Presidio Ospedaliero Riunito Ciriè-Lanzo

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1 Progetto formativo Aziendale Ivrea, 30 settembre 2010 La violenza domestica e sessuale contro le donne Linee guida per l intervento integrato ospedaliero a tutela delle donne vittime di violenza. Gruppo di lavoro Presidio Ospedaliero Riunito Ciriè-Lanzo

2 Linee guida per l intervento integrato ospedaliero a tutela delle donne vittime di violenza. La violenza contro la donna ferisce il corpo, la mente, e l ambiente, della persona. Solo un approccio integrato e multidisciplinare consente il reale prendersi cura della vittima. Gruppo di lavoro Gallo Mario, Guasco Luisella Ginecologia Fusario Franca, Recupero Roberto e Rossetto Marina Chirurgia e DEA Patanè Carmela Medicina Legale Bazzano Rosanna Serv. Sociale Ospedaliero Amodio Diego e Fiorentino Chiara Serv. Salute Mentale Montanaro Monica CIS Ciriè Re Sabrina Comunità Montana Valli di Lanzo

3 Obiettivi a. Facilitare e standardizzare l espletamento delle procedure e dei rilievi necessari per tutti gli operatori. b. Offrire una migliore accoglienza alle vittime di violenza creando un percorso specifico, garantire riservatezza, disponibilità all ascolto, testimonianza del fatto accaduto. c. Conoscere ed utilizzare informazioni riguardo ai riferimenti legislativi ed agli obblighi di legge previsti per il fatto. d. Ottemperare agli obblighi di rilevamento delle prove del fatto, raccogliere e conservare correttamente il materiale repertato ed inviarlo al centro di raccolta. e. Facilitare il percorso di uscita dal trauma della violenza

4 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso Fasi previste 1. Accoglienza e protocollo di individuazione. 2. Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie. 3. Anamnesi accurata con storia medica del fatto. 4. Esame obiettivo completo 5. Acquisizione delle prove giudiziarie, esecuzione di accertamenti. 6. Richiesta di consulenze specialistiche. Attivazione della rete di rapporti con altri servizi e strutture. 7. Informativa all autorità giudiziaria. 8. Refertazione a favore della vittima. 9. Controllo della procedura. 10.Dimissione della vittima o ricovero in regime di degenza.

5 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Generale/Ginecologico Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso ostetriche e ginecologhe. FASE ASSISTENZIALE FASE MEDICO LEGALE FASE GINECOLOGICA FASE GINECOLOGICA INFETTIVOLOGICA REPETAZIONE DEL MATERIALE BIOLOGICO KIT GINECOLOGICO

6 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO Operatori Pronto Soccorso Generale Violenza fisica e maltrattamento infermiera professionale medico di pronto soccorso Violenza sessuale infermiera professionale medico di pronto soccorso ostetriche e ginecologhe Consulenti medici Medico Legale (disponibilità attiva) Assistente Sociale S.S. Ospedaliero Psicologo Assistente Sociale S. S. Territoriali

7 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Infermiere professionale / Ostetrica Accoglienza Collaborazione durante la visita chirurgica, ginecologica e medico legale es. batteriologici e infettivologici prelievi ematici ed urinari raccolta dei campioni biologici per medicina legale Accompagnamento della vittima a visite per urgenti accertamenti Follow up programmazione controlli infettivologici e sanitari restituzione esiti esami completamento delle indagini diagnostiche connessione tra ginecologa e vittima se necessità di una terapia farmacologia

8 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Chirurgo Accoglienza Raccolta dati anamnestici e compilazione scheda Visita ed esame obiettivo Redazione referto dell Autorità Giudiziaria ( moduli in DEA) Richiesta di es. ematologici e/o strumentali a fine diagnostici e/o medico legali Organizzazione e programmazione di consulenze Mantenimento accoglienza temporanea in ambiente protetto ( intervento ponte ) Consegna di opuscolo informativo alla paziente Testimonianza ai processi

9 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Ginecologo Accoglienza Raccolta della storia della violenza Anamnesi sanitaria e socio familiare Risposta alla domanda esplicita o implicita sull integrità sanitaria visita ginecologica e medico legale es. batteriologici ed infettivologici profilassi MST eventuale ricovero e/o visita a parere raccolta di prove ai fini medico legali Creare le premesse di un progetto di aiuto più articolato, da condividere con gli operatori di diversa professionalità Eventuale referto all AG Testimonianza ai processi

10 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Assistente Sociale del Servizio Sociale Ospedaliero Accoglienza in emergenza, quando è possibile, con le ginecologhe o con i chirurghi attraverso la richiesta di consulenza ( appuntamento ) Anamnesi socio- relazionale e familiare ( presenza di figli minori) Valutazione della rete Valutazione delle risorse personali e del contesto di vita della donna Formulazione di ipotesi di progetto psico-sociale Attivazione delle reti primarie amicali e familiari e delle rete isituzionale - servizi sociali territoriali e privato sociale inserimento in casa di fuga o comunità Collegamento con l AG, il S Soc delle Fasce Deboli, il G. Tutelare Testimonianza ai processi

11 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Medico Legale Interviene su richiesta del ginecologo, per le vittime adolescenti ed adulte, sempre in caso di minori prepuberi del chirurgo nei casi di maltrattamento o violenza di genere

12 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Psicologo Accompagnamento psicologico/ psicoterapeutico contenimento stati emotivi riconoscimento ed elaborazione del trauma riconoscimento, recupero e potenziamento delle risorse personali sostegno durante l iter giudiziario Attivazione della rete contatti con Servizi Territoriali ed Associazioni L appuntamento con la psicologa avviene tramite - prenotazione presso il Consultorio familiare, - direttamente da parte della donna e/o dal parte degli operatori ospedalieri ( consenso) - in reparto ( ricovero prolungato della donna)

13 Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento ) Assistente sociale dei Sevizi Sociali Territoriali Interviene su segnalazione dell assistente sociale ospedaliero, laddove la donna presti il suo consenso o in presenza di minori, per la presa in carico della situazione. Tutto ciò è curato dal Servizio Sociale professionale che elabora progetti individualizzati, provvedendo, qualora sia opportuno, all inserimento in una struttura protetta della donna e dei figli. In caso in cui sia stata attuata la misura cautelare di allontanamento dalla casa familiare del coniuge/convivente è possibile intervenire con supporti economici o interventi domiciliari in situazioni di difficoltà economica. Durante tutta la presa in carico l assistente sociale di riferimento supporta la donna con colloqui di sostegno a fronte delle diverse fasi del procedimento e si raccorda con l Autorità Giudiziaria e con gli altri servizi del territorio (CSM, Sert, NPI).

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15 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 1 Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza In triage: verificare se le vittime presentino segni visibili di trauma fisico, o asseriscano di essere state vittime di violenza o presentino crisi di panico e stati d ansia; non parlare con la vittima davanti ad altri utenti; verificare chi è l accompagnatore e non porre le domande davanti a lui; porre con tatto le domande del protocollo di attenzione. Nel dubbio segnalare al medico di sala con telefonata o accompagnare direttamente il/la paziente in sala di visita, nel dubbio consegnare l opuscolo informativo della rete ASL TO4.

16 FASE 1 Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza In sala visita: Massima attenzione all ambiente ed alla riservatezza. Atteggiamento degli operatori, rassicurante, disponibile all ascolto, non frettoloso. Presenza dei soli operatori necessari del servizio con esclusione di ogni altra persona. Esecuzione delle procedure e degli spostamenti strettamente necessari. Offrire spiegazioni su tutto l iter della visita, degli esami e della refertazione. Se non si dispone della privacy necessaria cercare studio riservato. Avvisare eventuali consulenti necessari.

17 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 2: Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie Compilare datare e firmare a cura del sanitario e della vittima MODULO DI CONSENSO Unità Operativa : Data: Nome del Medico: Nome dell infermiere/a o dell Ostetrico/a: Io sottoscritto/a sono stato/a informato/a dal Dott. che la procedura consiste in una visita con esami al fine di rilevare materiali biologici ed agenti di malattie trasmesse sessualmente. Pertanto a tale scopo autorizzo i sanitari ad eseguire, nell ambito dell assistenza che questi mi forniscono: ISPEZIONE CORPORALE SI NO RACCOLTA MATERIALI BIOLOGICI SI NO FOTOGRAFIE SI NO Accetto altresì che tutti i reperti e le foto siano archiviati con cura, per opportuna documentazione a fini diagnostico terapeutici e/o giudiziari, nel rispetto delle norme sulla privacy. Dati del/della paziente : Cognome e nome: Data di nascita: Indirizzo: Tel. Documento di identità Firma Eventuale cognome e nome di un testimone: Firma di un testimone: Il consenso al trattamento dei dati personali è lo stesso per tutti gli utenti del Pronto Soccorso e non è subito necessario nelle situazioni di urgenza ( Art.10 legge /12/1996 e seguenti).

18 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale Dati anagrafici. FASE 3 Anamnesi accurata con storia medica del fatto Scheda individuale : Dati anamnestici con particolare rilevanza con quelli connessi con le aggravanti specifiche del reato (violenza di gruppo, continuazione del reato, violenza su minore, etc.). Esecuzione di esame obiettivo dettagliato e finalizzato alla repertazione e alla refertazione del fatto. Documentazione di tutti gli elementi necessari per una successiva perizia medico legale. Compilare e firmare a cura dei sanitari

19 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 4 Esame obiettivo Esame obiettivo generale con descrizione delle lesioni anche con riferimenti temporali alle lesioni pregresse

20 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 5 Repertazione Campioni di sangue ed urine: per esami ematochimici e tossicologici. Prelevare i restanti campioni per tossicologico ed inviare al laboratorio specificando che si tratta di reperti ad uso giudiziario. Disegni anatomici: Annotare eventuali rinvenimenti sul corrispondente disegno anatomico Compilare, firmare e datare. Fotografie: delle lesioni rilevate ponendo vicini un oggetto di dimensioni facilmente riconoscibili od un centimetro, sviluppare e riporre nella bustina di pluriball, sigillare etichettare le fotografie. Altri reperti: Se sono indicati altri reperti prelevare e conservare. Ogni reperto va fatto asciugare imbustato etichettato e conservato a 4 in frigorifero per max ore oppure refrigerati a 20. Reperti: Indumenti, indumenti intimi, materiale estraneo, materiale residuo. Campioni biologici

21 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 6 Consulenze Psichiatrica Tossicologica Medico Legale Ortopedica Ginecologica Psicologica Servizio Sociale Ospedaliero Carabinieri 112 Polizia 113 Polizia Municipale

22 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 7 Informativa all autorità giudiziaria. Alla Procura della Repubblica c/o il Tribunale Ordinario di Torino C.so Vittorio Emanuele II, 130 Tel. 011/ Fax Informo la S.V di aver visitato in Pronto Soccorso alle ore del e di averlo Dimesso/Ricoverato alle ore del Il/La Sig./Sig.ra nato/a il e abitante a in via Tel. Che Riferisce : Riferisco inoltre di aver riscontrato le seguenti lesioni : E guaribile in gg. Oppure la Prognosi è Riservata Eventuali ulteriori osservazioni : _ In fede il Medico Generalità di altre persone coinvolte nell accaduto: Disponibile documentazione sanitaria:

23 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 8 Refertazione a favore della vittima. Refertazione a querela: Qualora le lesioni siano a querela di parte rilasciare una copia del referto anche all offeso/a.

24 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 9 Controllo della procedura Controllo delle procedure e degli esami richiesti Hai compilato allegato 1 (Modulo di consenso)? Hai compilato allegato 2 (Scheda individuale)? Hai annotato le lesioni sui disegni anatomici? Hai preso fotografie? Le hai conservate? Hai prelevato campioni di sangue ed urine a scopo giudiziario? Hai attivato le consulenze necessarie? Hai richiesto la consulenza dell Assistente Sociale? Hai emesso un referto, hai consultato la tabella allegata di procedibilità d ufficio (Allegato n 3)? Fai una copia dell Allegato n 3 ed inviala in Dir. Sanitaria. Hai avvisato le forze dell Ordine e l Assistente sociale? Puoi dimettere il/ la paziente in sicurezza e consegnato l opuscolo informativo alla donna?

25 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento Pronto Soccorso Generale FASE 10 Dimissione della vittima o ricovero in degenza Accertarsi della sicurezza della vittima, in caso di mancanza di questo dato trattenerla in Ospedale. Proporre colloquio con Psicologo,Fornire Depliant per Consulenza Legale, Servizi sociali, Associazioni antiviolenza, richiedere supporto del Servizio Sociale.

26 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Generale FASE ASSISTENZIALE Accoglienza in pronto soccorso generale Triage: Raccolta della storia della violenza Anamnesi sanitaria e socio-familiare Si accompagna la donna al Pronto soccorso ginecologico sito in reparto di Ginecologia. Operatori: ostetriche e ginecologhe: Accoglienza

27 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico FASE MEDICO LEGALE Il comportamento è determinante: la meticolosità della visita è critica, ogni omissione potrebbe determinare la reiterazione della stessa visita rei. Procedura rilevazione prove: Kit a disposizione nel pronto soccorso. Repertazione di materiale biologico (allegato). Catena di custodia.

28 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico FASE GINECOLOGICA Visita ginecologica: esame obiettivo e ginecologico. Prevenzione della gravidanza : Pillola del giorno dopo secondo progetto nazionale Levonorgestrel (Norlevo una compresse).

29 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA Esami batteriologici e infettivologici Accertamento (consenso) Test antihiv, anti HBV, anti HCV, sifilide, HSV, AST, ALT. Test da ripetere nel tempo per lo sviluppo di eventuale sieroconversione. Profilassi Malattie Sessualmente Trasmesse (MTS) Profilassi delle infezioni batteriche: Ceftriaxone (Rocefin ) (250mg i.m.) o Spectinomicina (Trobicin ) (2gr. i.m.) + Doxiciclina (Bassado ) (100 mg x 2 Xr os per 7 gg)* Azitromicina (Azitrocin, Ribotrex, Trozocina, Zitromax, ) (1 gr.xr os) e Metronidazolo (2gr.X os)* se la donna è in gravidanza la doxiciclina deve essere sostituita da azitromicina o eritromicina. Il Metronidazolo non può essere somministrato nel I trimestre

30 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA Profilassi dell Epatite B Immunoglobuline specifiche 0,06 ml/kg i.m. (tempo 0 e 30 gg) Eventuale vaccinazione anti epatite B Profilassi dell infezione HIV Vedi protocollo contaminazione da agenti biologici (conbivir viread) L opportunità dell uso di profilassi anti HIV deve essere attentamente valutata rispetto alla probabilità di contrarre la malattia (consultare eventualmente protocollo citato). Eventuale ricovero e/o visita a parere Eventuale referto all Autorità Giudiziaria

31 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Generale REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO Indumenti e materiale estraneo: Far spogliare la vittima su di un lenzuolo pulito Se la vittima non si è cambiata repertare: - indumenti esterni - indumenti intimi (vanno repertati anche se si fosse cambiata). Far asciugare gli indumenti bagnati. Inserire ciascun indumento in un sacchetto di carta (tipo alimentari) diverso. Sigillare il sacchetto ed etichettarlo. Piegare il lenzuolo ed inserirlo in un sacchetto a parte (Materiale Estraneo). Conservare il tutto a temperatura ambiente in un luogo asciutto. Nel caso in cui la vittima si fosse cambiata, informarla della necessità di recuperare gli indumenti indossati al momento del fatto.

32 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO Tampone genitali esterni, vaginale e cervicale: Genitali esterni: Nel caso in cui la vittima non si fosse lavata, eseguire 2 tamponi a livello delle grandi e piccole labbra. Prelevare il materiale dalla vagina con due tamponi e dalla cervice con altri due. Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini. Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente. Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare. Conservare a 4 C per brevi periodi o a 20 /-80 C per periodi maggiori. Tampone rettale e anale: In caso di penetrazione rettale (da effettuare entro 5 giorni). Passare due tamponi inumiditi con soluzione fisiologica sulla cute anale. Prelevare con due tamponi il materiale presente nel canale rettale. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini. Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente. Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare. Conservare a 4 C per brevi periodi o a 20 /-80 C per periodi maggiori.

33 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO Tampone orale: Da effettuare entro 24 ore. Prelevare mediante l utilizzo di due tamponi l eventuale materiale presente avendo cura di spazzolare gli spazi interdentali. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini. Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente. Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare. Conservare a 4 C per brevi periodi o a 20 /-80 C per periodi maggiori. Tampone cutaneo: Se vi è positività anamnestica e la vittima non si è lavata. Inumidire un tampone con soluzione fisiologica e strisciarlo sulla cute delle regioni indicate. Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente. Inserire il tampone nell apposito contenitore ed etichettare. Conservare a 4 C per brevi periodi o a 20 /-80 C per periodi maggiori

34 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO Unghie: Se vi è indicazione anamnestica. Scraping con appositi puntali. Inserire il materiale raccolto dall unghia in una singola provetta (es.1,5 ml). Etichettare. Conservare a 4 C per brevi periodi o a 20 /-80 C per periodi maggiori. Peli pubici: Far stendere la vittima su della carta pulita. Con un pettine pulito (meglio se sterile) pettinare più volte verso il basso, avendo cura di far cadere i peli sulla carta. Ripiegare la carta con il materiale biologico ed il pettine. Inserire il tutto in una busta. Etichettare. Conservare a temperatura ambiente. Peli/capelli: Prelevare con pinzette pulite (possibilmente sterili) eventuali peli/capelli presenti sul corpo della vittima o sugli indumenti della stessa. Inserire ciascuna formazione pilifera in singole bustine di carta o provette. Etichettare. Conservare a temperatura ambiente.

35 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico Kit antiviolenza 1) Busta o contenitore denominato KIT. 2) Due copie di questo protocollo ( una per il medico ed una per l infermiere) e della check-list. 3) Tamponi sterili per prelievo ( con contenitore) analoghi a quelli usati per i tamponi faringei. 4) Provette di soluzione fisiologica sterile per umettare prove biologiche. 5) Provette sterili per prelievi ematici e di urine. 6) Vetrini smerigliati per striscio. 7) Portavetrini. 8) Raschietti di plastica. 9) Pennarelli indelebili per etichettare. 10) Etichette adesive per etichettare reperti e buste.

36 PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale Pronto Soccorso Ginecologico Kit antiviolenza 11) Sacchetti di carta per indumenti, slip, peli pubici, capelli. 12) Fogli e lenzuolini di carta. 13) Pettine. 14)Salviette di carta. 15) Buste di PLURIBALL per conservazione reperti con etichette ( Fotografie). 16) Busta antimagnetica ( per memoria fotocamera digitale). 17) Buste di carta per la consegna del materiale alla Polizia. 18) Tampone di carta per il prelievo della saliva. 19)Provette per il prelievo di sangue per Gruppo Sanguigno e DNA. 20) Modulo di Consenso Iinformato al prelievo ed alla cessione delle prove ( Allegato 1) 21) Modulo: STORIA MEDICA DELLA VITTIMA ED INFORMAZIONE SULL AGGRESSORE. Allegato 2 22) Modulo PERSONALE MEDICO-POLIZIA -IST.MEDICINA LEGALE 23) Modulo per la REFERTAZIONE ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA. Allegato 4 24)Disegni anatomici delle parti su cui annotare lesioni e siti di prelievi.