Come controllare la posizione della punta del PICC

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1 Come controllare la posizione della punta del PICC Antonio La Greca Università Cattolica - Roma IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA Catetere venoso CENTRALE Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge: - 1/3 inferiore di cava superiore - giunzione cavo-atriale superiore - 1/3 superiore di atrio destro Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT) Consente procedure speciali (PVC, emodialisi) Qualunque dispositivo la cui punta non raggiunga la regione indicata, anche qualora impiantato con intento centrale, va considerato a tutti gli effetti PERIFERICO ECCEZIONE: Per trattamenti infusionali o emodialitico-aferetici e in pazienti selezionati si considera centrale anche un catetere introdotto nel distretto cavale inferiore (ad es. dalla vena femorale) la cui punta raggiunga il tratto superiore della v. cava inferiore. A differenza dei CVC in senso stretto, tuttavia, in questo caso la misurazione della PVC non sarà attendibile. UTILIZZO COME PERIFERICO RIPOSIZIONAMENTO Antonio La Greca - Roma IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI CLINICI Catetere CORTO Punta al di sopra della confluenza delle anonime o appena nel 1/3 superiore della vena cava superiore Rischio di trombosi venosa Rischio di danno intimale (punta contro parete venosa) Sleeve Persistent Withdrawl Occlusion (PWO) Rischio di erosione/perforazione parete venosa Rischio di migrazione della punta Puel, Cancer 1993 Catetere LUNGO Punta in atrio destro o in ventricolo destro Rischio di aritmie Rischio di lesioni valvolari Rischio di trombo atriale Korones, J Pediatr 1996 Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO Aree a rischio: - Vena Brachiocef. - 1/3 superiore di Vena Cava Sup. Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO Un malposizionamento subdolo: il catetere corto Tip position Brachiocephalic vein # cases 31 Thrombosis 45.2% Dysfunction 6.5% La punta migra più facilmente Movimenti degli arti Posizione del paziente Cranial 1/3 SVC 42 19% 16.7% Middle 1/3 SVC % 1.4% Caudal 1/3 SVC % 0% RA or IVC % 5.6% Caers, Trullemans, Fontaine, De Mey, Ponnet, Lamote, Lacor et al Il riposizionamento è più complesso Il catetere rischia di essere comunque usato come centrale Non si può semplicemente sfilare E in vena cava superiore 1

2 IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI LOGISTICI Costi e tempi del controllo Costi del malposizionamento primario Costi e tempi del riposizionamento Problema del posizionamento a domicilio Problema dell infermiere IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA NAVAN Position Statement for PICCs JVAD 1998 MALPOSIZIONAMENTO PRIMARIO (catetere DI FATTO periferico) Rischio di trombosi aumentato SE: Soluzioni iperosmolari (> 500 mosm/l) Soluzioni con ph < 5 Soluzioni con ph > 9 Soluzioni di farmaci lesivi dell intima IN PRATICA: NUTRIZIONE PARENTERALE E CHEMIOTERAPIA!! AVA 2005 PERCHE PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA? Complications of VAD terminal tip placement: a case study and review of subsequent legal action Midclavicular ( Mod PICC ) placement of catheters has been documented to contribute to an increased risk and incidence of venous thrombosis If used as central lines (n.d.r.) Moreau, JAVA 2007 PERCHE PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA? Letteratura confondente INDICATA COME ZONA SICURA PER MANCANZA DI IMPINGING VERO, MA QUESTO CATETERE VA CONSIDERATO PERIFERICO BJA Fletcher SJ Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie? Necessità di controllare la posizione finale della punta Quando? Durante la manovra Dopo la manovra Con che metodo? 2

3 Quali metodiche? Metodiche mutuate in buona parte dal mondo dei CVC diretti Per i PICC: alcune problematiche peculiari Posizionamento bed-side Posizionamento a domicilio? Lettura dell Rx da parte dell infermiere? Decorso lungo e tortuoso del catetere (teoricamente maggior rischio di difficoltosa progressione e/o malposizione primaria) RX TORACE Il controllo radiologico a tutt oggi: - è obbligatorio - rappresenta il gold standard di riferimento tra le metodiche disponibili RX TORACE: IL GOLD STANDARD Criterio radiologico RX TORACE: LIMITI Limiti clinici Giunzione VCS AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro Limiti logistici RX TORACE: LIMITI Limiti clinici Reperi radiologici ambigui: Movimenti respiratori Artefatti proiettivi (proiezione antero-posteriore) sproiettamenti (PARALLASSE) da reperi non complanari all asse vascolare ingresso posteriore della cava in atrio mancanza di prospettiva nella proiezione singola anteroposteriore anomalie anatomiche I reperi anatomici cambiano con la respirazione Rx torace: limiti CLINICI 3

4 Rx torace: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare PARALLASSE Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori all asse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco non corrisponde ai reali rapporti anatomici Rx torace: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare Il profilo cardiaco destro include in alto atrio dx sin. nel 38% dei pazienti L ingresso della VCS in atrio dx è posteriore basso CVC proiettivamente in atrio dx ma in realtà più in alto Utilizzare come repere la carena Rx torace: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare Rx torace: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare Atriodestro? No, Azygos!!! SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI!!! Atriodestro? No, Mammaria Interna!!! SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI Rx torace: limiti CLINICI Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l atrio RX TORACE: LIMITI Limiti logistici Dipendenza dalla radiologia Dipendenza dal radiologo? Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.) Destrocardia (CVC da dx.) Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.) 4

5 RX TORACE: LIMITI Taking the leap from PICC placement to Tip placement... Developing, obtaining and maintaining (nurse) competency to assess chest radiograph for PICC tip determination improves the timeless of care and provides for greater patient safety... Royer, JAVA Realtà al momento LOCALE anche negli USA - Necessità di training specifico - Possibili resistenze al cambiamento della cultura medico-legale (infermieri operatori radiologi direttori di U.O. - responsabili sanitari) RX TORACE: LIMITI Limiti logistici Controllo SOLO POST-PROCEDURALE Multipli Rx in caso di malposizionamento Disagio paziente Lunghi tempi per ottenere l Rx e il risposizionamento Sconforto operatore ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI a) Che consentano il controllo della punta 1. DURANTE LA PROCEDURA (riduzione delle procedure ripetute) MA ANCHE 2. DOPO LA PROCEDURA (controllo di cateteri pre-esistenti) ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI b) Che siano integralmente gestibili dall operatore (soprattutto dall infermiere) c) Che risolvano il duplice quesito: 1. Catetere nella - (Ovvero, lungo l asse VGI-VA-VCS-AD) 2. Catetere della -(Ovvero, non troppo corto né troppo lungo) - (Punta al 1/3 inferiore della VCS opp. alla giunzione cavoatriale opp. all ingresso dell atrio destro) ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI d) Economici, non invasivi (ripetibili), riproducibili (da operatore ad operatore), logisticamente sostenibili e) Di semplice utilizzo e apprendimento f) Che consentano documentazione della posizione finale su supporto fisico (monitoraggio dei malposizionamenti secondari difesa dell operatore) ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI 4. Tracking elettromagnetico 5

6 ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI 4. Tracking elettromagnetico ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI Fluoroscopia intraoperatoria Possibilità di controllo DURANTE la procedura Possibilità di localizzare e documentare la POSIZIONE FINALE della punta ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI LIMITI della fluoroscopia intraoperatoria CLINICI Difficile interpretazione da problemi tecnici Imprecisione (sec. posizione paziente) La visione anteroposteriore può ingannare (come Rx Torace) Rischio radiologico per paziente LOGISTICI Costo elevato Per legge l apparecchio deve essere gestito in presenza di tecnico radiologo o di radiologo medico Radioprotezione locale (sala dedicata o specificamente attrezzata) Radioprotezione personale (rischio radiologico per operatore) L interpretazione dell immagine richiede training 4. Tracking elettromagnetico Scelta della via destra (controllo direzione) Da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario (valido per i CVC diretti, inferibile per i PICC) 4. Tracking elettromagnetico 6

7 Controllo ECO dell (controllo direzione) 4. Tracking elettromagnetico Per i CVC diretti Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in superficie della giunzione cavo-atriale (3 spazio intercostale sulla linea parasternale destra) Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) Per i PICC Dal punto di inserzione al III medio di clavicola Dal III medio di clavicola al III spazio intercostale sulla parasternale destra Punto di inserzione III medio di clavicola Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra Arto esteso, abdotto a 90 ed extraruotato (supinato) 4. Tracking elettromagnetico ALLA RICERCA DI NUOVI METODI Metodi antropometrici 7

8 Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci per la puntura posteroinferiore della giugulare interna H/10 33 cm H/10 3 cm Controllo giusta lunghezza - Per i CVC diretti 4. Tracking elettromagnetico RISULTATI DEL PROTOCOLLO ISALT (620 CVC-LT diretti gruppo di controllo retrospettivo Pittiruti et al., 2006 Puntura ecoguidata preferenziale giugulare dx postero-inferiore Reperi di superficie Metodo antropometrico Controllo eco assenza del catetere nelle Tasso di malposizioni primarie 0.6% Combinazione Via dx reperi di superficie metodo antropometrico eco = BUONI RISULTATI MA - Metodi SOLO PREDITTIVI (misura dell ipotetica giusta lunghezza) - Manca la documentazione oggettiva dell effettiva posizione finale della punta Basati su principio comune: catetere armato con un tracciante magnetico, 4. Tracking elettromagnetico localizzabile da un apposito 5. sensore ECG-Guida ( detector ) di superficie Tracking elettromagnetico Cath-Finder (Pharmacia, 1993) Bobina integrata nel catetere Sensore monitor integrati in strumento hand-held 8

9 Tracking elettromagnetico Navigator (Viasys) Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire nel catetere Tracking elettromagnetico Sherlock (Bard) Mandrino con punta magneto-sensibile pre-montato rimuovibile Sensore monitor integrati in strumento hand-held Schermo a distanza dal sensore (hands-free) Tracking elettromagnetico MALPOSIZIONI: 13.4 % Sherlock (Bard) 2.5 % Naylor, JAVA 2007 Tracking elettromagnetico LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta Non informazioni sui reali rapporti con l atrio SI NO DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione) LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE Tracking elettromagnetico Tracking elettromagnetico... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph... Naylor, JAVA

10 4. Sistema dei detector METODO ECG-GUIDATO 1. VCS, 1/3 sup. 2. VCS, 1/3 inf 3. Atrio destro (1/3 prox) 4. Atrio destro profondo 5. VCI PRINCIPIO BASE Variazioni onda P in registrazione intracavitaria dalla VCS all atrio METODO ECG-GUIDATO Quale elettrodo intracavitario? 1. GUIDA METALLICA CENTIMETRATA UTILIZZATA PER L INTRODUZIONE DEL CATETERE SEC. SELDINGER OPPURE MATERIALE - Monitor ECG - Elettrodi - Commutatore - Cavo elettrodo derivativo - Guida metallica marcata 2. COLONNA DI LIQUIDO ALL INTERNO DEL CATETERE Inserimento del CVC sulla guida fino al marker prefissato Punta in VCS Così la guida fuoriesce dal catetere per il tratto necessario al funzionamento da elettrodo intracavitario 10

11 Punta in atrio destro Punta alla giunzione atrio-cavale Nostra esperienza 2006 ECG-guida durante 37 punture ecoguidate consecutive della vena giugulare interna per posizionamento di accessi vascolari a breve, medio e lungo termine 2 pazienti non idonei (fibrillazione atriale) 2 casi di lettura mal interpretabile (in 1 caso: malpos.) In 33 casi: posizione appropriata confermata da Rx In caso di tecnica di Seldinger indiretta (cvc-lt) 1. Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (scomodo) 2. Taglio del catetere a misura ECG e reintroduzione con guida e introduttore peel-away (consente controllo finale) OPPURE 1. Rimozione del catetere lasciando la guida in sede 2. Posizionamento dell introduttore peel-away 3. Introduzione del catetere di lunghezza precedentemente misurata con metodo ECG (più comodo ma non consente controllo finale) E PER I PICC? Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (> cm.): - MOLTO scomodo - può compromettere la procedura bed-side METODO ECG-GUIDATO CON SOLUZIONE FISIOLOGICA OPPURE 11

12 METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Elettrodo intracavitario: colonna di liquido nel catetere METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Collegamento del sistema analogo al metodo con guida metallica METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Punta in atrio destro METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Punta in VCS METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Punta alla giunzione atrio-cavale METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA Taglio del catetere, reintroduzione e CONTROLLO FINALE 12

13 VANTAGGI METODO ECG-GUIDATO LIMITI METODO ECG-GUIDATO Economico, rapido, emplice da imparare Preciso (criterio elettrofisiologico) Attuabile anche bedside Consente: controllo INTRAPROCEDURALE controllo FINALE DOCUMENTAZIONE della posizione della punta Sicuro per il paziente e per l operatore SE CON SOL. FISIOLOGICA: bedside più semplice (no guide lunghe) ripetibile a distanza per controllo migrazione secondaria a basso costo (no mandrini monouso) e basso rischio (non è necessario riarmare il catetere) Non utilizzabile in pz. con alterazioni dell onda P (fibrillazione atriale, pace-maker) Utilizzabile solo con cateteri a punta aperta UNA NUOVA PROPOSTA UNA NUOVA PROPOSTA Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL AREA ATRIO CAVE - visualizzazione diretta della punta - visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN) UNA NUOVA PROPOSTA Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Scansioni: 1) sottocostale ascendente (visualizzazione vv. cave e atrio) UNA NUOVA PROPOSTA Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Scansioni alternative 1) parasternale sinistra 2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dell onda US) VCS AD VCI 13

14 Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche STUDIO IN CORSO, dati preliminari su 11 pazienti Attuabile bedside da personale non specificamente formato in ecocardiografia diagnostica (ECOCARDIOSCOPIA) Consente: controllo INTRAPROCEDURALE controllo FINALE DOCUMENTAZIONE della posizione della punta Sicura per il paziente e per l operatore Economica DA VALIDARE COMPLETANDO L ARRUOLAMENTO PROSPETTICO DEI PAZIENTI CONCLUSIONI - 1 DATO PER ASSUNTO CHE: La posizione ottimale, per i cateteri centrale a mediolungo termine NON utilizzati per monitoraggio emodinamico o dialisi è la giunzione cavo-atriale Previene il rischio di trombosi Previene il rischio di malfunzione Previene il rischio di tip migration Previene il rischio di aritmie Il gold standard per il controllo è rappresentato dalle metodiche di imaging radiologico (Rx torace-fluoroscopia) CONCLUSIONI - 2 GOAL 1. controllo ANCHE DURANTE la procedura con metodiche che garantiscano: - CONTROLLO DIREZIONE - CONTROLLO LUNGHEZZA - CONTROLLO POSIZIONE FINALE gestibili integralmente dall operatore CONCLUSIONI - 3 STATUS - L Rx torace non consente il controllo intraprocedurale, mentre la fluoroscopia presenta limiti logistici (e anche clinici) importanti - Nessuna metodica non radiologica, pur consentendo il controllo intra-procedurale, da sola è ancora in grado di sostituire le metodiche di imaging radiologico, per motivi diversi CONCLUSIONI - 4 IL FUTURO Molte delle metodiche non radiologiche utilizzano strumenti già in dotazione all ambulatorio di accessi vascolari (monitor ECG, ecografo) L INTEGRAZIONE TRA LE METODICHE NON RADIOLOGICHE PUO VICARIARE L UTILIZZO DI QUELLE RADIOLOGICHE CONCLUSIONI - 5 ESEMPIO DI INTEGRAZIONE DELLE METODICHE NON RADIOLOGICHE Puntura ecoguidata destra metodo antropometrico controllo eco assenza del catetere nelle guida ECG ecocardioscopia? STUDI DI VALIDAZIONE 14

15 IN ALTERNATIVA GRAZIE DELL ATTENZIONE L UOMO GIUSTO AL POSTO GIUSTO 15