QUALE CONTRACCETTIVO? Dott. Metella Dei

Transcript

1 QUALE CONTRACCETTIVO? Dott. Metella Dei

2 CASO CLINICO: LAURA Laura è la figlia sedicenne di una vostra collega che viene al consultorio insieme al suo ragazzo perché sarebbe intenzionata a prendere la pillola. Hanno già avuto due incidenti con il profilattico e non vogliono più correre dei rischi. Nell anamnesi familiare: il nonno paterno deceduto per ictus ad 80 anni; la nonna materna con problemi di insufficienza venosa periferica. La mamma prende da qualche anno la tiroxina per un ipotiroidismo ed il babbo soffre saltuariamente di emicrania.

3 CASO CLINICO: LAURA Nell anamnesi personale: otiti ricorrenti, un trauma alla spalla da caduta con gli sci e uno o due episodi di mal di testa al mese, sia correlati ai momenti di stanchezza e di tensione per gli impegni scolastici che al ciclo mestruale. Non fuma, fa kick boxing due volte a settimana e non prende farmaci se non preparati a base di ibuprofene per il mal di testa e talvolta integratori di magnesio. Il ciclo mestruale è iniziato a 12 anni ed è abbastanza regolare, dura al massimo 5 giorni e solo saltuariamente ha dismenorrea il primo giorno.

4 CASO CLINICO: LAURA Pesa 57 Kg ed è alta 162 cm Ha fatto due mesi prima degli esami del sangue su insistenza della mamma che si è dimenticata di portare, ma erano tutti nella norma. Quali elementi anamnestici pensate di dovere approfondire? Proponete ulteriori accertamenti? Procedete ad una prescrizione? Con quali criteri?

5 Tipizzare cefalea 2004 EMICRANIA EMICRANIA CON AURA CEFALEA A GRAPPOLO O ALTRE CEFALALGIE AUTONOMICO TRIGEMINALI ALTRE CEFALEE PRIMARIE PRESENZA DI AURA? visiva, sensoriale atipica, confusione, iperacusia, disartria, deficit neurologici focali CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA A Savinio Sole sul cavalletto

6 Tipizzare cefalea EMICRANIA SENZA AURA Effetto del dosaggio estrogenico? Dosaggi di EE 20 mcg in confronti tra singoli studi sembrano avere meno impatto (Mc Gregor 2013) MA: analisi comparativa su 21 studi tra 20 e 30 mcg non evidenzia differenze significative (Gallo et al 2011) Non ancora dati consistenti su preparati con estrogeni naturali Consigliare diario della cefalea

7 Tipizzare cefalea CEFALEA MESTRUALE Studio trasversale su 2600 soggetti (Karh et al 2012) Mestruazione come trigger per metà di soggetti con cefalea tensiva e ¾ di soggetti con emicrania. Attacchi perimestruali sono più severi e meno responsivi a farmaci: fondamentale trattamento (Calhoun & Ford2008, Calhoun et al 2012) Estroprogestinici basso dosaggio estrogenico livelli steroidei il più possibile stabili in regime esteso o continuo + trattare le concause: alcool, fumo, sovrappeso (Peterlin et al 2012)

8 CASO CLINICO: GRETA Greta ha quasi 20 anni. Viene in consulenza perché vorrebbe capire se prendendo una pillola può controllare meglio il dolore mestruale che la limita molto. Non ha un grande bisogno contraccettivo in questo momento perché non ha un ragazzo fisso, ma comunque anche essere più protetta su questo piano non le dispiace. Nell anamnesi familiare:una nonna diabetica; il padre è morto tre anni prima per un tumore cerebrale. La mamma non ha problemi di salute, ma prende da molti anni antidepressivi.

9 CASO CLINICO: GRETA Nell anamnesi personale: varie allergie sia congiuntivali che dermatologiche; un intervento al setto nasale. Fuma al massimo 4-5 sigarette la settimana, prevalentemente nel week-end, beve solo quando è fuori con gli amici, soprattutto birra o aperitivi. Non fa attività fisica in modo regolare, perché studia in un altra città e la vita è già complicata così. Il suo ciclo è tendenzialmente breve (25-26 giorni) con flusso mestruale di quantità variabile, ma piuttosto doloroso i primi due giorni. Nell ultimo anno è preceduto da una settimana particolarmente difficile perché è più abbattuta, irritabile e con attacchi di fame rivolti a cose che di solito non mangia, come noccioline e cioccolato. E questo non l aiuta perché è anche leggermente in sovrappeso, visto che pesa 67 Kg con un altezza di 162 (BMI 25.5)

10 CASO CLINICO: GRETA In realtà in questo momento la sua vita non è un gran chè : ha provato a fare qualche colloquio con una psicologa ed anche ad utilizzare per qualche mese un preparato antidepressivo a base di sertralina, ma senza grandi risultati ed ora ha interrotto tutto. Quali elementi anamnestici, comportamentali o quali sintomi pensate di dovere approfondire? Proponete accertamenti? Procedete ad una prescrizione? Con quali criteri?

11 Tratti depressivi in adolescenza Depressione è estremamente diffusa in adolescenza ed è spesso alla base di comportamenti a rischio (WHO 2002) Effetti globalmente favorevole degli estroprogestinici su tono dell umore. (Svendal et al 2012) Effetto favorevole in media anche in soggetti affetti da depressione, non per pillola col solo progestinico. (Young et al 2007) Pause brevi o regimi estesi per sintomi depressivi premestruali. 4-6% dei soggetti riferisce ripercussioni negative su tono dell umore. Effetto correlato a: 1. tipo di progestinico (+ favorevoli antiandrogenici) (Poromaa et al 2012) 2. suscettibilità individuale ad ormoni steroidei (Rapkin et al 2006)

12 FISICI Dolori articolari e muscolari Tensione mammaria Tensione addominale Cefalea Aumento di peso Edemi declivi Problemi dermatologici Sindrome premestruale prevalenza in adolescenza: 40-60% ca SUSCETTIBILITÀ SU BASE GENETICA (Adams & McCrone 2012) ad effetto di steroidi sul SNC (vie GABAergiche; vie serotoninergiche PSICHICI Astenia, letargia Sbalzi di umore Scarsa concentrazione Depressione Confusione Rabbia, irritabilità, perdita di controllo (O Brien et al 2011) COMPORTAMENTALI Disturbi dell appetito, bulimia e craving Disturbi del sonno Isolamento sociale Disinteresse alle normali attività

13 Sindrome Premestruale & Estroprogestinici 1. Regime prolungato o esteso 2. Progestinico con metabolita neuroattivo 3. Emivita del progestinico 4. Dosaggio e tipo di estrogeno CMA DRSP NOMAC LNG: 23 ore CMA: ore DRSP: 30 ore Dienogest: 11 ore NOMAC: 45 ore Ipersensibilità a dosaggi elevati di steroidi (Schmidt et al 1998) letteratura più ampia su associazione EE20 - DRSP 3 mg (Yonkers et al 2005, Pearlstein et al 2005,Fenton et al 2007, De Berardis et al 2007, Marr et al 2011, Breech et al 2012, Lopez et al 2009, 2012)

14 CASO CLINICO: GIOVANNA Giovanna ha appena compiuto 14 anni, è appassionata di pattinaggio e viene da voi, insieme alla mamma, indirizzata dal pediatra per una consulenza contraccettiva. Sta infatti da qualche mese con un compagno di classe di cui è innamoratissima ed hanno già iniziato ad avere rapporti. Nell anamnesi familiare: un nonno con infarto a 75 anni, genitori in buona salute, un fratello maggiore con diabete insulino-dipendente; per questo anche Giovanna fa ciclicamente degli esami di controllo.

15 CASO CLINICO: GIOVANNA Nell anamnesi personale: solo un intervento di appendicectomia a 12 anni e mezzo, in cui le è stata asportata anche una cisti follicolare all ovaio destro di 3 cm. Pochi mesi dopo è venuto il menarca, con cicli successivi molto distanziati tra loro: avrà avuto sì e no 8 mestruazioni da allora. Non fuma, non assume farmaci, pattina tutti i giorni almeno un ora. Pesa 49 kg ed è alta 158 cm.(bmi: 19.63) Giovanna vorrebbe iniziare prima possibile una pillola leggera, che non le facesse prendere peso. La mamma, dal canto suo interviene dicendo che non vuole che la figlia corra dei rischi né sul piano contraccettivo, né su quello della salute.

16 CASO CLINICO: GIOVANNA Il pediatra, che stanno per lasciare, ma a cui sono molto affezionati ha avanzato dei dubbi relativamente all uso della pillola in un età così giovane: che possa incidere sulla statura definitiva e che possa ritardare una stabilizzazione del ciclo mestruale. Quali elementi anamnestici o comportamentali pensate di dovere approfondire? Quali spiegazioni date relativamente ai quesiti posti dal pediatra di Giovanna? Proponete accertamenti? Procedete ad una prescrizione? Con quali criteri?

17 Crescita nei primi anni di età ginecologica L incremento medio in statura dopo il menarca è di circa 7 cm e dipendente da determinanti genetici e da età al menarca: Riguarda in modo prevalente la colonna vertebrale, di cui è meno chiara ormonodipendenza (Roche, 1989, Kelly e Dimeglio 2008, Sun et al 2011) 2 STUDI SU PRESUNTO EFFETTO DI CONTRACCETTIVI SU CRESCITA 1. Studio prospettico per 4-5 anni su 24 utilizzatrici di CO e 59 controlli con età media 17 anni (Beksinska et al 2009) 2. Studio di follow-up di 33 dodicenni utilizzatrici di CO e 17 controlli per 8 anni (Lloyd et al 2004) non differenze significative!

18 Studi su effetti di contraccettivi ormonali su massa ossea 12 studi prospettici: 5 evidenziano incremento BMD lievemente ma significativamente inferiore a controlli (4 con EE = 20 mcg) 5 evidenziano differenze di incremento non significative 2 non evidenziano differenze (di cui uno con EE= 15 mcg) (Polatti et al 1995, Cromer et al 1996, Lara-Torre et al 2004, Cromer et al 2004, Lloyd et al 2004, Cromer et al 2008, Pikkirainen et al 2008, Lattakova et al 2009, Beksinska et al 2009, Harel et al 2010, Scholes et al 2011 *, Cibula et al 2012) Anche studi trasversali ben condotti documentano possibile rallentamento in crescita BMD (Hartard et al 2006*, Scholes et al 2010 ) Dimostrata per altro recupero di densità ossea negli anni successivi ad interruzione anche dopo MPA depot (Rosenberg et al 2007, Kaunitz et al 2008) * Impatto negativo maggiore con preparati contenenti mcg di EE! * Impatto negativo maggiore con uso nei primi 3 anni post-menarca!