La Formazione degli Specializzandi in Pediatria sul Trattamento della Bronchiolite

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1 "La Formazione degli Specializzandi in Pediatria sul Trattamento della Bronchiolite" Michele Miraglia del Giudice, Concetta Fusco. Dipartimento della donna del bambino e di chirurgia generale e specialistica Seconda Università di Napoli La ricerca dell obiettività delle conoscenze è ormai diventato un elemento essenziale dell attività medica non solo sul piano clinico-diagnostico ma anche per la valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche. A tal fine nasce l iniziativa di realizzare una serie di incontri tra docenti e specializzandi della scuola di specializzazione in Pediatria della Seconda Università degli Studi di Napoli, diretta da Prof. Bruno Nobili, utilizzando il Journal Club come strumento per una evidence based medicine. E un progetto mirante alla stimolazione dell aggiornamento scientifico e alla valutazione critica di articoli scientifici di recente pubblicazione non solo sulle principali riviste specialistiche in pediatria,ma anche di taglio generalista. Gli articoli selezionati vengono presentati con un riassunto dei principali risultati e con un breve commento;è presente un collegamento ipertestuale all abstract e dove possibile al testo completo dell articolo citato. Ovviamente la conoscenza non può essere puramente speculativa,ma di fondamentale importanza è trovare un equilibrio tra conoscenza ed operatività. Il tirocinio,previsto nella nostra scuola di specializzazione in varie realtà ospedaliere ( Presidio Annunziata A.O.R.N Santobono Pausillipon, Terapia intensiva neonatale dell'a.o. dei Colli Monaldi,A.O Sant Anna e San Sebasiano di Caserta), rappresenta una modalità privilegiata ed insostituibile di apprendimento della professione. Esso permette l'integrazione dei saperi teorico disciplinari con la prassi operativa,professionale e organizzativa coniugando il sapere con il saper fare. Uno degli ultimi Journal Club ha visto come tema di discussione un argomento ampiamente dibattuto non solo in letteratura,ma che non trova pareri univoci neanche nella pratica clinica quale l evoluzione del trattamento della bronchiolite con la presentazione di un interessante articolo pubblicato sulla rivista New England Journal of Medicine Racemic Adrenalina and Inhalation Strategies in Acute Bronchiolitis (Skjerven e al.). La bronchiolite è una delle più comuni infezioni delle piccole vie aeree ed è una delle principali cause di ospedalizzazione nei primi anni di vita.la definizione è differente a seconda delle diverse scuole di pensiero; in Europa ad esempio la denominazione si basa sulla presenza di tachipnea, dispnea e fini rantoli

2 crepitanti all ascoltazione mentre non viene data molta importanza alla presenza o meno di wheezing. Le linee guida dell American Academy of Pediatrics definiscono la bronchiolite come una costellazione di segni e sintomi di infezione delle vie aeree superiori a cui fa seguito un aumento dell impegno respiratorio e wheezing in bambini con un età inferiore ai due anni. Il virus respiratorio sinciziale è responsabile dal 50 all 80% dei casi;altri virus in causa sono virus parainfluenzale tipo 3, Metapneumovirus o HMPV (Human metapneumovirus) responsabile dal 3 al 19% dei casi. Dal 10 al 30% dei casi si tratta di confezioni. Le cellule epiteliali della mucosa delle piccole vie aeree sono il facile bersaglio di questi virus che si legano ad esse mediante specifici recettori (toll-like receptor 4)determinando la distruzione delle cellule e la risposta infiammatoria dell ospite. Nelle forme lievi o moderate l infezione interessa prevalentemente le vie distali con minore interessamento peribronchiale ed interstiziale mentre in quelle più severe si osserva una spiccata infiltrazione del peribronchio da parte dei linfociti e rilevante produzione di muco e di edema. L edema, la produzione di muco e di detriti cellulari sono la principale causa del restringimento del calibro del bronchioli. Minore è il ruolo svolto dal muscolo liscio e ciò spiega l efficacia limitata dell utillizzo dei broncodilatatori. Molti studi negli ultimi anni sono stati pubblicati sul trattamento della bronchiolite. In forma lieve-moderata è una condizione che tende ad autolimitarsi e necessita solo di osservazione clinica. Anche se sono state proposte diverse opzioni terapeutiche basate su un razionale teorico plausibile varie evidenze scientifiche dimostrano che esse possono migliorare solo in parte l outcome clinico a breve termine, ma non modificarne l evoluzione naturale. Il problema principale risiede nella grande eterogeneità eziologica;la bronchiolite può rappresentare la prima manifestazione di una storia di wheezing scatenato da cause multiple spesso associato ad asma oppure rimanere un episodio isolato. La difficoltà nella loro identificazione iniziale e la differente risposta alla terapia spiegano come mai il trattamento rappresenti un campo variamente dibattuto. Al di là delle diverse opzioni terapeutiche è indispensabile innanzitutto controllare, ed eventualmente correggere l idratazione, l ossigenazione e lo stato di nutrizione del pazienti. Gli

3 approcci farmacologici includono l utilizzo di broncodilatatori inalatori,corticosteroidi sistemici e antileucotrienieni. In base alle linee guida dell American Academy of Pediatrics 2006 l utilizzo dei broncodilatatori nel trattamento della bronchiolite rappresenta un opzione terapeutica da continuare solo in caso di documentata efficacia clinica. Nel 2010 una review (Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and managment, Zorc e Hall) pubblicata su Pediatrics conferma che non è raccomandato l uso di broncodilatatori né di corticostreodi. Plint e al.(2011) confrontano i risultati di diversi trials :nel 2008 uno studio multicentrico randomizzato condotto su 703 bambini con bronchiolite valutati in PS pediatrici ha evidenziato che i bambini trattati con adrenalina nebulizzata non presentano nessun beneficio rispetto a quelli trattati con tre dosi di albuterolo o placebo. In sostanza l adrenalina nebulizzata sembrerebbe un opzione farmacologica consigliabile per i benefici a breve termine negli outpatients,mentre nessun effetto benefico è stato riportato nei pazienti ospedalizzati. Uno dei piu importanti trials multicentrici randomizzati è stato condotto su 800 pazienti con bronchiolite valutati presso PS pediatrici canadesi e pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2009 (Plint et al.). Esso ha per la prima volta evidenziato il beneficio dell associazione farmacologica.l utilizzo di adrenalina nebulizzata desametasone orale riduce i ricoveri a sette giorni dalla valutazione in PS. Negli ultimi anni ha acquisito crescente popolarità l utilizzo di soluzione salina ipertonica nebulizzata nonché di soluzione fisiologica ad alti volumi(mandelberg e Amirav2010). In realtà i meccanismi tramite i quali la soluzione ipertonica esplica i suoi effetti terapeutici consistono principalmente nella facilitazione dell eliminazione del muco mediante idratazione osmotica nella riduzione della viscosità delle secrezioni tramite rottura dei legami ionici del gel mucoso e nella riduzione dell edema delle vie respiratorie.(mandelberg et alt 2010). Un recente lavoro di Ralston e colleghi ne ha dimostrato i benefici smentendo il possibile pericolo di broncospasmo in monosomministrazione e sottolineandone l alto profilo di sicurezza. A tale proposito, la SIP Campana è stata promotrice di uno studio (M. Miraglia del Giudice, F.Saitta et al. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2012) per

4 valutare l efficacia di una soluzione salina ipertonica al 3% + adrenalina rispetto ad una soluzione fisiologica + adrenalina, in una popolazione di 109 bambini campani di età inferiore a 2 anni ricoverati in ospedale con bronchiolite da VRS. I risultati di questo nostro studio hanno dimostrano che la somministrazione di soluzione salina ipertonica al 3% + adrenalina è più efficace della soluzione fisiologica+ adrenalina. Nel nostro studio, i bambini trattati con soluzione salina ipertonica nebulizzata hanno presentato una diminuzione più rapida dei sintomi respiratori e migliori condizioni generali, come dimostrato dal CSS. L'effetto è stato significativo già dopo le prime 24 ore di terapia e si è prolungato fino al terzo giorno di trattamento, permettendo di dimettere i trattati con la soluzione salina ipertonica al 3% un giorno prima del gruppo di bambini trattati con soluzione fisiologica. Un recente lavoro pubblicato recentemente su BMJ 2013 conferma l assenza di un miglioramento dello score clinico dell adrenalina nebulizzata rispetto alla soluzione ipertonica. Anil et al in un lavoro pubblicato su Pediatric Pulmonology confrontando l utilizzo di albuterolo,adrenalina,soluzione ipertonica e alti volumi di soluzioni fisiologica 0,9% (circa 8 ml ),dimostrano l assenza di una differenza statisticamente significativa nei quattro gruppi(p>0.05). Skjerven et al hanno pubblicato sul New England Journal of Medicine di Giugno 2013 un interessante lavoro sull argomento oggetto del Journal club discusso recentemente. Si tratta di uno studio clinico multicentrico randomizzato in doppio cieco condotto su 404 bambini con un età media di quattro mesi valutati presso PS pediatrici norvegesi. Gli autori si propongono valutare la migliore efficacia della adrenalina nebulizzata rispetto alla soluzione ipertonica e diverse modalità di somministrazione cioè programmata (fixed-schedule) oppure a richiesta( on-demand). Tempo di ospedalizzazione e cambiamenti dello score clinico nei primi 30 minuti dalla somministrazione del farmaco sono gli outcomes considerati. I risultati mostrano l assenza di una differenza statisticamente significativa nel periodo di ospedalizzazione tra i bambini trattati con adrenalina nebulizzata e quelli con soluzione salina(p=0.43). Inoltre i bambini più piccoli a cui veniva somministrata l adrenalina nebulizzata avevano un tempo di permanenza in ospedale piu lungo. Questi dati

5 % patients remaining in Hospital confermano quelli già ripotati da Patel e al per albuterolo e soluzione salina e per l albuterolo in monosomministrazione (Langely et al 2005).Una metanalisi Cochrane (Wainwright e al N Engl J Med 2003) ha riportato un analoga assenza di efficacia. Il confronto tra le due diverse modalità di somministrazione ha dimostrato come la somministrazione del farmaco on demand si associa ad una riduzione del tempo di ospedalizzazione(p=0,01) e minore necessità di ossigenoterapia così dell uso di terapie ventilatorie di supporto e alimentazione con sondino naso-gastrico. (grafici)= In conclusione questo studio conferma la non superiorità del adrenalina nebulizzata rispetto alla soluzione salina in termini di tempo di ospedalizzazione o score clinico e la somministrazione della terapia per via inalatoria on demand paragonata a quella fixed schedule è associata ad un minor tempo di ospedalizzazione e minore necessità di terapie ventilatorie days in Hospital

6 Percentage of children from each group remaining in the hospital at dfferent days (p<0.05) da Miraglia Del Giudice M, Saitta F et al International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2012 Soluzione salina ipertonica: meccanismo d azione sulla mucosa respiratoria