Spett.le Amministrazione Comunale PISTICCI. Oggetto: domanda di autorizzazione. Il sottoscritto: Cognome: Nome: Sesso: Maschio Femmina

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1 bollo 14, PISTICCI Spett.le Amministrazione Comunale Oggetto: domanda di autorizzazione. Il sottoscritto: Sesso: Maschio Femmina In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Denominazione: Partita I.V.A. Comune sede legale: Provincia sede legale: Indirizzo sede legale: Iscr. R.I. C.C.I.A.A. di: 1

2 legale rappresentante della società Denominazione: Partita I.V.A.: Comune sede legale: Provincia sede legale: Indirizzo sede legale: Iscr. R.I. C.C.I.A.A. di: Titolare di concessione dell area demaniale in concessione per il periodo... ubicata sull arenile di: San Basilio Quarantotto Spiaggetta Foglio di mappa. p.lla. Superficie in concessione mq..... Concessione nr.. del..., scadenza. Trasmette domanda di autorizzazione relativa a: installazione di manufatti (coma da progetto allegato); attività di spiaggia attrezzata, attività di somministrazione alimenti e bevande bevande ed alimenti preconfezionati all origine (Obbligo di presentazione di D.I.A. semplice ex art. 6 Regolamento CE nr. 852/2004) piccola ristorazione (Obbligo di presentazione di D.I.A. differita ex art. 6 Regolamento CE nr. 852/2004) allacciamento rete idrica comunale. 2

3 Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguenti, il sottoscritto dichiara: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 commi 2 e 4 - del D.Lgs. nr. 114/1998; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge nr. 575 del (antimafia); Di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la C.C.I.A.A. di.. al nr.. dal per la somministrazione di alimenti e bevande, ovvero di possedere il seguente requisito professionale:... Di posizionare un congruo numero (minimo quattro) di contenitori di rifiuti solidi urbani all interno dell arenile in concessione e provvedere allo svuotamento quotidiano degli stessi contenitori nei cassonetti comunali predisposto lungo le spiagge; Di impegnarsi alla rimozione dei manufatti installati ed al ripristino dell area concessa entro la data del 20 settembre 2010; Di impegnarsi a pagare il consumo di acqua potabile nella misura ed alle condizioni stabilite dal Comune. Solo per le società I requisiti professionali sono posseduti dal sig..... che ha compilato l Allegato B. (firma del titolare dell impresa).. (firma del tecnico) 3

4 Allegati: a. Copia completa (sottoscritta, datata, numerata e con gli allegati) della concessione demaniale; b. Planimetria dell area in concessione (Nella planimetria quotata, dovrà essere indicata l ubicazione di tutte le opere da realizzare e le attrezzature da utilizzare per l esercizio dell attività, quali chiosco, wc, ombrelloni, sdraio, pedane, passerelle, ecc.) c. Prospetto delle superfici al fine della verifica degli standard di concessione; d. Progetto dell intervento edilizio con i seguenti elaborati: o Relazione tecnica dettagliata delle opere da realizzare; o Planimetria dell area oggetto dell intervento; o Grafico di progetto, debitamente quotato, completo di piante (con la indicazione delle destinazione d uso di vani) prospetti e sezioni; o Relazione paesaggistica ai sensi del D.P.C.M ; o Documentazione fotografica; o Relazione geologica; o Eventuali altri pareri e/o nulla-osta, nonché altra documentazione ritenuta utile. e. Dichiarazione del progettista o direttore dei lavori (ai sensi della lettera B del dispositivo della deliberazione di G.M. nr. 15 del I indicante la natura dei lavori edilizi (costruzione, demolizione e/o ricostruzione, ristrutturazione, ecc.) e la corrispondente tipologia dei rifiuti di materiali inerti che saranno prodotti, la eventuale utilizzazione nella fasi costruttive o lo smaltimento presso impianti autorizzati, nonché la quantità di inerti da smaltire; f. Dichiarazione del tecnico progettista, controfirmata dal titolare dell impresa richiedente, inerente la non assoggettabilità dei manufatti e dell attività alla vigente legislazione in materia di prevenzione incendi; g. Una marca da bollo da 14,62; h. Un versamento di 360,33 sul c.c.p. nr intestato a servizio di Tesoreria PISTICCI (MT), causale: diritti di segreteria per rilascio titolo edilizio ed autorizzazione amministrativa ; i. Versamento di 1.000,00 (mille) quale deposito cauzionale a valere sugli impegni assunti, ovvero polizza fidejussoria per lo stesso importo. La polizza fidejussoria dovrà avere validità fino al 30 ottobre 2010 ed essere stipulata con esclusione del disposto di cui agli articoli 1944 e 1945 del Codice Civile. j. Versamento della tassa di smaltimento dei rifiuti solidi urbani. Detto versamento dovrà essere effettuato prima del ritiro dell autorizzazione di cui alla presente richiesta, con bonifico bancario sul seguente conto: o IBAN: IT-62-G intestato a, Banca Popolare del Mezzogiorno filiale di Pisticci; k. Copie fotostatiche di valido documento di riconoscimento di tutti i firmatari del presente modello. (firma del titolare dell impresa).. (firma del tecnico) N.B. TUTTI I DO CUMENTI ALLEGATI DOVRANNO ES SERE PRE SENTATI NELLE SUGENTI MODALITA : NR. 2 COPIE CARTACEE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTE; NR. 1 2 C OPIE DEL CD C ONTENTE IN FO RMATO ELET TRONICO (DOCUMENTI IN P DF ) GLI ELABORATI DI CUI ALLE LETTERE a, b, c, d, e, f, k, NONCHÉ IL PRESENTE MODELLO DI RICHIESTA. 4

5 ALLEGATO A Dichiarazione di altre persone (amministratori e soci) indicati all art 2 del D.P.R. nr. 265/1998 (solo per le società) Sesso: Maschio Femmina DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 commi 2 e 4 - del D.Lgs. ne. 114/1998; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge nr. 575 del (antimafia). Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguenti. (firma) 5

6 Sesso: Maschio Femmina DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 commi 2 e 4 - del D.Lgs. ne. 114/1998; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge nr. 575 del (antimafia). Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguenti. (firma) 6

7 ALLEGATO B Dichiarazione del legale rappresentante o del preposto (solo per le società quando è richiesta l autorizzazione per l attività di somministrazione) Sesso: Maschio Femmina Legale rappresentante della società. Designato preposto dalla società.. in data.. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 commi 2 e 4 - del D.Lgs. ne. 114/1998; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge nr. 575 del (antimafia); Di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la C.C.I.A.A. di.. al nr.. dal per la somministrazione di alimenti e bevande, ovvero di possedere il seguente requisito professionale:... Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguenti. (firma) 7