Strategie interventistiche dopo arresto cardiaco rianimato

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1 Strategie interventistiche dopo arresto cardiaco rianimato Congresso CardioLucca 2014 Heart Celebration Lucca, 28 novembre 2014 Gianni Casella Cardiologia, Ospedale Maggiore Bologna

2 L arresto cardiaco è di solito secondario ad un evento coronarico Coronarografia Urgente (84 pz) Normale 17 (20%) CAD non critica 7 (8%) CAD critica 60 (71%) Monovasale 22 Multivasale 37 Tronco comune isolato 1 Occlusione coronarica 40 (48%) Nel 42% dei casi STEMI all ECG post-rosc

3 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Diagnosi di evento coronarico acuto difficile! Criteri diagnostici per Sindrome Coronarica Acuta Anamnesi Anamnesi Difficile o non attendibile ECG dopo ROSC Spesso inattendibile ECG Marcatori Marcatori Tempi troppo lunghi La coronarografia èil metodo piùefficace per la diagnosi eziologica (e la guida al trattamento dell arteria chiusa)

4 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Coronarografia per tutti gli OHCA? Studio: osservazionale, singolo centro Arruolamento: Popolazione: OHCA cardiogeni 158 pz con STEMI 54 pz senza STEMI Metodo: confronto ECG postrosc e coronarografia (<4 hr da OHCA) Un paziente ogni 4 senza alterazioni STEMI ha una lesione acuta alla coronarografia Radsel P, et al. Am J Cardiol 2011; 108:

5 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Coronarografia per tutti gli OHCA? Non disponibili dati da RCTs Analisi multivariate di registri

6 Arresto cardiaco extra-ospedaliero Epidemiologia e cause di morte in ICU 186 pz con ROSC dopo OHCA per STEMI, trattati tra Cause di morte durante la degenza in ICU 1152 pz con ROSC dopo OHCA trattati tra % popolazione totale OHCA STEMI: 2,6% NSTEMI:1,3% Garot P, et al. Circulation 2007; 115: % decessi per shock, 65% per danno cerebrale. Fattori di rischio comuni (età, lattati, tempo ROSC) e non legati a coro/pci Lemiale V, et al. Intensive Care Med 2013; 39:

7 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Se utilizziamo l ipotermia terapeutica? Aumento del rischio emorragico (alterazioni ematocoagulative, alterato assorbimento o effetto dei farmaci) 33 ROSC pts. dopo OHCA (FV) sottoposti a PCI primaria per STEMI 94% IIb/IIIa inibitori, 31% IABP 273 ROSC pts. dopo OHCA (FV/TV) HACA study group N Engl J Med 2002; 346: Wolfrum S, et al. Crit Care Med 2008; 36:

8 11 pazienti comatosi dopo OHCA trattati con PCI, 5 (31%) con trombosi di stent in conclusione nella nostra attività l ipotermia terapeutica si associa ad un numero straordinariamente elevato di trombosi di stent, nonostante l utilizzo di un trattamento antitrombotico sostenuto dalle Linee Guida Penela D, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:

9 Ipotermia terapeutica, interventistica e DAPT Prasugrel vs Clopidogrel 51 pz dopo OHCA per STEMI trattati con TH, 22 pz trattati con PCI e TH. Analisi inibizione piastrinica prasugrel 60 mg + 10 mg vs clopidogrel 600 mg mg/die Platelet Reactivity Index-VASP PRI-VASP<50% % % Bednar F, et al. Eur Heart J 2013 abstract ESC 2013

10 Ipotermia terapeutica, interventistica e DAPT Ticagrelor vs Prasugrel vs Clopidogrel 164 pz dopo OHCA cardiaco trattati con MTH Analisi inibizione piastrinica prasugrel 60 mg vs clopidogrel 600 mg vs ticagrelor 180 mg Platelet Reactivity Index-VASP a 24 ore PRI-VASP>50% (non responders) L inibizione piastrinica durante MTH è molto ridotta, spt con clopidogrel. Prasugrel e ticagrelor migliorano l inibizione piastrinica, ma non prevengono completamente la resistenza. Ibrahim K, et al. Resuscitation 2014; 85:

11 Coro/PCI in emergenza nell OHCA Linee Guida Rivascolarizzazione ESC 2014 Windecker S, et al. Eur Heart J 2014 doi: /eurheartj/ehu278

12 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Come rivascolarizzare? Noc M, et al. Eurointervention 2014; 810: 31-37

13 Ipotermia e coronarografia nel coma post-ohca Strategie applicate nei Centri REAL

14 Protocollo OHCA-MTH OHCA (FV/TV) Coma dopo ROSC Territorio Criteri esclusione: - ROSC non persistente - Malattia terminale Valutazione 118 ECG pre-h Ospedale Medico Responsabile: RIANIMATORE Ipotermia Terapeutica STEMI-ECG Emodinamica Coronarografia in emergenza (+ PCI) Saletta Emergenza PS Valutazione congiunta Rianimatore & Cardiologo Diagnosi SCA - NSTEMI Rianimazione No STEMI-ECG Saletta Emergenza PS TAC encefalo & Ecocardiogramma Altre Diagnosi

15 Coronarografia/PCI nel coma post- OHCA Casistica annuale

16 Coronarografia/PCI nell OHCA Flow chart dello studio Tipo dello studio: analisi retrospettiva di registro prospettico Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

17 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Popolazione generale Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

18 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Coronarografia e PCI Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

19 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA 45 pazienti trattati con PCI Lesione Responsabile 9 pazienti (20%) con shock cardiogeno 10 pazienti (22%) con PCI multivasale Flusso TIMI 3 finale: 91% Tecniche interventistiche Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012

20 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Alterazioni ematologiche durante MTH Ematocrito (mediana, IQR, range) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Piastrine (mediana, IQR, range) <0,001 PTT (mediana, IQR, range) <0,001 <0,001 <0,001 NS No Coro PCI Coro No Coro PCI Coro No Coro PCI Coro Emoglobina, ematocrito e conta piastrinica si riducono significativamente durante MTH in tutti i gruppi. Al contrario il PTT aumenta significativamente, salvo nei soggetti trattati con PCI

21 Valore predittivo del 1 ECG dopo ROSC Predittori di occlusione acuta (Logistic procedure - C 0.842) Variabili analizzate: età, sesso maschile, comorbidità>=2, pregressa CAD, pregressa PCI/BPAC, ECG STEMI, TV/FV, Asistolia, PEA

22 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Complicanze ed eventi 141 pz trattati con Ipotermia Terapeutica (TH) dopo OHCA Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

23 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Kaplan-Meier non aggiustate a 1 anno Procedure effettuate Ritmo iniziale Asistolia No Coro PEA TV/FV Solo Coro ECG iniziale PCI Altro ECG NSTEMI STEM I Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012

24 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Recupero funzionale 92 pz (65%) dimessi vivi dopo il ricovero indice CPC 1-2=< CPC 3-4= CPC 1-2 CPC % 71% 64% 73% 29% 36% 27% 9% Totali No Coro Solo Coro PCI Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Cerebral Performance Category (CPC) CPC 1 o 2= buon recupero -CPC 3 or 4= recupero sfavorevole

25 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Predittori di mortalità Analisi di Cox Periodo dello studio: 27/03/ /12/2012 Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

26 Coronarografia/PCI in emergenza nell OHCA Propensity matched analysis Analisi propensity-matched della popolazione Identificate 23 coppie (Coronarografia vs gestione non invasiva) Buon bilanciamento covariate (PS medio 0.5±0.2 gestione non invasiva vs 0.6±0.2 coronarografia -p = ) Conclusioni: Nessuna differenza tra i 2 gruppi Best care for the best patient Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 (in stampa)

27 Coronarografia/PCI nel coma post-ohca Conclusioni Indici di buona qualità delle cure post-arresto Coro = importante strumento diagnostico, PCI = utile investimento terapeutico Coro/PCI in emergenza per quali pazienti? Sempre nello STEMI, meglio anche nel NSTEMI Dopo la fase critica nel paziente con bassa probabilità clinica/ecg di lesione acuta, spt se eziologia OHCA identificabile con metodi non invasivi.

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