Modulo di proposta. Data di deposito alla CONSOB del Modulo di proposta: 01/06/2017 Data di validità del Modulo di proposta: 01/06/2017

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1 Modulo di proposta Data di deposito alla CONSOB del Modulo di proposta: 01/06/2017 Data di validità del Modulo di proposta: 01/06/2017 Prima della sottoscrizione devono essere consegnate al Contraente la Scheda Sintetica, la Nota Informativa con Glossario, le Condizioni Generali e le Condizioni Contrattuali. Il Contraente può ottenere su richiesta - la Parte I, II e III del Prospetto d Offerta, a cui sono direttamente collegate le prestazioni del contratto.

2 Proposta di Polizza n Codice dell Intermediario Nome dell Intermediario Codice Collaboratore SIKURA LEBEN AG ha facoltà di accettare la presente Proposta a propria esclusiva discrezione, inviando al Contraente l originale del Certificato di Assicurazione. In caso di mancata accettazione della Proposta da parte di SIKURA LEBEN AG, quest ultima sarà unicamente tenuta a rimborsare il premio pagato dal Contraente, senza alcun altra obbligazione a suo carico. CONTRAENTE 1 Sig. Sig.ra Società Nome della Società Cognome del Contraente Nome del Contraente Costituzione Società Professione / Settore d attività Codice fiscale / Partita IVA CONTRAENTE 2* Sig. Cognome del Contraente Nome del Contraente Professione / Settore d attività Codice fiscale Sig.ra I Contraenti congiunti saranno designati con il termine il Contraente nel seguito di questa proposta di assicurazione. Allegare copia del documento di identificazione valido con la dicitura copia conforme all originale, data e firma dell intermediario. * Nel caso di sottoscrizione congiunta ogni operazione riguardante il contratto richiederà la firma dei due Contraenti. ASSICURATO 1 Sig. Sig.ra Cognome dell Assicurato Nome dell Assicurato Professione / Settore d attività ASSICURATO 2 Sig. Sig.ra Cognome dell Assicurato Nome dell Assicurato Professione/ Settore d attività Codice fiscale Allegare copia del documento di identificazione valido con la dicitura copia conforme all originale, data e firma dell intermediario. * Nel caso di un secondo assicurato, salvo istruzione notificata per iscritto a SIKURA LEBEN AG, il capitale in caso di morte sarà pagato al decesso dell ultimo dei due Assicurati. ISTRUZIONI PER LA CORRISPONDENZA Il Contraente dà istruzione a SIKURA LEBEN AG Codice fiscale di inviare il contratto e ogni relativa corrispondenza all indirizzo del Contraente 1 con copia all Intermediario senza copia all Intermediario di conservare e/o di inviare il contratto e ogni relativa corrispondenza in conformità alle seguenti istruzioni: ITWAS MODULO DI PROPOSTA! 1 DI! 4

3 BENEFICIARIO (i) In caso di decesso dell Assicurato Il Contraente Il coniuge del Contraente al momento della sottoscrizione I figli nati, nascituri e viventi del Contraente in parti uguali Cognome / Nome Data di nascita Indirizzo Le seguenti persone: Relazione con il contraente Percentuale In mancanza dei Beneficiari designati dall Assicurato, i Beneficiari saranno gli eredi legittimi del Contraente. In caso di decesso di uno o più Beneficiari, la loro parte sarà ripartita in base alle leggi di successione vigenti. PREMIO UNICO Importo (minimo EUR ) Revocabile Irrevocabile Revocabile Irrevocabile MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO Assegno bancario non trasferibile all ordine SIKURA LEBEN AG consegnato unitamente alla presente proposta. N assegno Assegno tratto sulla Banca Bonifico bancario a favore di SIKURA LEBEN AG sul conto IBAN IT27 Z Codice BIC RZSBIT2B Presso la Banca: Raiffeisen Landesbank Südtirol AG Il titolare del conto addebitato non è il Contraente: (da compilare modulo a parte) RIPARTIZIONE TRA I FONDI PRESCELTI Nome del fondo ISIN % da investire Valuta del fondo Lohengrin Fund BSP EUR SL Fixed Income LIQ 80 Chance EUR / Liquiditä ND (minimo 20% per liquidità) EUR Totale 100% IDENTIFICAZIONE DELL ORIGINE DELLE SOMME INVESTITE Sottoscrivo per conto proprio Sottoscrivo per conto di: Cognome / Nome Indirizzo Allegare copia del documento di identificazione valido con la dicitura copia conforme all originale, data e firma dell intermediario. AVENTE DIRITTO ECONOMICO DEI FONDI Conferma dell origine dei fondi Il sottoscritto dichiara che il premio assicurativo deriva da fondi dichiarati in maniera corretta al fisco: di essere l avente diritto economico dei fondi che saranno trasferiti a Sikura. Lei è un cittadino degli Stati Uniti d America? Si No Si prega di voler compilare il Formulario FATCA allegato. che la seguente persona è l avente diritto economico dei fondi: Nome / Ditta: Cognome: Indirizzo: Data di nascita: Nazionalità: N di Passaporto (allegare copia): Lei è un cittadino degli Stati Uniti d America? Si No Si prega di voler compilare il Formulario FATCA allegato. Conferma dei fondi trasferiti Situazione personale dell avente diritto economico: Ha già concluso una polizza assicurativa presso Sikura? Si No Composizione familiare: Esercita una funzione pubblica? (Se si, quale) ITWAS MODULO DI PROPOSTA! 2 DI 4!

4 Origine dei fondi trasferiti Da attività professionale: Dal divorzio Nome/Cognome/Data di nascita/professione dell ex coniuge: Da eredità: Nome/Cognome/Data di nascita/professione dell'ereditando: Grado di parentela: Da donazione: Nome/Cognome/Data di nascita del donatore: Professione del donatore (se pensionato professione precedente): Grado di parentela: Da vendita o riscatto: Immobili (Info dettagliate): Contributo assicurativo (Info dettagliate): Da altre fonti: (Info dettagliate) Azioni delle società (Info dettagliate): Motivo per la conclusione del contratto assicurativo: DICHIARAZIONI SANITARIE ASSICURATO 1 Statura (cm) Peso (kg) Fa uso di tabacco? si no Se si, quantità giornaliera (1 sigaretta = 1 unità) E attualmente in grado di lavorare? si no Se no, precisare i motivi Negli ultimi 3 anni è stato ricoverato in ambiente ospedaliero per più di una settimana o soffre o ha sofferto di malattie gravi? si no Se si, precisare i motivi: Medico curante (nominativo, indirizzo) ASSICURATO 2 Firma dell Assicurato 1 Statura (cm) Peso (kg) Fa uso di tabacco? si no Se si, quantità giornaliera (1 sigaretta = 1 unità) E attualmente in grado di lavorare? si no Se no, precisare i motivi Negli ultimi 3 anni è stato ricoverato in ambiente ospedaliero per più di una settimana o soffre o ha sofferto di malattie gravi? si no Se si, precisare i motivi: Medico curante (nominativo, indirizzo) DIRITTO DI RIPENSAMENTO Firma dell Assicurato 2 Il Contraente ha facoltà di revocare il presente Modulo di Proposta con comunicazione scritta inviata alla Compagnia tramite lettera raccomandata A.R., spedita prima di essere informato dell accettazione da parte di quest ultima. Entro 30 giorni dal ricevimento di tale comunicazione, la Compagnia rimborserà il premio corrisposto, diminuito delle spese fissate sostenute per l emissione del contratto nella misura e con la modalità indicate nel Prospetto d Offerta. In ogni caso, il Contraente potrà recedere dal contratto con comunicazione scritta inviata alla Compagnia a mezzo lettera raccomandata A.R., spedita entro 30 giorni dal momento in cui è stato informato dell accettazione della presente Proposta, alla quale devono essere allegati il Certificato di Assicurazione e le eventuali appendici. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione, la Compagnia rimborserà il premio corrisposto, diminuito delle spese fissate sostenute per l emissione del contratto nella misura e con le modalità indicati nel Prospetto d Offerta. ITWAS MODULO DI PROPOSTA! 3 DI! 4

5 LEGGE APPLICABILE E REGIME FISCALE Il Contratto è disciplinato dalla legislazione italiana, dalle Condizioni Contrattuali di Assicurazione e dalle Condizioni Speciali eventualmente concordate. Se il Contraente ha la sua residenza abituale in Italia ed è cittadino di uno Stato dell Unione Europea diverso dall Italia, le parti possono decidere di applicare la legge di quello Stato. In tal caso la legge applicabile sarà: In materia fiscale il Contraente prende atto che è soggetto alla legge del suo Paese di residenza. Per tutti i quesiti relativi alla materia fiscale la Compagnia raccomanda al Contraente di rivolgersi a un consulente fiscale qualificato. DICHIARAZIONI i. Il Contraente prende atto che durante il periodo di Recesso, ogni importo è investito in un fondo di liquidità scelto dalla Compagnia. ii. Il Contraente dichiara, altresì che le somme versate non sono di origine delittuosa o provenienti da attività criminali. iii. Ai sensi dell articolo 23 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 e dell articolo n. 44 VAG in vigore in Liechtenstein relativo alla segretezza dei dati assicurativi, il Contraente e l Assicurato prestano il consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali, ai termini e alle condizioni della vigente normativa e degli obblighi in materia fiscale della Compagnia sul territorio italiano. acconsente non acconsente iv. Il Contraente e l Assicurato acconsentono al trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità commerciali. acconsente non acconsente v. Il Contraente acconsente all utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza per ricevere l aggiornamento dei seguenti dati: vi. vii. i dati periodici aggiornati, contenuti nelle Parte II del Prospetto d Offerta le variazioni delle informazioni contenute nel Prospetto d Offerta, per effetto delle modifiche alle condizioni di Contratto o alla normativa applicabile al Contratto, nonché le informazioni relative ai fondi o comparti di nuova istituzione non contenute nel Prospetto d Offerta inizialmente pubblicato. acconsente non acconsente Il Contraente e l Assicurato confermano, ad ogni effetto di legge, che le dichiarazioni e le risposte contenute nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e che non hanno taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza determinante ai fini della valutazione del rischio da parte della Compagnia. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dai Contraenti e dagli Assicurati possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sullo stato di salute, sia i contraenti sia gli assicurati devono verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario. Anche nei casi non espressamente previsti dalla Compagnia, l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l effettivo stato di salute, con costo a suo carico. Il Contraente dichiara che l Intermediario era presente alla compilazione della presente Proposta. Il Contraente dichiara, inoltre, di sapere che l Intermediario non è un rappresentante della Compagnia di assicurazione e che non è autorizzato a ricevere somme di denaro per conto della Compagnia. ACCETTAZIONE DELLA PROPOSTA SIKURA LEBEN AG ha facoltà di accettare la presente Proposta a propria esclusiva discrezione, inviando al Contraente l originale del Certificato di Assicurazione. In caso di mancata accettazione della proposta da parte di SIKURA LEBEN AG, quest ultima sarà unicamente tenuta a rimborsare il premio pagato dal Contraente, senza alcuna altra obbligazione a suo carico. Luogo Data Firma del Contraente 1 Firma del Contraente 2 Firma dell Assicurato 1 Firma dell Assicurato 2 Il Contraente dichiara di aver ricevuto e preso visione, prima della sottoscrizione, della Scheda Sintetica e delle Condizioni Contrattuali. Il Contraente ha, inoltre, la possibilità di ottenere, su richiesta, la Parte I, II e III del Prospetto d Offerta nonché il Regolamento dei fondi interni, nonché gli OICR armonizzati e non armonizzati, a cui sono direttamente collegate le prestazioni del contratto. Firma del Contraente 1 PERSONA CHE HA IDENTIFICATO IL CONTRAENTE Firma del Contraente 2 In qualità di soggetto incaricato del collocamento il sottoscritto attesta, ai sensi della normativa antiriciclaggio, sotto la sua personale responsabilità e con la presente sottoscrizione, di avere personalmente identificato il Contraente e che la firma dello stesso è stata apposta in sua presenza. Cognome, Nome Indirizzo Data Firma ITWAS MODULO DI PROPOSTA! 4 DI! 4

6 SIKURA LEBEN AG Gewerbeweg Vaduz Liechtenstein T F E info@sikuralife.com W ITWAS MODULO DI PROPOSTA! 1 DI! 1