LE CASE DELLA SALUTE, STRUMENTO DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE

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1 LE CASE DELLA SALUTE, STRUMENTO DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE Massimo Fabi (Azienda Unità Sanitaria Locale di Parma) Innanzitutto grazie agli organizzatori di questo convegno: è davvero molto utile confrontare esperienze e ragionare insieme su temi complessi e in quest ottica gli interventi introduttivi, in particolare quello di Mario Melazzini, mi faciliteranno nell esposizione proprio perché la sfida della continuità di cura nella cronicità e nella fragilità è già stato inquadrato in termini molto concreti. Da direttore generale di un azienda sanitaria territoriale (l Azienda USL di Parma) vi racconterò come la programmazione regionale (nello specifico della Regione Emilia Romagna) si sta declinando in maniera concreta ed operativa all'interno di un territorio provinciale. Una premessa culturale e di contesto per introdurre il mio intervento: governare la complessità non vuol dire dare risposte omogenee e standardizzate ad ogni categoria di domanda, bensì organizzare i servizi sulla base delle differenze valutate e misurate, riferite alla conformazione territoriale, al contesto socioeconomico, culturale, al livello e distribuzione dei servizi sociali e sanitari, alle caratteristiche dell individuo. In Emilia-Romagna il modello di Servizio Sanitario Regionale si fonda sulle reti integrate e non prevede una cesura netta tra la funzione di committenza e di produzione: infatti le aziende sanitarie territoriali fanno committenza ma anche produzione diretta di servizi e di attività sia territoriali che ospedaliere. L Azienda Territoriale è articolata in distretti e organizzata in dipartimenti. Nei Distretti insistono ospedali e dipartimenti territoriali. Le aziende ospedaliero/universitarie e la rete degli ospedali privati accreditati operano attraverso accordi e contratti di fornitura definiti con l Azienda Territoriale di riferimento. I requisiti di qualità del sistema sono garantiti dal percorso di autorizzazione e accreditamento. L Emilia Romagna ha scelto il modello dell accreditamento interno, con verifiche condotte da gruppi di professionisti appositamente formati nella valutazione dei requisiti organizzativi e professionali direttamente dalla Agenzia Regionale Sociale e Sanitaria. In Emilia-Romagna per dare risposte appropriate alla crescente domanda di cure legate alla cronicità, ampliamente illustrate negli interventi che mi hanno preceduto, si è cercato di costruire modelli organizzativi che superassero la frammentazione della Associazione Medicina e Persona 1

2 risposta attraverso l integrazione dei percorsi di cura. Il modello assistenziale delle case della salute esemplifica questo sforzo programmatorio, progettuale e culturale. Per schematizzare: come l'ospedale è riferimento per la patologia acuta, così la casa della salute vuole essere la risposta concreta e facilmente identificabile sia per i professionisti che, in maniera integrata, lavorano sulla patologia cronica e sull'intercettazione del bisogno territoriale, sia per i pazienti che, sul territorio, possono identificare dei luoghi certi di riferimento per l'assistenza primaria: in questi anni la programmazione regionale, come dicevo, si è orientata verso lo sviluppo e la ridefinizione dei servizi territoriali ed una contestuale riallocazione delle risorse dall'ospedale al territorio (oggi la proporzione è, grosso modo, di 60/40 tra ambito territoriale e quello ospedaliero). Passaggio cruciale è stata l istituzione dei Dipartimenti delle Cure Primarie articolati nei Nuclei di Cure Primarie, le reti cliniche territoriali che Fernanda Bastiani vi ha esaurientemente illustrato, e che rappresentano un primo tentativo per dare al cittadino certezza di un luogo identificabile per le cure primarie in un determinato territorio. Dalle sedi strutturate di nucleo siamo passati, quale naturale sviluppo, alle case della salute. Nelle case della salute i professionisti del nucleo di cure primarie (medico di medicina generale, specialista ambulatoriale, infermiere delle cure domiciliari, pediatra di libera scelta ecc.) si trovano ad operare, nello stesso contesto logistico, con operatori che fanno riferimento all'area della prevenzione, della salute mentale, delle dipendenze patologiche, dell'assistenza sociale. Quindi le case della salute rappresentano il luogo privilegiato per perseguire l integrazione socio sanitaria. Quale è la mission della casa della salute? Innanzi tutto dare accoglienza ai cittadini ed orientarli verso i servizi sanitari e socio sanitari necessari rispetto al bisogno presentato; dare assistenza sanitaria di primo livello per problemi ambulatoriali urgenti di competenza e di pertinenza del medico di medicina generale; dare la possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano del livello assistenziale ospedaliero e gestire le patologie croniche attraverso l'integrazione dell'assistenza primaria con i servizi specialistici presenti. A tale proposito è utile fornire qualche dato sulla gestione integrata di una patologia cronica paradigmatica come il diabete mellito di tipo II non complicato: Parma: abitanti a livello provinciale con una prevalenza del diabete del 6.8%, la gestione integrata ha in carico circa pazienti quindi un importante volume di attività. Gestione integrata non vuol dire che il medico di famiglia è diventato l unico responsabile della gestione di Associazione Medicina e Persona 2

3 quel caso ma che, in modo integrato con gli specialisti dei centri diabetologici di riferimento, applica linee guida per la migliore gestione della patologia diabetica fornendo in un livello assistenziale più appropriato, quello della medicina generale, prestazioni che prima venivano demandate, in modo inappropriato, al livello specialistico. La casa della salute è quindi strutturata su un sistema integrato di servizi che si fonda sull'accoglienza, sulla collaborazione professionale, sulla condivisione dei percorsi, sulla valorizzazione dell autonomia e della responsabilità dei professionisti. Dal punto di vista logistico, è suddivisa in tre aree: pubblica, clinica e di staff (slide n. 8): la parte pubblica è composta da un area di accoglienza, di attesa, di informazione e di prima presa in carico per un orientamento ai servizi; la parte clinica, dove si svolge il cuore dell'attività: sono presenti gli ambulatori dei medici di medicina generale nella forma associativa di gruppo, gli ambulatori specialistici, il day service ambulatoriale per la gestione degli approfondimenti diagnostici nelle patologie croniche, il punto prelievi ecc..; l area direzionale di staff rappresenta la parte gestionale e di supporto della struttura. E ben evidente l'integrazione tra i diversi settori professionali: sanitari, socio-sanitari, sociali, gestionali, di prima accoglienza. Le case della salute sono di tre tipologie: piccola, media e grande e si declinano in relazione agli ambiti territoriali che servono, alla presenza di servizi già esistenti sul territorio, alla numerosità e distribuzione della popolazione, alla necessità di garantire a tutti la possibilità e l'opportunità di accedere agli stessi servizi di assistenza primaria. La casa della salute di tipo piccolo ha al suo interno l ambulatorio infermieristico, il punto unico di accoglienza, la continuità assistenziale nelle 12 ore diurne garantita dai medici di medicina generale in gruppo, l ambulatorio per le terapie di primo livello, gli ambulatori di patologia, il punto prelievi dedicato e le funzioni, garantite dai comuni, di assistenza sociale. Nella casa della salute di tipo medio i livelli assistenziali si arricchiscono. Oltre alle attività assicurate dalla casa della salute di tipo piccolo, che fa riferimento ai nuclei di cure primarie, vi sono i poliambulatori integrati, gli ambulatori per la diagnostica compreso quelli per l ecografia generalista (garantite dal medico di medicina generale), le palestre polifunzionali per la prima attività riabilitativa. Poi l'integrazione Associazione Medicina e Persona 3

4 si spinge oltre le cure primarie: il centro di salute mentale, la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza e la funzione di coordinamento nell'ambito pediatrico garantita dalla pediatria di comunità. I servizi sociosanitari incrementano: non solo è presente il coordinamento dell'assistenza domiciliare integrata ma anche le strutture socio assistenziali residenziali per anziani non autosufficienti, i centri diurni per anziani e persone disabili, il cui accesso è coordinato dall'unità di valutazione multidimensionale. La valutazione multidimensionale viene fatta in modo integrato dal geriatra territoriale, dall'infermiere, dall'assistente sociale, e, in relazione ai problemi ed alle specifiche patologie, dal fisioterapista, dal fisiatra oppure dallo psichiatra. Per l area della salute pubblica e della prevenzione nella casa della salute di tipo medio sono erogate le prestazioni di tipo vaccinale, le certificazioni monocratiche rilasciate dai servizi di igiene e sanità pubblica (es. certificazione relativa all'idoneità all'uso degli autoveicoli, al porto d'armi ecc.), le attività di screening. Nella nostra regione sono attivi i programmi di screening per la diagnosi precoce del tumore del colon retto, del tumore della mammella e del tumore della cervice uterina. Analogamente alla casa della salute di tipo piccolo c'è l'integrazione con i servizi sociali dei comuni. Nella casa della salute di tipo grande si trovano, in aggiunta ai servizi presenti nella casa della salute di tipo medio, i servizi di prevenzione e contrasto alle dipendenze patologiche, i centri di riabilitazione ed i centri diurni psichiatrici e, nell'area medico legale della sanità pubblica, la commissione per il riconoscimento della disabilità (ex commissione per il riconoscimento dell invalidità civile). Per portare a compimento il modello assistenziale sotteso alle case della salute si deve perseguire un cambiamento culturale radicale. Non ci limitiamo ad aggregare figure professionali naturalmente distinte da saperi professionali diversi e appresi nelle università e comunque al di fuori delle aziende. Essere orientati verso l integrazione vuole dire mettere al centro degli interventi gestionali il paziente e, quindi, anche l'operatore socio sanitario; valorizzare il sapere specialistico, mettere a disposizione le competenze dei professionisti per i bisogni dei cittadini attraverso percorsi di integrazione sia professionale che gestionale; valorizzare le autonomie e le competenze per l'utilizzo pieno, completo e consapevole degli strumenti del governo clinico, già ampliamente trattati in precedenza. Vediamo ora il modello di gestione della patologia cronica su cui fonda il cambiamento culturale necessario alla piena realizzazione delle case della salute (slide n. 14). Il primo livello è quello dell'autocura: il professionista, sia sanitario che sociosanitario, Associazione Medicina e Persona 4

5 coinvolge la persona affetta da malattia cronica nella gestione della stessa attraverso un percorso di informazione, educazione, consapevolezza (empowerment). Il paziente diventa il protagonista della gestione della propria condizione. Il secondo livello è quello del desease management, la gestione della patologia attraverso procedure e protocolli diagnostico terapeutici definiti e fondati sull evidenza, per arrivare al terzo livello del case management, dove sono collocate le situazioni più complesse che hanno bisogno di una figura professionale di riferimento in grado di integrare l intero percorso di cura e di assistenza. Nella provincia di Parma vedete rappresentati i nuclei delle cure primarie (21, cerchiati in rosso, slide n. 16) che corrispondono alle UTAP descritte in precedenza da Fernanda Bastiani, vedete poi raffigurate, con lo specifico logo, le case della salute, ne stiamo realizzando 26 su tutta la nostra provincia, tenete in considerazione che abbiamo 3 ospedali, 2 a gestione diretta che fanno riferimento all' area del Distretto di Fidenza (in alto sulla sinistra) e all'area del Distretto delle Valli del Taro e del Ceno (in basso sulla sinistra), e la grande azienda ospedaliero/universitaria di Parma. Veniamo ora alla descrizione delle Case della Salute nei singoli Distretti (slides n. 17, 20, 25 e 30): Distretto di Parma: 8 case della salute, quella di Colorno, tipologia grande, sarà attivata entro il 2011; Distretto di Fidenza: 6 case della salute; San Secondo, tipologia grande, e Busseto, tipologia media, saranno attivate entro il Abbiamo deciso di dedicare la Casa della Salute di Busseto a Claudio Carosino. L ha fatta nascere lui con i suoi colleghi, quando ancora nessuno di noi parlava di casa della salute, nessuno di noi parlava ancora dei nuovi modelli d'integrazione e, al pari del gruppo di medici di famiglia del club del giovedì di cui fa parte Fernanda Bastiani, aveva creato già un percorso d'integrazione, di rete professionale con medici di famiglia; da Claudio Carosino abbiamo imparato tanto ed ha arricchito, con il suo sapere, la programmazione della nostra azienda. Distretto Sud-Est: 6 case della Salute, quella di Langhirano, tipologia grande, sarà attivata entro il 2011; Distretto Valli Taro-Ceno: 6 case della salute, quella di Medesano sarà attivata entro il In conclusione voglio ancora ribadire che la realizzazione delle case della salute non è legata solo alla costruzione di strutture accoglienti, ma è strettamente connessa al Associazione Medicina e Persona 5

6 cambiamento culturale voluto, sostenuto, legittimato dalla intera direzione aziendale e guidato dai professionisti che in esse operano. E ciò che noi in Regione Emilia Romagna e a Parma stiamo cercando di fare. Associazione Medicina e Persona 6

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