMJ. 1998

8 Sindrome da apnee notturne Provoca delle ripetute interruzioni della respirazione durante il sonno, rendendo impossibile un sonno normale e ristoratore. Come effetto collaterale si ha: ridotto apporto di ossigeno aumento della P.A. La Sr. dell'apnea nel sonno si diagnostica in un centro di medicina del sonno e si può curare, nel corso della notte, con speciali apparecchi respiratori. Cahali M. B. Sleep obstructive apnea syndrome consequences Rev. Bras. Otorinolaringol. 2007

9 Fattori di rischio della malattia cerebrovascolare AINAT Roma 2009 Vincenzo Manna Vanno trattati i singoli fattori di rischio o il rischio globale del singolo paziente?

10 Volpe J. Hum. Hypertens. 2008

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13 Limiti della strategia terapeutica basata sull entità del rischio assoluto Stima del rischio proiettata su un orizzonte temporale relativamente breve. Fattori di rischio quali ipertensione arteriosa o ipercolesterolemia determinano condizioni patologiche in intervalli temporali molto lunghi. La normalizzazione protratta nel tempo dei valori pressori e/o dell assetto lipidico ha la potenzialità di produrre effetti sostanziali sulla sopravvivenza a lungo termine. Atherosclerosis, 1998; JAMA, 2001; J. Hyperthens 2003

14 NOTA 13 La nota 13 utilizza il RCG per la rimborsabiltà dei farmaci attraverso un valore decisionale che definisce i soggetti ad elevato rischio cardiovascolare. Vengono considerati a rischio elevato i soggetti senza un pregresso episodio di cardiopatia ischemica che, in base alla combinazione di 6 fattori (età, sesso, diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia) con un rischio > del 20% di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni

15 Gestione dell Alto Rischio Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-sedentarietà Modifiche dello stile di vita Pressione Arteriosa Assetto Lipidico Profilo Glicemico

16 Risultati delle Meta-Analisi dei Trials di Intervento Terapeutico nell Ipertensione Arteriosa sugli Eventi Cerebrovascolari e Coronarici Autore Tipo di ipertensione Effetti sugli eventi cerebrovascolari Effetti sugli eventi coronarici McMahon S (1986) Diastolica 38% ** - 8% (ns) Collins R (1994) Diastolica -42% ** -14% (ns) Collins R (1994) Diastolica -38% ** -16% (ns) Thijs L (1992) Diastolica anziano -33% ** -26% * Gueyffier F (1995) Sisto-diastolica Anziano -34% ** -22% (ns) Staessen JA (1999) Sistolica isolata anziano -37% ** -25% * **: p < 0,01; *: p < 0,05; ns: non significativo

17 Prevenzione clinica Medico Generale Misura PREVENZIONE VASCOLARE Rischio Globale Assoluto Intervento educativo e/o farmacologico Persone anni Obesità Sovrappeso Pressione Meno Rischio Vascolare Interventi sul Sistema Sociale Alimentazione Colesterolo Programmi Educativi Attività Fisica Fumo Diabete Fattori Trombogenici Meno Eventi Vascolari Prevenzione di Comunità Meno Morti ed invalidità

18 CONCLUSIONI 1. La prevenzione della patologia vascolare è ottenibile con un adeguata modificazione dello stile di vita e con un trattamento intensivo di tutte le componenti della sindrome metabolica.

19 CONCLUSIONI 2. È sicuramente importante tenere in considerazione i nuovi fattori di rischio nella stratificazione del rischio vascolare in ogni singolo paziente considerando il differente impatto che hanno nei due sessi.

20 CONCLUSIONI 3. Per quanto riguarda i nuovi marcatori quali le lipoproteine, omocisteina, proteina C reattiva, sono ancora discordanti i dati di efficacia nella prevenzione primaria o secondaria forniti da studi clinici d intervento randomizzati e controllati con placebo.

21 Fattori di rischio della malattia cerebrovascolare V. Manna AINAT 2009 Roma È tempo di essere incisivi nella prevenzione così come lo siamo nella terapia? Grazie per l attenzione!