Piano di miglioramento della qualità per il cittadino anno 2012

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1 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 riginale cpia cntrllata cpia nn cntrllata N. distribuzine interna a cura del RQ bzza Il presente dcument é stat predispst al fine di sddisfare l biett 4.3, Miglirament della qualità per il cittadin, assegnat dall Assessrat alla Salute alle Aziende Sanitarie e nel quale sn cinvlti ed impegnati i Cmitati Cnsultivi. Redazine Alfi Cristaud, Referente U.O. SQA, Maria Agata Mangan Cmpnente U.O. SQA, Giuseppe Munzne Cmpnente U.O. SQA Verifica Alfi Cristaud, Referente U.O. SQA Apprvazine Dmenic Barbagall, Direttre Sanitari Ratifica Gaetan Sirna, Cmmissari Strardinari Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 1 di 10

2 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 Smmari PREMESSA..3 1 SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI TERMINI E DEFINIZIONI PIANO DELLE ATTIVITA' Analisi dell esistente Obiettivi Strumenti Indicatri....8 Indice di revisine.9 Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 2 di 10

3 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 PREMESSA Il presente dcument é stat predispst al fine di sddisfare l biett 4.3, Miglirament della qualità per il cittadin, assegnat dall Assessrat alla Salute alle Aziende Sanitarie e nel quale sn cinvlti ed impegnati i Cmitati Cnsultivi. L standard Jint Cmmissin Internatinal QPS.1, del manuale della gestine del rischi clinic della Regine Siciliana adttat cn DA del 12 agst 2011 prevede inltre che i respnsabili del gvern e della guida dell spedale, debban partecipare alla pianificazine e al mnitraggi di prgrammi per il miglirament della qualità e per la sicurezza dei pazienti. Il pian Miglirament della qualità per il cittadin ann 2012 é stat redatt dal Referente dell U. O. Sistema Qualità Aziendale e dai cllabratri attravers un prcess di analisi dei dati prvenienti dalle macrstrutture. Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 3 di 10

4 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn SCOPO Scp del presente pian é definire le strategie, gli biettivi, gli ambiti di azine, le metdlgie, gli strumenti, gli indicatri delle attività relative al miglirament della qualità relativamente all ann CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente pian si applica a tutta l Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania. 3 RIFERIMENTI D.P.R. 14 gennai 1997 Apprvazine dell'att di indirizz e crdinament alle regini e alle prvince autnme di Trent e di Blzan, in materia di requisiti strutturali, tecnlgici ed rganizzativi minimi per l'esercizi delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private D.A. 890/2002 Direttive per l'accreditament istituzinale delle strutture sanitarie nella Regine siciliana D.Lgs 229/1999 Nrme per la razinalizzazine del Servizi sanitari nazinale, a nrma dell'articl 1 della legge 30 nvembre 1998, n. 419 LEGGE 14 aprile 2009, n. 5. Nrme per il rirdin del Servizi sanitari reginale. DA 12 agst 2011 Apprvazine dei nuvi standard Jint Cmmissin Internatinal per la gestine del rischi clinic 4 TERMINI E DEFINIZIONI Apprvazine (di un dcument) Cnsens infrmat Empwerment del paziente autrizzazine all applicazine del dcument e definizine della data di entrata in vigre; prevede la valutazine dell adeguatezza dei cntenuti tecnic-perativi dei dcumenti e della cnfrmità degli stessi alla nrmativa cgente. Prcess cn cui il paziente chi l rappresenta (genitri, tutre), sulla base delle infrmazini ricevute rispett ai rischi e benefici che derivan dal sttprsi men ad un att medic, frnisce il su cnsens alla esecuzine delle stesse. Per garantire il "cnsens infrmat" gli peratri debbn frnire le sufficienti infrmazini sul trattament prpst e le alternative pssibili per permettere al paziente di esercitare autnmamente e cnsapevlmente la scelta, che, se del cas, deve essere dcumentata (frma scritta prva testimniale) Prcess cn cui il paziente viene aiutat ad acquisire cnsapevlezza circa la prpria salute e ad assumerne piena respnsabilità, mediante la partecipazine al pian di cura, Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 4 di 10

5 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 cndividend le decisini che l riguardan e, cnseguentemente, adttand cerenti cmprtamenti Mnitraggi Prcess Qualità dei servizi sanitari Verifica dell'evluzine di un fenmen, attravers misurazini ripetute e/ cntinuative e l utilizz di indicatri Sequenza di attività intercnnesse finalizzate alla realizzazine di un biettiv definit Capacità di sddisfare, in un specific cntest, i bisgni di salute di una pplazine, secnd le evidenze scientifiche e le risrse dispnibili 5 PIANO DELLE ATTIVITÀ 5.1 Analisi dell'esistente Ai fini della stesura del pian per il miglirament della Qualità e più in particlare per la rilevazine delle criticità, quale fnte dati sn state utilizzati: I risultati delle n site visit effettuate dagli esperti di JCI press alcuni Presidi Ospedalieri aziendali; I reprt dell autvalutazine dei referenti di Presidi del prgett Regine siciliana JCI; Le segnalazini di eventi sentinella, eventi avversi; L'analisi delle denunce di sinistri; I reclami e le segnalazini pervenuti agli Uffici Relazini cn il pubblic dell Azienda; I questinari di qualità percepita; Le prpste del Cmitat Cnsultiv Aziendale. Dall analisi delle fnti dati spra citate sn emerse, nell ambit dei prcessi assistenziali dell azienda, alcune criticità da prre stt cntrll al fine di miglirare la gestine dell inter prcess assistenziale e l azine gestinale. Le criticità emerse cstituirann pertant le prirità che dvrann essere affrntate nel crs del secnd semestre Dalle n site visit effettuate dagli esperti di JCI e dai reprt di autvalutazine sn emerse criticità nei prcessi di: cmpilazine cartella clinica; cnsens infrmat; trasprt e trasferiment dei pazienti, applicazine del mdell del time-ut, definizine dei criteri per l ammissine del paziente in terapia intensiva, Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 5 di 10

6 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 mnitraggi dei pazienti nella fase di dimissine dalla sala peratria, gestine farmaci. Dalle denunce dei sinistri sn emerse richieste di risarciment cllegate all attività di area chirurgica e area emergenza/urgenza (Prnt sccrs). L'analisi dei prcessi nella degenza in area medica e chirurgica ha evidenziat inltre rischi nella: gestine della terapia, identificazine del paziente, rischi trasfusinale, rischi di cadute, errri di cmunicazine, attività periperatria. La rilevazine della qualità percepita ha dat ulteriri spunti per la prgettazine del miglirament in relazine alle prestazini rese dalle Unità Operative dell Azienda, e più in particlare: accglienza in repart, cmprtament del persnale, cmfrt alberghier, pulizia, vitt e allggi. 5.2 Obiettivi In relazine ai dati analizzati e alle criticità spra evidenziate, sn stati definiti per l ann 2012 i seguenti biettivi di miglirament della Qualità: 1. identificare cn chiarezza l autre di eventuali anntazini in cartella clinica, della data e dell ra; 2. assicurare l infrmazine ai pazienti ed ttenerne il cnsens infrmat prima di interventi chirurgici prcedure ad alt rischi; 3. assicurare l identificazine del sit chirurgic, del paziente da sttprre ad intervent e la crretta prcedura chirurgica (Internatinal Patient Safety Gal); 4. assicurare l esecuzine del time ut nelle sale peratrie aziendali; 5. estendere l utilizz della scheda unica di terapia a tutte le Unità perative Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 6 di 10

7 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn 2012 Aziendali; 6. prevenire la presenza di farmaci scaduti nelle Unità Operative; 7. identificare i farmaci ad alt livell di attenzine; Gli biettivi del prgramma di audit sn stati definiti sulla base: della plitica aziendale, delle prirità di gestine, dei requisiti del sistema di gestine per la qualità, essi pertant cmprendn la verifica: dell adesine agli standard JCI adttati dalla Regine Siciliana cn il D.A. dell 11 gennai 2008 nell ambit del prgett regine di gestine del rischi clinic; delle mdalità di gestine della dcumentazine sanitaria; dei requisiti della nrma UNI EN ISO 9001:2008 (per le UU. OO. cn SGQ certificat) dell adesine dell rganizzazine alle prcedure ed istruzini perative relative al miglirament della sicurezza dei pazienti: identificazine del paziente; identificazine del lat del sit chirurgic; prescrizine, preparazine e smministrazine dei farmaci; prevenzine del rischi di caduta del paziente; mdalità di esecuzine dell emtrasfusine; registrazine dell attività di sanificazine e di sterilizzazine in sala peratria; time-ut in sala peratria. Prcedure rganizzative ed assistenziali attravers un prcess di: redazine cndivisa, che tenga cnt delle migliri evidenze scientifiche, di mdelli di buna pratica clinica ed rganizzativa, apprvazine da parte di chi ha l autrità, diffusine tra gli peratri, mnitraggi dei risultati. Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 7 di 10

8 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann giugn Strumenti Frmazine La frmazine, già svlta negli anni precedenti cn prgrammi su metdi e strumenti per la qualità, prevede la cstituzine e frmazine di un grupp di auditr del sistema Qualità mediante un percrs frmativ specific che faccia riferiment alle nrme UNI EN ISO 9001:2008 e UNI EN ISO 19011:2011. Audit L audit ha il significat di valutazine della misura del livell di sddisfazine dei requisiti del sistema di gestine per la qualità, ed i risultati sn utilizzati per misurare l efficacia del sistema medesim e per individuare pprtunità di miglirament, rappresentand una fase al cicl del miglirament cntinu. 5.4 Indicatri Obiettiv n 1: Obiettiv n 2: Obiettiv n 3: Obiettiv n 4: Obiettiv n 5: Obiettiv n 6: Obiettiv n 7: n delle valutazini in cui è identificabile l autre, la data e l ra di eventuali anntazini / n di valutazini esaminate; risultati attesi: > 50% cmpletezza della cmpilazine delle schede di cnsens infrmat /ttale schede di cnsens infrmat valutate nel crs dell audit; risultati attesi: > 90% n pazienti identificati secnd la prcedura/ttale dei pazienti da sttprre ad intervent chirurgic; risultati attesi: 90% n di schede di time-ut cmpilate / ttale dei pazienti sttpsti ad intervent chirurgic; risultati attesi: > 50% n di UU.OO. che hann adttat la Scheda Unica di Terapia/ttale delle UU.OO. Aziendali risultati attesi: > 50% n di UU.OO. che presentan farmaci scaduti / ttale UU.OO. Aziendali; risultati attesi: 0% n di Unità Operative che hann definit l elenc dei farmaci ad alt livell di attenzine / Ttale delle Unità Operative Aziendali; risultati attesi: > 50% n di Unità Operative che cnservan crrettamente le sluzini cncentrate di ptassi / Ttale delle Unità Operative Aziendali; risultati attesi: > 90% Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 8 di 10

9 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann 2012 PGQ-UOQualità-4-01 Ed. 1 Rev giugn 2012 Indice di revisine Mtiv della revisine Data Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 9 di 10

10 Direzine Generale Pian di miglirament della qualità per il cittadin ann 2012 PGQ-UOQualità-4-01 Ed. 1 Rev giugn 2012 Redazine data Alfi Cristaud Referente U.O. SQA Maria Agata Mangan Cmpnente U.O. SQA Giuseppe Munzne Cmpnente U.O. SQA Verifica Data Alfi Cristaud Referente U.O. SQA Apprvazine Data Dmenic Barbagall Direttre Sanitari Ratifica Data Gaetan Sirna Cmmissari Strardinari Azienda Sanitaria Prvinciale di Catania Pagina 10 di 10