1) LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE.

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1 1 CONTRACCEZIONE La contraccezione ormonale in Italia, rispetto agli altri paesi europei, è molto meno utilizzata e questo è da attribuire a pregiudizi e timori in gran parte infondati ma persistenti nell'opinione pubblica ( timori di infertilità futura, di insorgenza di tumori, di patologie trombotiche, di aumento di peso, di effetti collaterali, ecc.). Allo stato attuale i dati scientifici dimostrano che in realtà tali rischi sono minimizzati grazie alla progressiva riduzione della componente ormonale contenuta nei nuovi contraccettivi orali e sicuramente meno problematici di gravidanze indesiderate. Per l'assunzione di un contraccettivo ormonale è indispensabile un consulto col medico sia per valutare eventuali controindicazioni, sia per individuare il prodotto più adatto. Utili, ma non indispensabili, gli ematochimici prima dell'assunzione ( deve valutare il medico se necessari), così come la visita specialistica ginecologica e i controlli ematologici durante l'assunzione. Non va dimenticato inoltre che la pillola è un farmaco con importanti effetti terapeutici su molte patologie ginecologiche ( dismenorrea, fibromi uterini, irregolarità mestruali, cisti ovariche disfunzionali e acne) e che su alcuni tumori come quello dell'ovaio e dell'endometrio ha addirittura effetto protettivo.

2 2 1) LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE. Il contraccettivo estro-progestinico (la "pillola" classica) esiste da oltre 50 anni: agisce inibendo l ovulazione, come anche tutti gli altri contraccettivi ormonali, ma a differenza dell anello, del cerotto e dell impianto, la sua assunzione è quotidiana e per via orale. Oggi sono disponibili pillole a basso dosaggio di estrogeni e progestinici, più leggere e meglio tollerabili rispetto a quelle del passato. È disponibile anche ad una pillola priva di estrogeni che contiene solo progestinico: questa è l unica a poter essere utilizzata come prima scelta nelle donne fumatrici o in sovrappeso o con problemi cardiovascolari ed anche durante l allattamento. La pillola anticoncezionale può essere - monofasica ogni compressa contiene lo stesso quantitativo ormonale in tutte le compresse della confezione - bifasica le compresse hanno due dosaggi di ormoni diversi e pertanto le pillole hanno due colori diversi nella confezione - trifasica le compresse hanno 3 dosaggi diversi e diverso colore nella confezione -.quadrifasica le compresse hanno 4 dosaggi ormonali diversi e le ultime 4 compresse contengono placebo NB:E' importante assumerle nella corretta sequenza Assunzione: ogni giorno per tre settimane (prodotti con 21 compresse) alle quali segue una settimana di sospensione, durante la quale si ha normalmente il flusso mestruale. Alcune pillole di nuova generazione non prevedono la sospensione alla quarta settimana, ma vengono assunte tutti i giorni anche se gli ultimi confetti non contengono farmaco. Se si dimentica di assumere il contraccettivo deve essere assunto entro 12 ore dall orario consueto. Diversamente, se il ritardo supera le 12 ore, è necessario attuare una forma di contraccezione aggiuntiva (per. esempio uso del profilattico), perché la copertura anticoncezionale potrebbe non essere efficace. Caratteristiche 1) Efficacia contraccettiva oltre il 99%. 2) Facile da usare poiché molto conosciuta. 3) Flussi mestruali regolari. La pillola estro-progestinica è controindicata nelle donne fumatrici di età oltre i 35 anni, nelle donne affette da ipertensione arteriosa o con famigliarità o predisposizione trombo-embolica o con epatopatie acute o croniche. In questi casi può essere usata la pillola a contenuto solo progestinico, previo consulto con il ginecologo, I disturbi gastrointestinali (vomito e diarrea) possono influire negativamente sull effetto contraccettivo. Effetti collaterali 1) Può favorire o peggiorare (in donne predisposte) ipertensione arteriosa o malattie cardiovascolari 2) Può dare (specie all'inizio del trattamento) nausea, tensione mammaria (correggibile adottando pillole con quantità minore di estrogeni), lieve aumento di peso (contrastabile assumendo pillole contenenti particolari progestinici), leggere perdite di sangue al di fuori delle mestruazioni, prive di significato patologico, depressione, calo della libido. 3) Se il contenuto estrogenico è elevato può venire aumentata la frequenza di episodi emicranici. 4) Studi accurati hanno dimostrato che sono rilevabili solo modesti e non significativi incrementi dell'incidenza di tumore mammario associato all'uso dei contraccettivi orali, a differenza di quanto emerso in studi passato. 5) Riduzione dell'effetto contraccettivo in caso di assunzione contemporanea di: antibiotici, antimicotici, barbiturici, benzodiazepine, iperico, lassativi: in questi casi è opportuno utilizzare un sistema protettivo di barriera. Opportuno consultare anche il foglio illustrativo del contraccettivo. 6) Possibile aumento dell'effetto dell'alcool se assunto durante il periodo di trattamento anticoncezionale 7) Può comparire cloasma (macchie brune su entrambi i lati del viso, soprattutto sulle guance, il labbro superiore, il naso e il mento, con distribuzione simmetrica) specialmente in donne con storia di cloasma gravidico. Le donne con predisposizione al cloasma devono evitare l'esposizione al sole durante l'uso).

3 3 2) ANELLO VAGINALE È un contraccettivo ormonale (diametro 5cm circa) da inserirsi in vagina una volta al mese: rilascia un basso dosaggio di estro-progestinico prevenendo l'ovulazione con copertura da gravidanza per un mese. Dopo l'inserzione, si adatta al corpo vaginale e non causa fastidio, poiché si posiziona nella parte più alta della vagina, che è insensibile Va lasciato in vagina per 3 settimane, poi si rimuove e dopo sette giorni se ne inserisce uno nuovo. Durante questi sette giorni di pausa si ha il flusso mestruale. Caratteristiche 1) Affidabilità: oltre il 99%, come per il contraccettivo orale. Non necessita corretta applicazione (basta inserirlo). Non si perde, né può uscire dalla vagina poiché, una volta inserito nella parte alta della vagina, la conformazione stretta della parte bassa e i muscoli circostanti ne impediscono la fuoriuscita. Se comunque dovesse accadere, basta lavarlo con acqua e reinserirlo. 2) Si inserisce una volta al mese nella vagina, come un assorbente interno 3) L'inserzione in vagina consente di impiegare un basso dosaggio di estro-progestinici. 4) Non essendo assunto per os la sua efficacia non è diminuita da episodi di vomito o diarrea. 5) Rimozione semplice: basta inserire un dito nella vagina, agganciare il bordo dell anello e tirare. 6) Durante i rapporti sessuali è raro che il partner ne avverta la presenza ma se ciò avvenisse non proverà dolore, né subirà escoriazioni. 7) Fastidi: qualora la presenza dell anello all interno della vagina provochi fastidio è sufficiente spostarlo un po in su, sospingendolo con la punta del dito È controindicato (come tutti i contraccettivi estro-progestinici, tipo la pillola anticoncezionale) nelle donne fumatrici di età superiore a 35 anni, in caso di ipertensione arteriosa, di familiarità trombo-embolica e di epatopatie acute o croniche. Effetti collaterali 1) Come per il contraccettivo orale (la pillola), è opportuno prestare attenzione all'uso concomitante di altri farmaci, poiché si potrebbero avere interazioni con diminuzione dell'efficacia dell'azione contraccettiva (Vedi Pillola - Interazioni con farmaci) 2) Nei primi periodi di utilizzo è possibile (ma di rado) che l'anello venga espulso spontaneamente; pertanto è buona abitudine controllare regolarmente se l'anello è ancora posizionato in vagina. Se l'anello resta per più di tre ore all'esterno, l'efficacia contraccettiva non è più garantita al 100%. 3) Può comparire cloasma (vedi Pillola)

4 4 3) CONTRACCETTIVO SOTTOCUTANEO È' un contraccettivo ormonale che garantisce tre anni di effetto anticoncezionale. Consiste in un bastoncino flessibile(dimensioni :lunghezza 4cm e spessore 2mm) che viene inserito dal medico ginecologo nella zona sottocutanea dell avambraccio, con un intervento ambulatoriale in anestesia locale: il tempo medio d inserimento è di circa mezzo minuto. Le nuove versioni sono radiopache, poiché contengono solfato di bario, una sostanza atossica che consente la localizzazione dell impianto anche con ecografia, radiografia, TAC e Risonanza Magnetica. Non è visibile né si percepisce: è tuttavia possibile verificarne la presenza con la punta delle dita. L impianto rilascia gradualmente la dose di ormone che previene l ovulazione e aumenta la consistenza del muco cervicale e non richiede interventi quotidiani. L'impianto contiene il solo ormone progestinico a basso dosaggio ed è quindi indicato nelle donne che non possono assumere estrogeni (fumatrici, donne in sovrappeso, donne cardiopatiche). Può essere rimosso (dal medico) per ritornare rapidamente alla normale fertilità. Caratteristiche 1) Molto affidabile e "discreto" 2) Nessuna "manutenzione" 3) 3 anni di contraccezione senza rischio di dimenticanze 4) Non contiene estrogeni ma solo basso dosaggio di progestinico 5) Non viene assunto per os e quindi la sua efficacia non è diminuita da vomito o diarrea 6) Dopo la rimozione si ha il ritorno rapido della fertilità Controindicato in donne con trombosi venosa in atto per cui in questa evenienza va immediatamente rimosso Effetti collaterali 1) Gli stessi di tutti i contraccettivi ormonali (vedi pillola) 2) Possibili alterazioni delle caratteristiche del ciclo, che possono stabilizzarsi dopo qualche mese

5 5 4) CONTRACCETTIVI AD AZIONE PROLUNGATA Ci sono in commercio da alcuni anni prodotti estroprogestinici iniettabili che vengono somministrati mensilmente o trimestralmente (a seconda del prodotto) con efficacia contraccettiva simile agli altri. Vanno somministrati entro il 5 giorno del ciclo per via intramuscolare. Gli effetti collaterali sono: aumento di peso ed irregolarità mestruali. Hanno però effetti negativi sul profilo lipidico determinando un aumento delle LDL ed una riduzione delle HDL, mentre non hanno effetti negativi sul profilo emocoagulativo. La ripresa della fertilità è molto rapida con alcuni prodotti e molto più lunga con altri. Hanno il vantaggio di una somministrazione ogni mese o ogni tre mesi senza correre il rischio di dimenticanze come per la pillola.

6 6 5) CEROTTO ORMONALE È un contraccettivo ormonale che rilascia attraverso un cerotto applicato sulla la cute, la dose di estro-progestinici necessaria ad impedire l ovulazione e a rendere più consistente il muco cervicale. Rispetto ad alcuni contraccettivi per via orale ed all anello, nel cerotto la dose di estrogeni è lievemente superiore. Si tratta di un piccolo cerotto di forma quadrata che viene applicato su cute ben pulita e asciutta, in varie parti del corpo (glutei, addome, schiena, ma non sul seno), premendo bene per circa 10 secondi nel punto di applicazione. La confezione contiene 3 cerotti (fabbisogno per un mese di contraccezione). Si lascia sulla pelle per 7 giorni e poi viene rimosso e sostituito: per ogni ciclo si utilizzano 3 cerotti. Dopo la terza settimana si sospende l applicazione per una settimana, durante la quale compaiono le mestruazioni. Poi si applica un nuovo cerotto. Caratteristiche 1) Affidabilità: la stessa della pillola, ma nella donna di oltre 90kg l'efficacia può essere ridotta. 2) Applicazione e rimozione semplici. 3) Applicazione settimanale. 4) Non essendo assunto per os la sua efficacia non è diminuita da episodi di vomito o diarrea. 5) Il sito di applicazione va cambiato ogni settimana per evitare fenomeni di sensibilizzazione della cute. Controindicato in fumatrici di età superiore a 35 anni, in donne affette da ipertensione arteriosa o con familiarità o predisposizione per malattie trombo-emboliche, nelle epatopatie acute e croniche (come tutti i contraccettivi ormonali estro-progestinici) Effetti Collaterali 1) Gli stessi di tutti i contraccettivi ormonali (vedi pillola). 2) Talora reazioni cutanee di intolleranza od allergiche. 3) Maggiore frequenza incidenza di tensione mammaria. 4) Rischio di distacco (raro, ma possibile), soprattutto d'estate e per le donne che praticano sport. La piscina, la doccia, anche lo sfregamento vestiti, possono provocarne il distacco: se il cerotto è rimasto staccato meno di 24 ore, può essere applicato nuovamente o essere sostituito un nuovo cerotto senza pericolo. Se invece si è staccato da oltre 24 ore, necessario applicare un nuovo cerotto e iniziare un nuovo ciclo. In questo caso, per i sette giorni successivi, è consigliabile affiancare al cerotto una protezione contraccettiva supplementare (per esempio sistemi di barriera) e consultare il ginecologo. con i per con è

7 7 6) SPIRALE INTRAUTERINA (IUD o Internal Uterine Device) Sono dispositivi intrauterini detti IUD (internal uterine device) o spirali e creano nell'utero un ambiente sfavorevole all'attecchimento di ovuli e spermatozoi. Sono affidabili ma possono causare infiammazioni e infezioni a livello uterino. Il più usato è la spirale a rilascio di ioni di rame, un dispositivo a forma di T : il filamento di rame, strettamente avvolto all'asta del dispositivo, potenzia l'effetto meccanico esercitato dalla spirale, agendo come uno "spermicida". Gli ioni di rame, infatti, una volta liberati nella cavità uterina svolgono un'azione diretta sugli spermatozoi, sia inibendone la motilità sia alterandone la capacità di fecondare l'ovulo. In situazioni particolari, come nelle menorragie idiopatiche e nella prevenzione dell'iperplasia endometriale puo' essere utilizzata una spirale a rilascio di progestinico( levonorgestrel) Caratteristiche IUD al rame 1) Effetto contraccettivo affidabile con durata da 5 a 10 anni, a seconda del tipo. 2) Non contiene ormoni. 3) L'efficacia non è diminuita da episodi di vomito o diarrea. Caratteristiche IUD al progestinico 1) Affidabilità: contraccezione efficace per cinque anni 2) Privo di estrogeni, quindi adatto nei casi in cui questi sono controindicati 3) Utilizzabile durante l'allattamento e in donne fumatrici, sovrappeso o con problemi cardiovascolari Non consigliata alle donne che non hanno ancora avuto gravidanze. Effetti collaterali / svantaggi IUD Alterazioni del flusso mestruale: flussi mestruali più abbondanti, più lunghi e dolorosi (IUD al rame), scomparsa o riduzione del flusso ( IUD al progestinico). Aumento del rischio di infezioni pelviche. L espulsione spontanea è rara, ma possibile. Per posizionamento e rimozione è necessario l intervento del ginecologo. l inserimento può essere fastidioso o anche doloroso. Opportuni periodici controlli ecografici per verificarne il posizionamento Per la spirale con Progestinico gli effetti collaterali sono gli stessi della pillola.

8 8 7) SISTEMI DI BARRIERA Impediscono l incontro tra lo spermatozoo e l ovulo. Non influiscono sull'organismo femminile. Preservativo (profilattico o condom) è un cappuccio in lattice, da infilare sul pene in erezione prima del rapporto. È l'unico mezzo che protegge da malattie a trasmissione sessuale: AIDS, SIFILIDE, GONORREA In una relazione recente o quando non si è sicuri dello stato di salute del partner o se non si hanno relazioni stabili, il preservativo va aggiunto come protezione da malattie a trasmissione indipendentemente dall'uso di un altro sistema di contraccezione. Ipersensibilità e reazioni allergiche locali al lattice (rare) Caratteristiche 1) Garantisce adeguata protezione dalle malattie a trasmissione sessuale 2) Non contiene ormoni 3) Non necessita di prescrizione medica. 4) Si usa solo durante il rapporto sessuale Svantaggi 1) L'affidabilità dipende dal corretto uso: si possono avere rotture accidentali o un posizionamento non corretto con compromissione della sicurezza. 2) Può interferire in modo psicologicamente negativo nella relazione sessuale Profilattico Diaframma Diaframma Si tratta di una cupola di gomma con bordo morbido e flessibile che impedisce il passaggio dello sperma nell utero, da inserire nella vagina prima del rapporto, associata a uno spermicida Deve permanere in vagina per 8 ore dopo poiché gli spermatozoi sopravvivono parecchie ore nella vagina. È un sistema efficace, ma comporta complicazioni pratiche: Ipersensibilità e reazioni allergiche Caratteristiche 1) Non contiene ormoni 2) Si usa solo durante il rapporto sessuale Svantaggi 1) ricordarsi di inserirlo e di lasciarlo nella vagina il tempo stabilito (8 ore dopo il rapporto) 2) va usato in associazione con spermicidi (da solo è inaffidabile). 3) controllare periodicamente che sia integro. 4 La dimensione adatta deve essere stabilita dal ginecologo 5) Può favorire l'insorgenza di cistiti

9 9 8) I SISTEMI NATURALI Questi sistemi non influiscono sull organismo femminile, ma sono molto rischiosi e poco affidabili, poiché richiedono una buona conoscenza di come funziona il proprio corpo da parte della donna. Inoltre alcune variabili non controllabili possono comprometterne l effetto contraccettivo. Questi sistemi "contraccettivi" di un tempo vengono qui di seguito indicati per darne una opportuna conoscenza storica, in quanto erano gli unici mezzi conosciuti nella prima metà del secolo scorso. A) Metodo Ogino-Knaus (O.K.) [scarsa efficacia] Si basa sul calcolo probabilistico del momento dell ovulazione, in base alla durata del ciclo: nei giorni a rischio ci si astiene dai rapporti sessuali penetrativi o si utilizzano metodi contraccettivi di "barriera" (profilattico o diaframma) La scarsa efficacia del metodo O.K. è dovuta al fatto che - il ciclo della donna non è regolare e possono aversi variazioni di durata da un mese a un altro. - gli spermatozoi hanno vitalità tale per cui possono fecondare l ovulo anche dopo qualche giorno. - la donna può avere un'ovulazione "extraciclica" per fenomeni emotivi per cui può restare incinta anche in un periodo ritenuto "sicuro"". B) Calcolo della temperatura basale [inaffidabile] Durante le varie fasi del ciclo mestruale la temperatura interna del corpo (rilevata a livello vaginale) va incontro a variazioni: è più o meno stabile nella prima metà del ciclo, si abbassa e poi si alza rapidamente al momento dell ovulazione e permane più alta nella seconda metà del ciclo, scendendo nuovamente con l arrivo della mestruazione. È un metodo inaffidabile, poiché la temperatura corporea può variare sensibilmente a causa di moltissimi fattori (stress, debolezza, infiammazioni, cambi di stagione, infezioni virali etc.) C) Metodo Billings [inaffidabile] Si basa sulla variazione della quantità e dell aspetto delle secrezioni vaginali. Ha un fondamento scientifico, ma diventa inaffidabile poiché è difficilissimo da applicare, in quanto l aspetto del muco può dipendere da fattori diversi dall ovulazione, quali infezioni o infiammazioni od anche stress emotivo. D) Coito interrotto o Coitus interruptus [inaffidabile] Si basa sull interruzione del rapporto penetrativo prima che l'uomo abbia l eiaculazione, per evitare che lo sperma entri a contatto con la vagina. SI tratta di un metodo altamente inaffidabile in quanto: 1) L'uomo deve avere un'alta capacità di controllo (rarissima, specie nei giovani) 2) La secrezione prostatica che precede l'eiaculazione può già veicolare spermatozoi, prima della eiaculazione vera e propria. Inoltre è stressante sull intimità sessuale della coppia e può influire negativamente sul rapporto di coppia.

10 10 9) METODI CONTRACCETTIVI CHIRURGICI Legatura delle Tube La chiusura delle tube (Sterilizzazione tubarica), è un metodo contraccettivo chirurgico drastico poiché si tratta di una sterilizzazione permanente. Il suo svantaggio principale è l'irreversibilità della contraccezione. Il tasso di efficacia è alto (simile a quello della pillola contraccettiva) Vasectomia La vasectomia (meglio detta deferentectomia) è la resezione, dopo legatura, dei dotti deferenti dell'uomo. L'intervento non inibisce le possibilità di erezione del pene o il raggiungimento dell'orgasmo nell'uomo. Un'altra tecnica non prevede il taglio dei canali ma utilizza l'iniezione di materiale ostruttivo all'interno dei dotti. I dotti deferenti sono dei tubicini dove si accumula lo sperma prodotto dai testicoli (costituito da spermatozoi e da una piccola quantità di liquido ricco di proteine che assicura la sopravvivenza degli stessi). Gli spermatozoi continuano ad essere prodotti nei testicoli ma non potendo essere emessi vengono distrutti e le sostanze costituenti riutilizzate dall organismo. Al momento dell'eiaculazione lo sperma "residuo " verrà espulso in forma di sostanza liquida bianco-gialla formata dalla mescolanza del liquido prostatico con quello proveniente dalle ghiandole accessorie. La vasectomia è un intervento minimo, sicuro e poco traumatico, ma la sterilità è praticamente definitiva. Gli interventi di ricongiungimento dei deferenti effettuati con tecniche di microchirurgia hanno un successo inferiore al 30% dei casi.

11 11 10) CONTRACCEZIONE D'EMERGENZA La contraccezione d'emergenza è un metodo occasionale e viene prescritta in caso di rapporto a rischio di gravidanza. Non deve in nessun caso sostituire l'uso di un metodo anticoncezionale regolare. La contraccezione d'emergenza o pillola del giorno dopo deve essere prescritta dal medico. Ha scarsi effetti collaterali. Attualmente tre sono i prodotti utilizzati: A) Due prodotti contengono un progestinico che deve essere assunto il più precocemente possibile (entro 12 ore ) dal rapporto a rischio perché se trascorre più tempo si riduce l'efficacia del farmaco. B) Un nuovo farmaco (Ulipristal acetato 30mgr, Fascia C, cioé a carico del Cittadino) recentemente commercializzato in Italia con il nome commerciale di Ella One, detto la pillola dei 5 giorni, può essere assunta fino a 5 giorni dopo il rapporto a rischio. È indispensabile un test di gravidanza negativo per poter avere la prescrizione e la somministrazione. Questo contraccettivo va assunto non oltre 120 ore dal rapporto non protetto, subìto dalla donna in condizioni di violenza o costrizione oppure nel caso in cui la donna sia consapevole di un errore nell'uso di un altro metodo contraccettivo (per es. quando ha dimenticato di assumere 2-3 o più pillole anticoncezionali). : gravidanza in atto instauratasi in un ciclo precedente, ipersensibilità al principio attivo od agli eccipienti. Va sottolineato che la contraccezione ormonale è la scelta più idonea in caso di relazioni stabili e se non ci sono controindicazioni per la donna, ma va rimarcato che non protegge dalle malattie sessualmente trasmesse (sifilide, gonorrea, HIV, epatite, infezioni da batteri e funghi, infezioni virali come l'hpv che è precursore del tumore del collo dell'utero).

12 12 11) INDICI di INSUCCESSO dei SISTEMI CONTRACCETTIVI In questa tabella vengono riportati gli indici d'insuccesso (Indice di Pearl = numero di gravidanze/anno su 100 donne che hanno usato il metodo contraccettivo) dei principali metodi di contraccezione. Metodo di Contraccezione Rischio di insuccesso Nessun metodo 55% - 65% Ogino-Knaus 26% - 40 % Coito interrotto 10% - 25% Temperatura basale 8% - 15% Billings (muco cervicale) 8% - 15% Preservativo 7% - 15% Spermicidi 7% - 15% Diaframma 5% - 14% IUD (spirale) 1% - 2.5% Pillola anticoncezionale 0.02% - 0.8% Anello contraccettivo 0.02% - 0.8% Cerotto contraccettivo 0.02% - 0.8% Dalla tabella si rileva come il rischio minimo di non efficacia del metodo contraccettivo si realizza con i contraccettivi di tipo ormonale (pillola, anello, cerotto), mentre aumenta in modo rilevante con gli altri sistemi Va ricordato che la l'assunzione di antibiotici durante il periodo di trattamento contraccettivo ne può ridurre l'efficacia, per cui è consigliato utilizzare metodi contraccettivi alternativi durante il ciclo di terapia in cui si è assunto l antibiotico

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