Responsabile Progetto
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1 Community Award Program Modulo di Presentazione progetto Responsabile Progetto Titolo Nome Cognome Data di nascita (gg/mm/aaaa) Indirizzo Inserisci il comune Provincia CAP Telefono Cellulare Fax (opzionale) Inserisci organizzazione di appartenenza Dichiarazioni obbligatorie per la partecipazione Inserire la dichiarazione o autocertificazione della partecipazione a progetti con Gilead nei tre anni precedenti al 1 marzo 201; (sono esclusi i progetti i progetti che hanno ricevuto un finanziamento a precedenti edizioni del Community Award) (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Curriculum Vitae Url Curriculum Vitae (alternativa ad upload) Curriculum Vitae (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) * Trattamento dei dati personali La partecipazione al Bando di Concorso presuppone che il trattamento dei dati personali sia dell Organizzazione che partecipa al concorso sia del Ricercatore sia espressamente autorizzato ed implicito nella decisione di partecipare al concorso, ovviamente nei limiti in cui tali dati siano richiesti per la partecipazione ed al solo scopo dell espletamento delle procedure di concorso. La partecipazione presuppone inoltre che sia l Organizzazione che i singoli Ricercatori autorizzino alla ricezione di comunicazioni relative alle edizioni presenti e future del Community Award. Nell aderire al concorso, l Organizzazione partecipante garantisce a Gilead Sciences S.r.l. di aver acquisito il consenso alla comunicazione dei dati da parte del Ricercatore Principale, nonché degli altri Ricercatori. Titolare del trattamento dei dati è Gilead Sciences S.r.l., Milano 2014, Via Melchiorre Gioia 2, che garantisce
2 l esercizio dei diritti previsti dalla legge, in particolare quelli di accesso, cancellazione ed aggiornamento degli stessi. La policy del Gruppo Gilead in materia di privacy è disponibile sul sito web nmlkj Accetto nmlkj Non Accetto Organizzazione Partecipante Denominazione Organizzazione partecipante Tipo Organizzazione Indirizzo Comune Provincia CAP Telefono Indirizzo di posta elettronica certificata (se di Codice Fiscale dell'ente/istituzione di appart Carica atto costitutivo (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Carica statuto (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Carica il codice etico o altra documentazione che possa attestare le caratteristiche dell'organizzazione se applicabile (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Carica una breve relazione sull'attività condotta dall'organizzazione nell'ultimo anno (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Rendicontazione economica 201 (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) gfedc Dichiaro che l Organizzazione partecipante è un Associazioni di pazienti, Federazione, Fondazione o Associazione di Cittadini avente per scopo statutario ed effettiva attività prevalente la tutela dei pazienti affetti da HIV, Epatiti virali, Leucemia Linfatica Cronica e Linfoma Follicolare senza finalità di lucro e costituita in data anteriore al 1 gennaio 201. Partecipazione Edizioni Precedenti L'Organizzazione partecipante ha già vinto al Community Award negli anni scorsi ricevendo un finanziamento per il progetto presentato? gfedc Sì, nel 2012 gfedc Sì, nel 2013 gfedc Sì, nel 2014 gfedc Sì, nel 201 nmlkj No, Mai
3 Titolo del progetto 100 parole Max 100 parole Tematica principale del progetto Seleziona Tematica principale del progetto Finanziamento del progetto Seleziona la tipologia di finanziamento Razionale e obiettivi del progetto 00 parole Max 00 parole
4 Azioni/Attività del progetto 300 parole Inserisci azioni/attività del progetto (al massimo 300 parole) Risorse economiche necessarie E' possibile inserire da 1 a 10 voci di budget. In caso di inserimento di 1 sola voce, anche le altre voci andranno compilate inserendo il simbolo doppie virgolette (") nella prima casella e il numero zero (0) nella seconda Costo 0 Costo 0 Costo 0 Totale 0 Aggiungi altra voce Metodologia utilizzata per il progetto 300 parole Max 300 parole
5 Coerenza del progetto Intesa come: coerenza con l attività svolta dall Organizzazione coerenza con eventuali norme esistenti e indicazioni nazionali/regionali/europee sulla materia coordinamento e integrazione con eventuali altri interventi e progetti già avviati eventuale sostenibilità (presenza di misure per garantire sostenibilità anche dopo l eventuale finanziamento) 300 parole (Max 300 parole)
6 Autovalutazione 200 parole Max 200 parole Tempistica attesa per lo svolgimento 0 parole Max 0 parole Indicatori di monitoraggio
7 0 parole Inserisci gli indicatori di monitoraggio (al massimo 0 parole) Progetto Upload File del progetto (Max 8 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Dichiarazione di accettazione del bando gfedc Dichiaro in qualità di Responsabile del Progetto presentato di aver visionato il Bando di Concorso e di accettarne le condizioni e il regolamento. Presa d'atto del testo della convenzione gfedc Dichiaro in qualità di Responsabile del Progetto presentato di aver preso atto in via preliminare del testo della convenzione (Convenzione) da sottoscrivere tra Gilead Sciences e l'ente partecipante in caso di assegnazione del premio. Indicare di seguito i o il referente (persona/uffici) dell Organizzazione partecipante a cui Gilead Sciences, in caso di assegnazione del premio, dovrà inviare la comunicazione di tale assegnazione e con cui dovrà gestire la fase di compilazione e firma della Convenzione (ad es. ufficio amministrativo, ufficio legale, altro). Titolo Inserisci il nome del referente Inserisci il cognome del referente Telefono del referente
8 Fax del referente (Opzionale) Indirizzo di posta elettronica referente Indirizzo di posta elettronica certificato referente Indirizzo referente CAP referente Comune referente Provincia Aggiungi altro referente Assunzione di responsabilità gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato di assumermi la responsabilità degli obblighi di legge relativi alla conduzione di progetti di ricerca. Copyright 201 Gilead All Rights Reserved Privacy
Ricercatore Principale
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