CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFMI.03 GESTIONE DEL PARTO CESAREO D ELEZIONE

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1 Cartella n. CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFMI.03 GESTIONE DEL PARTO CESAREO D ELEZIONE Fase pre-operatoria Presenza di copia/dimostrazione di presa visione delle scheda ambulatoriale relativa alle valutazioni ambulatoriali programmate effettuate nell ambito del percorso nascita Monitoraggio Gravidanza e presa in carico Proposta di TCe: colloquio per il Consenso Informato all esecuzione del Parto Cesareo Pianificazione Parto Cesareo Esecuzione accertamenti pre-operatori CPSE Anestesista Presenza di documentazione comprovante la presenza di indicazioni al Parto Cesareo sulla base di criteri esplicitati nel PO.09: - problemi legati al fetali (ad esempio presentazione podalica, ecc.) - problemi legati alla madre (ad esempio due o più pregressi tagli cesarei, infezione da HIV o HCV associata a HIV, placenta previa centrale totale o parziale ecc.) - più motivazioni simultaneamente. Presenza di documentazione comprovante l esecuzione di rivalutazioni continue del caso in situazioni cliniche che possono essere soggette a cambiamenti (es. posizione podalica del feto). Presenza nella CCI di documentazione comprovante la completezza delle informazioni fornite alla donna riguardo: - le proprie condizioni cliniche, - tipo di intervento, indicazioni, rischi e possibili complicazioni - rischi a cui potrebbe incorrere nel caso in cui l intervento chirurgico non venisse effettuato o non fosse accettato dalla Pz Presenza nella CCI di documentazione relativa all attivazione del servizio di mediazione culturale, se necessario Presenza di MD per la raccolta del Consenso Informato debitamente compilato e firmato dalla donna e dal - Presenza nella CCI di documentazione attestante la prenotazione dell intervento (Registro specifico) e il coinvolgimento della donna nella scelta della data - La data prenotazione è successiva alla 38 a settimana completa Presenza nella CCI di documentazione relativa alla programmazione di esami pre-operatori mirati Presenza nella CCI di documentazione relativa alla valutazione da parte del degli esami pre-operatori effettuati Presenza nella CCI di documentazione relativa alla Visita Anestesiologica e presenza del consenso informato all anestesia debitamente compilato e firmato dalla donna e dal Anestesista Pag.: 1 di 7

2 Ricovero e preparazione all intervento Accettazione amministrativa Pers. Ammin. La data di ricovero coincide con il giorno dell intervento? Accoglienza e presa in carico della gestante Visita del Chirurgo Preparazione all intervento in reparto Uscita della Pz dal reparto e trasporto Infermiere Chirurgo Operatore (OR) Personale addetto al trasporto Presenza in cartella di documentazione comprovante l esecuzione delle seguenti attività: - verifica, da parte dell ostetrica, dell assenza di modifiche dello stato di salute dal momento della visita anestesiologica - controllo, da parte dell ostetrica, del rispetto delle prescrizioni pre-operatorie e della presenza del consenso informato al TCe - valutazione, da parte dell Infermiere di ostetricia, dei bisogni assistenziali della paziente; - la raccolta, da parte dell Infermiera referente per il neonato, di tutte le informazioni necessarie all apertura della cartella del nascituro Presenza in cartella di documentazione comprovante l esecuzione, da parte del chirurgo, durante la visita, delle seguenti valutazioni: - rivalutazione delle condizioni cliniche della donna, - conferma dell attualità del consenso informato. Presenza in cartella di documentazione relativa a: - Tricotomia (solo quando ritenuta necessaria) - Doccia eseguita la mattina dell intervento, dopo l eventuale tricotomia, utilizzando clorexidina che riduce la carica batterica cutanea. - Profilassi tromboembolica: previa valutazione del rischio tromboembolico in gravidanza (accurata anamnesi personale e familiare, schede per la definizione del rischio). - Profilassi antibiotica - Misure generali di preparazione all intervento: rimozione lenti a contatto, protesi dentarie o di altro tipo, apparecchi acustici effetti personali, smalto, trucco. - Vestizione: far indossare camice, cuffia e gambali monouso - Somministrazione di eventuale terapia in base alle prescrizioni mediche Presenza di documentazione comprovante la presa in carico della gestante da parte del Personale addetto al trasporto (es.:foglio consegna paziente) Pag.: 2 di 7

3 Gestione del Parto cesareo nel Blocco Operatorio (BO) Presa in carico della gestante nel Blocco Operatorio (BO) Esecuzione intervento Registrazione intervento Sorveglianza post-operatoria Inferm. BO Equipe chirurgica Chirurgo Operatore Anestesista Ginecologo Infermiera Presenza di documentazione comprovante l identificazione della gestante all arrivo nel BO Presenza di documentazione comprovante l identificazione della gestante immediatamente prima dell intervento Corretta registrazione dell intervento sul Registro Operatorio comprendente i seguenti dati: - elementi identificativi del paziente, - diagnosi, - nominativi e qualifica degli operatori, - procedura eseguita (descrizione dell intervento comprese le modalità di incisione della parete uterina), ora di inizio e fine della procedura stessa, - eventuali tecniche sedative del dolore utilizzate, tipo di anestesia complicanze immediate. Presenza di documentazione comprovante l osservazione e il monitoraggio della donna in sala operatoria mediante rilevazione dei seguenti parametri: - Livello di coscienza - PA - Frequenza respiratoria/cardiaca - Intensità del dolore VAS - Nausea e vomito - Temperatura, Diuresi - Perdite ematiche da: G.E. - Pag.: 3 di 7

4 Assistenza al neonato sano e patologico Osservazione post-operatoria in sala parto Dimissione dal blocco operatorio Pediatra Infermiera Ginecologo Infermiera Chir. Oper. Anestesista Sono registrate (in CC/libretto pediatrico) le misure di assistenza integrata al neonato: - aspirazione delle prime vie aeree se necessario - valutazione indice di apgar - protezione dagli stimoli sensoriali inutili, controllo delle perdite di calore, - primo contatto precoce madre/bambino (contatto pelle-pelle) - applicazione del braccialetto identificativo alla coppia mamma bambino Presenza di documentazione comprovante l osservazione e il monitoraggio della donna in sala parto: - verifica esterna dell aspetto, dell integrità e dell adesione della medicazione - controllo catetere vescicale, e suo ancoraggio - rilevazione dei seguenti parametri: pressioni arteriosa frequenza cardiaca temperatura corporea Presenza in cartella di consegne scritte per il proseguimento terapeutico in reparto Pag.: 4 di 7

5 Gestione della puerpera nel Setting Materno Infantile Ritorno della Pz in reparto Gestione della puerpera durante la degenza post-operatoria Assistenza in prima giornata (NB: giorno dell intervento se intervento entro le ore 12) Assistenza nei giorni successivi gg successivi Infermiere OSS Ginecologo Presenza di documentazione comprovante la verifica dell identità della paziente al rientro in reparto Presenza di documentazione comprovante: la rilevazione, nelle prime due ore di degenza post-operatoria, dei seguenti parametri: - pressioni arteriosa - frequenza cardiaca - controllo diuresi - controllo della medicazione - controllo del dolore (applicazione del protocollo) - controllo perdite ematiche vaginali - controllo della terapia infusiva il controllo dei parametri sopra elencati ogni qualvolta le condizioni psico-fisiche della paziente lo richiedono, dopo le prime 2 ore. L esecuzione di un prelievo per emocromo di controllo a 24 h, in assenza di fattori di rischio mobilizzazione Documentazione in cartella relativa al monitoraggio, in base alle condizioni di salute della donna dei parametri sopra descritti. Documentazione in cartella relativa all attuazione delle misure per la prevenzione delle principali complicanze - rimozione catetere a 12 h - favorire la mobilizzazione attiva - terapia eparinica - alimentazione: le donne che non hanno avuto complicazioni possono mangiare e bere non appena ne sentono la necessità Documentazione in CCI relativa all attuazione di misure per favorire: - la ripresa dell autonomia - l allattamento al seno - il sostegno mirato all acquisizione delle competenze materne Pag.: 5 di 7

6 Fase di dimissione Sono documentati in cartella: - la visita ginecologica per la valutazione finale della puerpera - la medicazione della ferita chirurgica il controllo, lo stato della ferita - il giudizio clinico del sanitario responsabile della UO Ginecologia ed Ostetricia; - la valutazione finale del neonato fisiologico con giudizio clinico del sanitario responsabile della UO Pediatria; Dimissione di puerpera e neonato - intervento informativo/educativo finalizzato ad assicurare l acquisizione della capacità della puerpera di gestire correttamente se stessa e il neonato dopo la dimissione (promozione dell allattamento al seno e distribuzione dell opuscolo Naturalmente mamma, tempestivo riconoscimento e trattamento della depressione puerperale ecc.) e a garantire la continuità assistenziale (orari e giorni di apertura del consultorio, tipologia del servizio offerto); - Lettera di dimissione comprendente la relazione sull assistenza ricevuta nel Centro Nascita Attivazione assistenza domiciliare post-partum Gestione documentazione sanitaria MT Dir UO MT Presenza in Cartella di documentazione relativa all attivazione della continuità assistenziale sul territorio mediante: - scelta del PdF prima della dimissione del bambino (garanzia di visita del pediatra di PdF entro una settimana dalla dimissione in caso di dimissione precoce) - invio attivo della puerpera al consultorio con le informazioni sulla tipologia del servizio offerto e sugli orari e giorni di apertura. assicurando sul territorio la prosecuzione di assistenza pediatrica, ostetrica e infermieristica qualificata Presenza in cartella di: - SDO correttamente compilata - Dichiarazione firmata per il trattamento dei dati sensibili (Privacy) - Consenso Informato all intervento e Copia di Consenso Informato all anestesia, debitamente compilati e sottoscritto da paziente e medico/anestesista - firma del Direttore di U.O. attestante la chiusura della cartella Pag.: 6 di 7

7 Firme del Gruppo di Verifica: Struttura di appartenenza Generalità (stampatello) Firma DATA Pag.: 7 di 7