DOMANDA DI MEDIAZIONE SEDE PRESCELTA MILANO BUSTO ARSIZIO

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE SEDE PRESCELTA MILANO BUSTO ARSIZIO Spe$abile ARCHIMEDIA ADR S.R.L. PARTE RICHIEDENTE Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis$ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di n. Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) Indicare il numero di altre pare istane nella procedura di mediazione e compilare il modello integraevo per altre pare interessate alla mediazione

2 CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI: Persona fisica Persona giuridica (allegare estra8o Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis$ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di n. Indicare il numero di altre pare nei confrone dei quali avviare la procedura di mediazione e compilare il modello integraevo per altre pare interessate alla mediazione

3 LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle opzioni indicate): iniziaeva di parte una clausola di mediazione uno specifico invito formale del giudice IN MATERIA DI: Condominio DiriO reali Divisione Successioni ereditarie PaO di famiglia Locazione Comodato Affi$o aziendale Risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli e natane Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità ContraO assicuraevi ContraO bancari ContraO finanziari Altro

4 BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA (eventuale allegato) :

5 Valore della controversia:. Euro SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: N.B. Segnalare i documena che si intende riservare all'agenzione del solo mediatore Copia documento d idenetà / Visura Camerale Altro: Riservato al solo mediatore

6 DICHIARAZIONI Il so$oscri$o dichiara di aver le$o e compilato con a$enzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relaeve alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e- mail fornie; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzaeve del servizio relaevamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010. Il so$oscri$o dichiara, altresì, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di acce$arne integralmente i contenue riconoscendo il relaevo debito nei confrone dell ODC, e corrisponde per le spese del procedimento l importo di.40,00 (oltre IVA), consapevole di dover saldare, in caso di adesione, le ulteriori spese di mediazione entro il primo incontro fissato. Data / / Firma: CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la so$oscri$o/a, nel trasme$ere i propri dae all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro tra$amento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerene all'organizzazione ed all'espletamento del tentaevo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei dirio conferie doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei dirio che, in relazione al tra$amento cui espressamente acconseneto, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data / / Firma:

7 Modello integraavo per altre para interessate alla mediazione Parte richiedente aggiun$va n Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis$ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/ rappresentante)